外周血炎癥指標(biāo)對(duì)髖部骨折患者術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓的診斷價(jià)值

[摘要]"目的"探討外周血炎癥指標(biāo)在髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓（deep"vein"thrombosis，DVT）的診斷價(jià)值。方法"選取2022年8月至2023年7月于寧波市第六醫(yī)院行手術(shù)治療的髖部骨折患者485例，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生DVT將其分為DVT組（61例）和非DVT組（424例）。比較兩組患者的一般資料和血液指標(biāo)，采用二元Logistic回歸分析患者術(shù)后發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素，繪制受試者操作特征曲線（receiver"operating"characteristic"curve，ROC曲線）評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)對(duì)DVT的預(yù)測(cè)效能。結(jié)果"兩組患者的糖尿病、心血管疾病、肺部感染、術(shù)前臥床時(shí)間、損傷原因、手術(shù)方式比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；DVT組患者的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、D-二聚體、全身免疫炎癥指數(shù)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil"to"lymphocyte"ratio，NLR）均顯著高于非DVT組，淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞比值顯著低于非DVT組（Plt;0.05）。二元Logistic回歸結(jié)果顯示NLR升高、術(shù)前臥床時(shí)間gt;7d、合并心血管疾病及行骨折內(nèi)固定均是髖部骨折患者術(shù)后并發(fā)DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Plt;0.05）。ROC曲線結(jié)果顯示NLR診斷術(shù)后發(fā)生DVT的曲線下面積（area"under"the"curve，AUC）為0.606，NLR聯(lián)合D-二聚體的AUC為0.628。結(jié)論"聯(lián)合NLR和D-二聚體水平，并結(jié)合術(shù)前臥床時(shí)間和合并癥可預(yù)測(cè)髖部骨折患者術(shù)后DVT的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]"外周血炎癥指標(biāo)；髖部骨折；深靜脈血栓

[中圖分類號(hào)]"R683.3""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.31.010

The"value"of"peripheral"blood"inflammation"indexes"in"diagnosis"of"lower"extremity"deep"vein"thrombosis"after"hip"fracture

NIU"Yadan

Department"of"Medical"Records"Statistics，"Ningbo"NO.6"Hospital，"Ningbo"315000，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objectives"To"investigate"the"diagnostic"value"of"peripheral"blood"inflammation"indexes"for"deep"vein"thrombosis"（DVT）"afternbsp;hip"fracture."Methods"A"total"of"485"patients"with"hip"fracture"who"underwent"surgical"treatment"in"Ningbo"NO.6"Hospital"from"August"2022"to"July"2023"were"selected，"and"divided"into"DVT"group"（61"cases）"and"non-DVT"group"（424"cases）"according"to"whether"they"developed"DVT"after"surgery."The"general"data"and"blood"indexes"of"two"groups"were"compared，"and"the"risk"factors"of"postoperative"DVT"were"analyzed"by"binary"Logistic"regression."Receiver"operating"characteristic"（ROC）"curve"was"drawn"to"evaluate"the"predictive"efficiency"of"relevant"indicators"on"DVT."Results"There"were"significant"differences"between"two"groups"in"diabetes，"cardiovascular"disease，"pulmonary"infection，"preoperative"bedtime，"injury"causes，"and"surgical"methods"（Plt;0.05）."The"white"blood"cell"count，"neutrophil，"D-dimer，"systemic"immune"inflammation"and"neutrophil"to"lymphocyte"ratio"（NLR）"in"DVT"group"were"significantly"higher"than"those"in"non-DVT"group，"while"lymphocyte"to"monocyte"ratio"was"significantly"lower"than"that"in"non-DVT"group"（Plt;0.05）."Binary"Logistic"regression"results"showed"that"increased"NLR，"bed"time"gt;"7"days"before"surgery，"cardiovascular"disease"and"internal"fixation"were"independent"risk"factors"for"postoperative"DVT"in"patients"with"hip"fracture"（Plt;0.05）."ROC"curve"results"showed"that"area"under"the"curve"（AUC）"for"NLR"diagnosis"of"DVT"after"hip"surgery"was"0.606"and"the"AUC"for"NLR"combined"with"D-dimer"was"0.628."Conclusion"The"combination"of"NLR，"D-dimer"level，"preoperative"bed"time"and"comorbidities"can"predict"the"occurrence"of"postoperative"DVT"in"patients"with"hip"fracture.

