楊毅運(yùn)用三三二陳湯加減治療哮喘-慢阻肺重疊經(jīng)驗(yàn)

李宇霄，楊 毅

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430000）

哮喘-慢阻肺重疊（asthma-COPD overlap，ACO）是支氣管哮喘（asthma，簡稱“哮喘”）和慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD，簡稱“慢阻肺”）兩種疾病的重疊，具有慢性氣流受限的相關(guān)特征，發(fā)病率較高，病程久，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。西醫(yī)治療該病效果不佳，患者預(yù)后差。中醫(yī)在緩解ACO癥狀、提高患者生活質(zhì)量方面較西醫(yī)更有優(yōu)勢。

楊毅教授師承名醫(yī)凃晉文，擅長運(yùn)用中醫(yī)及中西結(jié)合方法診治呼吸系統(tǒng)疾病及其他內(nèi)科雜病，對哮喘、COPD有獨(dú)特的見解，其總結(jié)治療武漢地區(qū)ACO的經(jīng)驗(yàn)，以大多數(shù)患者常見的臨床病情為基礎(chǔ)，創(chuàng)立三三二陳湯，臨床收效良好，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)簡述如下。

1 哮喘-慢阻肺重疊疾病認(rèn)識

COPD、哮喘屬于兩種不同的疾病，但其臨床表現(xiàn)相似，均屬氣道阻塞性疾病的范疇。COPD的主要特征是持續(xù)的呼吸道癥狀和不完全可逆的氣流受限。哮喘的主要特征是氣道高反應(yīng)性和炎癥導(dǎo)致的可逆性氣道阻塞[1]。在臨床診治中兩者較難明確區(qū)分，甚至有哮喘與慢阻肺并存的問題，故有哮喘-慢阻肺重疊綜合征（asthma-COPD overlap syndrome，ACOS）之稱[2]。最新研究指出ACOS是哮喘和COPD兩種臨床常見病的重疊，具備慢性氣流受限的相關(guān)特征，不是一種單一的疾病實(shí)體，以ACO命名更為合適[3-4]。目前，現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)對ACO疾病的定義尚不明確，仍需要更深入的病理研究分析和臨床數(shù)據(jù)觀察以獲得更準(zhǔn)確的疾病定義。

研究認(rèn)為，ACO可能是氣道炎性反應(yīng)、氣道高反應(yīng)性、氣道重塑、氣道結(jié)構(gòu)破壞等多種因素共同作用的結(jié)果[2]。目前臨床對于ACO的治療尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，西醫(yī)可行的治療方案多是參照目前哮喘和COPD的相關(guān)診療指南，采用糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑（β2受體激動劑、膽堿能抑制劑或氨茶堿等）、特殊受體拮抗劑等以改善患者癥狀，并結(jié)合患者的病情對癥支持治療，建議患者戒煙、避免接觸污染和相關(guān)過敏原，加強(qiáng)患者教育和自我管理，包括對病情惡化制訂行動計(jì)劃及定期隨訪[2]，但療效并不十分理想。

2 哮喘-慢阻肺重疊的中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識

ACO可歸于中醫(yī)“哮病”“肺脹”“喘證”“痰飲”等范疇。ACO以反復(fù)發(fā)作的喘息憋悶、氣短氣急、咳嗽咳痰等為主要表現(xiàn)，伴或不伴有以呼氣相為主的哮鳴音，既有肺脹痰濁壅肺的特點(diǎn)，又兼有哮病新感引動宿痰的特征?！鹅`樞·經(jīng)脈》言:“是主肺所生病者，咳，上氣，喘渴，煩心，胸滿。”《癥因脈治·哮病》言:“哮病之因，痰飲留伏，結(jié)成窠臼，潛伏于內(nèi)，偶有七情之犯，飲食之傷，或外有時令之風(fēng)寒束其肌表，則哮喘之癥作矣?！薄夺t(yī)宗金鑒》言:“伏飲者，乃飲留膈上伏而不出，發(fā)作有時者也；即今之或值秋寒，或感春風(fēng)，發(fā)則必喘滿咳吐痰盛。”《諸病源候論·咳逆短氣候》言:“肺虛為微寒所傷則咳嗽……肺脹則氣逆，而肺本虛……復(fù)為邪所乘?！狈謩e闡明哮病及肺脹的基本病因病機(jī)。