[Key"words]"Peripheral"blood"inflammation"index;"Hip"fracture;"Deep"vein"thrombosis

髖部骨折是50歲以上中老年人最常見(jiàn)的骨折之一[1]。由于長(zhǎng)時(shí)間臥床休息、手術(shù)創(chuàng)傷和肢體活動(dòng)受限等因素，髖部骨折患者發(fā)生深靜脈血栓（deep"vein"thrombosis，DVT）的概率大幅度上升[2]。DVT導(dǎo)致的下肢疼痛、繼發(fā)性靜脈曲張、潰瘍嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量，甚至引起肺栓塞導(dǎo)致死亡[3]。由于DVT的發(fā)生無(wú)明顯臨床體征，早期診斷較為困難。D-二聚體常被用作血栓的預(yù)測(cè)指標(biāo)，但其特異性較低，僅為20%～40%[4]。研究表明炎癥反應(yīng)在血管疾病的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用，其可使血液進(jìn)入高凝狀態(tài)，導(dǎo)致血栓形成[5]。外周血炎癥指標(biāo)綜合考慮多種免疫細(xì)胞，可更精確地反映體內(nèi)炎癥和免疫狀態(tài)，包括全身免疫炎癥指數(shù)（systemic"immune"inflammation，SII）、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil"to"lymphocyte"ratio，NLR）、淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞比值（lymphocyte"to"monocyte"ratio，LMR）和血小板與淋巴細(xì)胞比值（platelet"to"lymphocyte"ratio，PLR）。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)NLR、PLR和MLR與骨科手術(shù)后急性DVT的發(fā)生顯著相關(guān)[6-9]。本研究擬探索炎癥指標(biāo)對(duì)髖部骨折術(shù)后DVT的預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床DVT的防治提供幫助。

1""資料與方法

1.1""研究對(duì)象

選取2022年8月至2023年7月于寧波市第六醫(yī)院行手術(shù)治療的髖部骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為髖部骨折；②年齡gt;50歲；③入院后行股骨內(nèi)固定或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；④受傷1個(gè)月內(nèi)的新鮮骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在下肢DVT者；②開(kāi)放性骨折、多處骨折患者；③既往髖關(guān)節(jié)手術(shù)史者；④入院前服用抗凝藥物者；⑤患有嚴(yán)重肝腎疾病、惡性腫瘤和精神疾病者；⑥免疫功能異?；蚰δ苷系K者；⑦血液系統(tǒng)疾病患者；⑧臨床資料不完整。本研究經(jīng)寧波市第六醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：六醫(yī)倫審2023論第64號(hào)）。

1.2""DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均接受彩色多普勒超聲檢查，掃描雙側(cè)下肢，檢測(cè)股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈、腘靜脈、脛后靜脈、脛前靜脈及腓靜脈。根據(jù)《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[10]中陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷是否為DVT：靜脈腔不可壓縮、管腔阻塞或充盈缺損、血流無(wú)呼吸變異、小腿和足部壓迫動(dòng)作的流量增強(qiáng)不足。

1.3""數(shù)據(jù)收集

收集患者的一般資料，包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)類型、骨折至手術(shù)時(shí)間等。采集患者的清晨空腹靜脈血，使用全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀檢測(cè)血細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)及D-二聚體水平，并計(jì)算SII、NLR、LMR和PLR。

1.4""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS"18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用M-U方法檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)；采用二元Logistic回歸進(jìn)行多因素分析；繪制受試者操作特征曲線（receiver"operating"characteristic"curve，ROC曲線）評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)對(duì)DVT的預(yù)測(cè)效能。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""兩組患者的一般資料比較