2.1 肺臟失職，多臟受累 《素問·五臟生成》言:“肺者，氣之本，諸氣者，皆屬于肺。”肺主氣，司呼吸，具有主持呼吸之氣和一身之氣的作用，肺虛不能主氣，氣不化津，則痰濁內(nèi)蘊(yùn)，肅降無權(quán)。肺主皮毛，宣發(fā)衛(wèi)氣以抵御外邪，且肺本為嬌臟，若肺氣虛，衛(wèi)外不固，則更易受外邪侵襲而發(fā)病。腎主納氣，為氣之根，肺主呼氣，為氣之主，一吸一呼，氣機(jī)暢達(dá)；肺屬金為母，腎屬水為子，肺腎金水相生，母子相及。咳、痰、喘長期反復(fù)發(fā)作，傷及元?dú)庵?，可?dǎo)致或加重痰瘀，又損耗精血于下。《醫(yī)方集解》云:“然肺金以脾土為母，故肺中之痰濁亦以脾中之濕為母?！逼榉沃?，子盜母氣，肺氣虛則脾氣亦虛，久成肺脾兩虛之證。《丹溪心法·喘》言:“肺以清陽上升之氣……不得宣暢而為喘急。亦有脾腎俱虛……體弱之人，皆能發(fā)喘?！绷硗?，肺主氣，心主血，心肺同居上焦，脈絡(luò)相連，氣血相通。肺失宣肅，水飲痰濁阻塞氣道，日久飲瘀互結(jié)，阻礙氣機(jī)，進(jìn)而影響心血之運(yùn)行，血脈受阻又影響太陰之宣肅，故臨床?？梢姶瓙?、心慌、心悸甚至胸痛等心肺同病癥狀。可以看出，ACO主要病位在肺，與心、脾、腎關(guān)系密切，其病機(jī)特點(diǎn)為肺失宣肅，多臟腑功能失和。

2.2 虛實(shí)夾雜，纏綿難愈 中醫(yī)認(rèn)為，“久病必虛”“久病必瘀”，人體氣機(jī)失調(diào)，津液運(yùn)化失常，釀蘊(yùn)痰濕，久病肺臟虛衰，鼓動血液之力不足，則致脈絡(luò)瘀阻，瘀血日久不祛，又致新血不生，臟腑失養(yǎng)，肺氣更虛，瘀血閉阻更甚。臟腑虧虛，氣機(jī)壅塞，痰液外排受阻，痰濁內(nèi)生不斷，久之痰瘀互結(jié)，滯留于肺，故而病情頑固，久久難愈?，F(xiàn)代醫(yī)家對此也有相同的見解，如王淑敏等[5]及蔡雷等[6]認(rèn)為ACO的基本病機(jī)為肺脾氣虛、痰瘀互結(jié)、阻滯氣機(jī)。劉俊沛[7]、閆朋朋等[8]認(rèn)為應(yīng)從腎虛痰瘀辨治ACO，認(rèn)為ACO以腎虛為本，痰濕為標(biāo)?？傊珹CO病機(jī)大致為久病肺脾腎虛，釀蘊(yùn)痰濕，壅遏氣道，痰瘀互結(jié)，肺氣失宣。發(fā)作期病機(jī)以正虛邪湊、痰瘀壅肺、宣降失司為主，緩解期病機(jī)以肺脾腎虛為主。

3 楊毅治療哮喘-慢阻肺重疊經(jīng)驗(yàn)

楊毅教授認(rèn)為ACO屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之病，其發(fā)作主要與濕、血瘀等病理因素蓄積于肺絡(luò)，阻滯肺氣宣降有關(guān)，在治療時除固護(hù)正氣外，宣肺祛痰、活血行氣也尤為重要。三三二陳湯便基于此思想創(chuàng)立，此方由三拗湯、三子養(yǎng)親湯及二陳湯三方化裁而成，基本組成為蜜麻黃、苦杏仁、桔梗、法半夏、陳皮、生（麩炒）白術(shù)、茯苓、炒芥子、萊菔子、紫蘇子、黃芪、黨參、麥冬、甘草。該方以宣肺、祛痰、行氣為主，益氣健脾補(bǔ)肺為輔，藥效平和，臨床多根據(jù)ACO患者病情的變化靈活加減，適用于ACO各個時期。

3.1 補(bǔ)虛貫穿始終 ACO病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，無論發(fā)作期還是緩解期均應(yīng)固護(hù)正氣。三三二陳湯方中白術(shù)、黨參、麥冬、茯苓、黃芪等具有益氣養(yǎng)陰、培土生金、健脾滲濕的功效，一可助化痰之力，二能杜生痰之源，三可避免其他辛溫破氣之品耗氣傷津。ACO屬于慢性疾病，臨床多見于老年人，其臟腑精氣衰敗，尤其以腎氣虧虛明顯。因此，對于緩解期的老年患者，楊毅教授常將方中黨參換為太子參、生曬參以增補(bǔ)元?dú)?，去芥子、萊菔子等破氣之品，并加入生（熟）地黃、黃精、補(bǔ)骨脂、五味子等以補(bǔ)腎納氣，金水相生。

3.2 祛邪恰如其分 痰濕、瘀血等有形實(shí)邪阻滯氣機(jī)是導(dǎo)致ACO患者出現(xiàn)咳嗽咳痰、喘息胸悶等癥狀的關(guān)鍵，因此祛邪十分重要。楊毅教授指出要結(jié)合患者體質(zhì)和病情，綜合評估患者的整體狀態(tài)，合理調(diào)整方中祛邪藥的劑量，做到祛邪而不傷正。方中蜜麻黃、苦杏仁配伍，一宣一降，一剛一柔，暢通肺部氣機(jī)；法半夏、陳皮燥濕理氣化痰，兩者等量合用，相輔相成，一可增強(qiáng)燥濕化痰之力，體現(xiàn)“治痰先理氣，氣順則痰消”之意；二是兩者以陳久者為良，無過燥之弊。麻黃炙用可緩解其辛散宣發(fā)之力，更適合老年患者使用。萊菔子消食行痰；紫蘇子降氣行痰；芥子暢膈行痰，三者皆為治痰之藥，治痰之中各逞其長，食消氣順，喘咳日寧，諸證自愈。楊毅教授認(rèn)為ACO以痰濕為患，祛痰則氣自順，氣行則血可行，故方中多予以祛痰行氣藥。

3.3 急性期對癥下藥 楊毅教授隨證變法，在三三二陳湯思想的基礎(chǔ)上，根據(jù)急性期ACO患者癥狀對癥下藥。若風(fēng)邪犯肺，咳嗽咽癢者，加荊芥、防風(fēng)、蟬蛻、僵蠶等；痰郁化熱者，加黃芩、知母、浙貝母、蘆根、馬鞭草、藤梨根等；喘氣憋悶者，加瓜蔞皮、桑白皮、厚樸、地龍、枳實(shí)等；痰黏難咳出者，加全瓜蔞、天花粉、玄參等；夜間咳甚者，加百部、蜜紫菀、款冬花、秦艽、前胡等；氣滯血瘀者，加入桃仁、赤芍、丹參、莪術(shù)、三棱、牛膝等。