本研究共納入髖部骨折患者485例，術(shù)后61例患者發(fā)生DVT，發(fā)生率為12.58%，納入DVT組，其余患者納入非DVT組。兩組患者的糖尿病、心血管疾病、肺部感染、術(shù)前臥床時(shí)間、損傷原因、手術(shù)方式比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2""兩組患者的血液指標(biāo)分析

DVT組患者的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、D-二聚體、SII和NLR均顯著高于非DVT組，LMR顯著低于非DVT組（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3""髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生DVT的多因素分析

將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行二元Logistic回歸，結(jié)果顯示NLR升高、術(shù)前臥床時(shí)間gt;7d、合并心血管疾病及行骨折內(nèi)固定均是髖部骨折患者術(shù)后并發(fā)DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4""炎癥指標(biāo)對(duì)DVT的診斷價(jià)值

ROC曲線結(jié)果顯示NLR診斷術(shù)后發(fā)生DVT的曲線下面積（area"under"the"curve，AUC）為0.606，NLR聯(lián)合D-二聚體的AUC為0.628，見(jiàn)圖1。

3""討論

本研究顯示髖部骨折患者術(shù)后DVT的發(fā)生率為12.58%，低于大多數(shù)的研究結(jié)果[11-14]；主要?dú)w因于本院均對(duì)下肢骨折患者進(jìn)行預(yù)防性抗凝，進(jìn)而降低DVT的發(fā)生率。

DVT的形成主要與血流改變、血液高凝和血管內(nèi)皮損傷有關(guān)[3]。炎癥因子和免疫細(xì)胞被認(rèn)為是血栓形成的主要貢獻(xiàn)者。內(nèi)皮細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板之間復(fù)雜的相互作用導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷和凝血功能障礙，這是炎癥和血栓形成之間的關(guān)鍵聯(lián)系[15]。免疫反應(yīng)可激活凝血系統(tǒng)，降低體內(nèi)抗凝物質(zhì)活性，損害纖溶系統(tǒng)功能，導(dǎo)致血栓形成。炎癥反應(yīng)通過(guò)分泌多種細(xì)胞因子刺激內(nèi)皮細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板，誘導(dǎo)細(xì)胞黏附因子表達(dá)，最終導(dǎo)致凝血因子Ⅲ表達(dá)從而引發(fā)凝血[15]。Branchford等[16]研究表明全身炎癥反應(yīng)與DVT風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)，中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞影響多種對(duì)血栓形成具有重要作用的炎癥因子表達(dá)。另外，在DVT發(fā)生和消失的過(guò)程中可檢測(cè)到多種免疫和炎癥反應(yīng)[17]。本研究結(jié)果顯示NLR升高是髖部骨折術(shù)后發(fā)生DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示NLR可預(yù)測(cè)骨科手術(shù)后血栓的發(fā)生。Yao等[18]發(fā)現(xiàn)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生DVT患者的術(shù)前和術(shù)后NLR均顯著高于未發(fā)生DVT者。Seo等[19]觀察到術(shù)前NLR≥1.90是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生DVT的唯一獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。本研究也發(fā)現(xiàn)NLR對(duì)DVT具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，與既往研究結(jié)果一致[20]。本研究中，其他外周血炎癥指標(biāo)與DVT之間不存在顯著關(guān)聯(lián)，可能與以下原因有關(guān)：凝血過(guò)程和炎癥反應(yīng)都涉及多種細(xì)胞因子，本研究?jī)H觀察一小部分的外周血免疫細(xì)胞。這些衍生指標(biāo)與原始血象指標(biāo)有更多的“交集”，且這些指標(biāo)的計(jì)算可能導(dǎo)致其在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒(méi)有表現(xiàn)出對(duì)DVT顯著的獨(dú)立預(yù)測(cè)作用。后續(xù)可增加樣本量驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可靠性。