4 病案舉隅

患者，男，73歲。2021年4月12日初診。主訴:反復(fù)咳喘10余年，再發(fā)加重3 d。現(xiàn)病史:患者于10年前無明顯誘因出現(xiàn)喘息，活動后明顯，喉間可聞及哮鳴音，咳嗽咳痰，平素聞及刺激性氣味后咳喘加重，曾多次住院治療，診斷為支氣管哮喘，平素吸入舒利迭250μg，每日兩次，早晚各服用1次；口服順爾寧1片，每日1次，夜間服用。經(jīng)規(guī)律用藥后，癥狀可緩解。3 d前無明顯誘因出現(xiàn)喘氣癥狀加重，活動后喘甚，夜間喘息加重不能平臥，端坐呼吸尚可緩解，伴心慌胸悶，咳嗽咳痰，咳白色黏痰，量多，不易咳出，納呆，眠差，大便干結(jié)，2～3 d大便1次，小便可。患者自行吸入舒利迭后，癥狀未見明顯緩解。查體:桶狀胸，呼吸運(yùn)動增強(qiáng)，觸覺語顫稍減弱，肺下界下移，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音變粗，雙肺可聞及明顯哮鳴音。舌質(zhì)暗紅，苔白厚中有裂紋，脈沉滑。2021年4月10日行輔助檢查，肺功能:舒張前為中重度阻塞為主的混合性通氣功能障礙，彌散量輕度減少，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性；呼出氣一氧化氮（FeNO）:28 ppb。西醫(yī)診斷:ACO。中醫(yī)診斷:肺脹，痰濁壅肺證。治法:化痰降逆，健脾益肺。方用三三二陳湯加減。方藥組成:蜜麻黃、苦杏仁、桔梗、紫蘇子、萊菔子、前胡、玄參、麥冬、桃仁、赤芍、地龍、厚樸各10 g，茯苓、黃芩片、浙貝母各20 g，陳皮、白術(shù)、桑白皮各15 g，法半夏12 g，甘草片6 g。7劑，水煎，每日1劑，分早晚兩次溫服。囑患者配合舒利迭、順爾寧治療。

2021年4月19日二診:患者喘氣癥狀明顯好轉(zhuǎn)，仍咳嗽，咳白色泡沫痰，晨起量多，夜間咳嗽明顯，喉間時有痰阻感，易感倦怠乏力，納食稍好轉(zhuǎn)，眠一般，大便稍溏，小便可。查體:雙肺可聞及少量哮鳴音。舌質(zhì)暗紅，苔白略厚，脈沉細(xì)。上方去紫蘇子、萊菔子、地龍、白術(shù)、桑白皮，加黃芪、麩炒白術(shù)各15 g。繼服7劑，煎服法如前。

2021年4月26日三診:患者咳喘癥狀明顯改善，仍咳嗽頻率減少，咳少量白稀痰，偶感咽癢，納可，眠可，二便可，舌質(zhì)淡，苔白，脈緩。前方去玄參、赤芍、黃芩、厚樸、桃仁，改蜜麻黃為6 g，加黨參片、當(dāng)歸各15 g，防風(fēng)、蟬蛻、荊芥、蜜紫菀、款冬花、五味子各10 g。繼服7劑，囑患者繼續(xù)配合舒利迭、順爾寧治療。

2021年5月10日電話隨訪，患者表示病情穩(wěn)定，目前僅吸入舒利迭治療。

按語:患者為老年男性，既往有多年哮喘病史，久病及腎，肺腎兩虛，結(jié)合肺功能檢查結(jié)果診斷為ACO。患者初診時為發(fā)作期，以治標(biāo)為主，方中除三三二陳湯基礎(chǔ)方外，加入桃仁、赤芍、地龍以活血通絡(luò)平喘，使瘀血祛，新血生，心肺同治；加厚樸助半夏化痰開郁；加黃芩、浙貝母、桑白皮，一清一潤一泄，既可祛頑痰，又可防痰瘀化熱之弊。二、三診時患者癥狀逐漸緩解，治療上當(dāng)攻補(bǔ)兼施，以補(bǔ)為主，于方中加入黃芪、黨參、防風(fēng)、五味子等益氣固表、斂肺止咳之品，并去紫蘇子、萊菔子、地龍等降氣破血之藥。

5 小結(jié)

ACO兼具哮喘和COPD的相關(guān)特征，其發(fā)病率逐漸較高，預(yù)后差，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，其相關(guān)發(fā)病機(jī)制有待完善，具體定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)各地區(qū)不統(tǒng)一，在治療上西醫(yī)缺乏循證依據(jù)，多是依據(jù)單純哮喘和COPD的治療指南。中醫(yī)在緩解ACO癥狀、提高患者生活質(zhì)量方面較西醫(yī)更有優(yōu)勢，也符合個體化治療的思想。楊毅教授認(rèn)為ACO的病因病機(jī)總以本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜為關(guān)鍵，治療時運(yùn)用祛痰化濕、宣通肺氣法，要掌握“扶正不滯邪，祛邪不傷正”的要義，注重患者當(dāng)前的病情狀態(tài)，以三三二陳湯為基礎(chǔ)方辨證加減治療，療效可觀。