當(dāng)靜脈循環(huán)中出現(xiàn)血栓時(shí)，血漿D-二聚體水平升高，DVT組患者的D-二聚體水平遠(yuǎn)高于非DVT組，這也是D-二聚體作為早期DVT的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素的原因[21]。然而D-二聚體的敏感度受多種因素影響，多個(gè)病理生理過(guò)程均可刺激D-二聚體升高。ROC曲線顯示，D-二聚體聯(lián)合NLR對(duì)DVT的早期預(yù)測(cè)具有較高價(jià)值。

多因素分析顯示合并心血管疾病、術(shù)前臥床時(shí)間長(zhǎng)、骨折內(nèi)固定術(shù)也是髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素。DVT的發(fā)生受多種慢性疾病的影響，其中高血壓、心血管疾病和糖尿病是影響其發(fā)病率的3種典型疾病[12，22]。本研究發(fā)現(xiàn)心血管疾病是發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素，隨著年齡增加，患者血管硬化增加、血黏度增大、靜脈瓣功能降低，DVT發(fā)生率也隨之增加。術(shù)前臥床時(shí)間越長(zhǎng)，患者活動(dòng)受限，靜脈回流緩慢而引發(fā)DVT。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)、術(shù)后需要臥床時(shí)間越久，DVT發(fā)生概率也越大。本研究結(jié)果顯示骨折內(nèi)固定患者的DVT發(fā)生率高于髖關(guān)節(jié)置換，可能是后者樣本量太小而造成偏倚。

綜上所述，NLR、合并心血管疾病、術(shù)前臥床時(shí)間長(zhǎng)、骨折內(nèi)固定術(shù)均是髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。建議骨科醫(yī)生根據(jù)骨折患者的NLR和D-二聚體水平聯(lián)合診斷，并綜合評(píng)估術(shù)前臥床時(shí)間、合并癥等，為患者提供個(gè)性化的抗凝措施，降低DVT風(fēng)險(xiǎn)。

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ANDERSEN"C"U，"LASSEN"P"O，"USMAN"H"Q，"et"al."Prevalence"of"medication-related"falls"in"200"consecutive"elderly"patients"with"hip"fractures："A"cross-sectional"study[J]."BMC"Geriatr，"2020，"20（1）："121.

[2] KOBAYASHI"T，"AKIYAMA"T，"MAWATARI"M."Predictors"of"preoperative"deep"vein"thrombosis"in"hip"fractures："A"systematic"review"and"Meta-analysis[J]."J"Orthop"Sci，"2023，"28（1）："222–232.

[3] NAVARRETE"S，"SOLAR"C，"TAPIA"R，"et"al."Pathophysiology"of"deep"vein"thrombosis[J]."Clin"Exp"Med，"2023，"23（3）："645–654.

[4] 戎毅，"於浩，"楊俊鋒，"等."老年髖部骨折患者術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素分析及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)[J]."中國(guó)組織工程研究，"2022，"26（33）："5357–5363.

[5] COLLING"M"E，"TOURDOT"B"E，"KANTHI"Y."Inflammation，"infection"and"venous"thromboembolism[J]."Circ"Res，"2021，"128（12）："2017–2036.

[6] ALEXANDRU"L，"HARAGUS"H，"DELEANU"B，"et"al."Haematology"panel"biomarkers"for"humeral，"femoral，"and"tibial"diaphyseal"fractures[J]."Int"Orthop，"2019，"43（7）："1567–1572.

[7] BARKER"T，"ROGERS"V"E，"HENRIKSEN"V"T，"et"al."Is"there"a"link"between"the"neutrophil-to-lymphocyte"ratio"and"venous"thromboembolic"events"after"knee"arthroplasty？"A"pilot"study[J]."J"Orthop"Traumatol，"2016，"17（2）："163–168.

[8] MING"L，"JIANG"Z，"MA"J，"et"al"Platelet-to-lymphocyte"ratio，"neutrophil-to-lymphocyte"ratio，"and"platelet"indices"in"patients"with"acute"deep"vein"thrombosis[J]."Vasa，"2018，"47（2）："143–147.

[9] ZHU"X，"YAO"Y，"YAO"C，"et"al."Predictive"value"of"lymphocyte"to"monocyte"ratio"and"monocyte"to"high-"ensity"lipoprotein"ratio"for"acute"deep"vein"thrombosis"after"total"joint"arthroplasty："A"retrospective"study[J]."J"Orthop"Surg"Res，"2018，"13（1）："211–218.

[10] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組."深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）[J]."中國(guó)血管外科雜志"（電子版），"2017，"9（4）："250–257.

[11] FANG"H，"ZHANG"H，"WANG"Z，"et"al."Systemic"immune-inflammation"index"acts"as"a"novel"diagnostic"biomarker"for"postmenopausal"osteoporosis"and"could"predict"the"risk"of"osteoporotic"fracture[J]."J"Clin"Lab"Anal，"2020，"34（1）："e23016.

[12] ZHANG"W，"HUAI"Y，"WANG"W，"et"al."A"retrospective"cohort"study"on"the"risk"factors"of"deep"vein"thrombosis"（DVT）"for"patients"with"traumatic"fracture"at"Honghui"Hospital[J]."BMJ"Open，"2019，"9（3）："e024247.

[13] CHANG"W，"WANG"B，"LI"Q，"et"al."Study"on"the"risk"factors"of"preoperative"deep"vein"thrombosis"（DVT）"in"patients"with"lower"extremity"fracture[J]."Clin"Appl"Thromb"Hemost，"2021，"27："10760296211002900.

[14] 紀(jì)勤，"呂昊，"劉家彬."髖部骨折患者術(shù)后住院期間下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素[J]."血管與腔內(nèi)血管外科雜志，"2023，"9（7）："885–889.

[15] NORDING"H"M，"SEIZER"P，"LANGER"H"F."Platelets"in"inflammation"and"atherogenesis[J]."Front"Immunol，"2015，"6："98.

[16] BRANCHFORD"B"R，"CARPENTER"S"L."The"role"of"inflammation"in"venous"thromboembolism[J]."Front"Pediatr，"2018，"6："142.

[17] MEISSNER"M"H，"WAKEFIELD"T"W，"ASCHER"E，"et"al."Acute"venous"disease："Venous"thrombosis"and"venous"trauma[J]."J"Vasc"Surg，"2007，"46"Suppl"S："25S–53S.

[18] YAO"C，"ZHANG"Z，"YAO"Y，"et"al."Predictive"value"of"neutrophil"to"lymphocyte"ratio"and"platelet"to"lymphocyte"ratio"for"acute"deep"vein"thrombosis"after"total"joint"arthroplasty："A"retrospective"study[J]."J"Orthop"Surg"Res，"2018，"13（1）："40.

[19] SEO"W"W，"PARK"M"S，"KIM"S"E，"et"al."Neutrophil-"lymphocyte"ratio"as"a"predictor"of"venous"thromboembolism"after"total"knee"replacement[J]."J"Knee"Surg，"2021，"34（2）："171–177.

[20 ZENG"G，"LI"X，"LI"W，"et"al."A"nomogram"model"based"on"the"combination"of"the"systemic"immune-infammation"index，"body"mass"index，"and"neutrophil/lymphocyte"ratio"to"predict"the"risk"of"preoperative"deep"venous"thrombosis"in"elderly"patients"with"intertrochanteric"femoral"fracture："A"retrospective"cohort"study[J]."J"Orthop"Surg"Res，"2023，"18（1）："561.

[21 楊亞梅."血漿D-二聚體、纖維蛋白原水平聯(lián)合檢測(cè)在年齡gt;60歲股骨粗隆間骨折患者術(shù)后下肢靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值[J]."黑龍江醫(yī)學(xué)，"2022，"46（8）："978–980.

[22 WANG"T，"GUO"J，"LONG"Y，"et"al."Risk"factors"for"preoperative"deep"venous"thrombosis"in"hip"fracture"patients："A"Meta-analysis[J]."J"Orthop"Traumatol，"2022，"23（1）："19.

（收稿日期：2024–06–19）

• （修回日期：2024–09–23）