基于新型醫(yī)共體模式下的財(cái)務(wù)精細(xì)化管理研究

摘"要：基于現(xiàn)有醫(yī)共體模式的現(xiàn)狀，對現(xiàn)有模式中存在的問題進(jìn)行剖析，指出其在資源整合，財(cái)務(wù)管理專業(yè)化水平和財(cái)務(wù)管理數(shù)字化水平上的痛點(diǎn)和不足，重新審視所有公立醫(yī)療單位之間的合作與競爭關(guān)系，探討構(gòu)建1牽頭、2支柱、2后備的“122”新型醫(yī)共體模式，在此基礎(chǔ)上打造1平臺、5聯(lián)網(wǎng)、3共享的“153財(cái)務(wù)精細(xì)化管理體系”。實(shí)施預(yù)算雙向調(diào)整和雙公例外性原則，完善醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理流程，增強(qiáng)醫(yī)共體合力，提升其運(yùn)營效率，為其更高效地助力應(yīng)對突發(fā)公共事件提供財(cái)務(wù)保障。

關(guān)鍵詞：醫(yī)共體模式；新型醫(yī)共體；財(cái)務(wù)管理；財(cái)務(wù)精細(xì)化

中圖分類號：F23"文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A""doi：10.19311/j.cnki.16723198.2024.13.050

我國現(xiàn)有醫(yī)共體主要由公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組合而成，其財(cái)務(wù)管理領(lǐng)域研究主要集中于建立財(cái)務(wù)共享中心的研究上，整體力量薄弱，存在主體單一、財(cái)務(wù)管理模式單一等問題，課題組從創(chuàng)新醫(yī)共體模式入手，在拓展、改良醫(yī)共體模式基礎(chǔ)上，就醫(yī)共體財(cái)務(wù)精細(xì)化管理提出初步設(shè)想，探討落實(shí)基于新型醫(yī)共體模式下的財(cái)務(wù)精細(xì)化管理方案。完善醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理流程，加強(qiáng)預(yù)算管理控制，提升財(cái)務(wù)監(jiān)管水平和管理效率，加強(qiáng)醫(yī)共體“人、財(cái)、物”緊密融合，增強(qiáng)醫(yī)共體合力和社會責(zé)任，助力實(shí)現(xiàn)“制度強(qiáng)、服務(wù)強(qiáng)”“人民健康水平高、對醫(yī)改滿意度高”的“兩強(qiáng)兩高”目標(biāo)，進(jìn)而更好地助力國家應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件。

1"醫(yī)共體的概念

醫(yī)共體，又稱醫(yī)療共同體，是農(nóng)村地區(qū)最主要的醫(yī)療合作資源體系，是一個(gè)以縣級醫(yī)院為主軸，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)形成的縣鄉(xiāng)醫(yī)療體系?？h、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療聯(lián)動，實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)勢最大發(fā)揮，逐步提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，是當(dāng)前應(yīng)用廣泛的一種醫(yī)療合作模式。

2"現(xiàn)有醫(yī)共體的建設(shè)模式

我國醫(yī)共體自2016年提出以來，2017年正式開始地區(qū)試點(diǎn)。目前國內(nèi)醫(yī)共體建設(shè)模式主要分為以下4類：一是理事會領(lǐng)導(dǎo)下的集團(tuán)院長負(fù)責(zé)制。由衛(wèi)健局與健保集團(tuán)共管，打通縣域醫(yī)共體資源，實(shí)行財(cái)務(wù)集中核算；二是縣域緊密型醫(yī)共體。由市人民醫(yī)院、婦幼保健院、中醫(yī)院和所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組成的“緊密型縣域醫(yī)共體”，主推“六統(tǒng)一”管理，即業(yè)務(wù)、人員、機(jī)構(gòu)、藥械、財(cái)務(wù)、績效統(tǒng)籌管理；三是醫(yī)院管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下的獨(dú)立法人醫(yī)療集團(tuán)。把轄區(qū)內(nèi)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合成一個(gè)獨(dú)立法人的醫(yī)療集團(tuán)，變過去的無序競爭成為“一家人”，同向發(fā)力、有序發(fā)展。采用公司制管理模式，實(shí)行行政、財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)、績效、藥械統(tǒng)一管理；四是實(shí)行醫(yī)管會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，系第一和第三種的有機(jī)結(jié)合。

3"現(xiàn)有醫(yī)共體模式中存在的問題

3.1"資源整合度不夠

當(dāng)前盛行的醫(yī)共體建設(shè)模式，主要集中于最高管理方的差異，在資源覆蓋面上并無明顯區(qū)別，資源整合圍繞公立醫(yī)院及各級衛(wèi)生院或衛(wèi)生室開展。在全面醫(yī)改，加快醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)的過程中，不僅需要先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備、雄厚的醫(yī)療資金實(shí)力和統(tǒng)一的醫(yī)療資源管理，更需要補(bǔ)充對口的專業(yè)化醫(yī)療人才。但從現(xiàn)有縣域醫(yī)共體布局剖析，縣鄉(xiāng)村的醫(yī)療資源整合不能從根本上解決縣鄉(xiāng)村醫(yī)療人才緊缺現(xiàn)狀，要充分實(shí)現(xiàn)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生效能一體化，必須擴(kuò)充醫(yī)共體覆蓋面，增強(qiáng)區(qū)域醫(yī)療人力資源供應(yīng)和循環(huán)，為醫(yī)共體發(fā)展提供不竭動力。

3.2"財(cái)務(wù)管理專業(yè)化水平較低

在醫(yī)共體建設(shè)模式下推進(jìn)財(cái)管管理工作是當(dāng)前難點(diǎn)，無論是集團(tuán)院長負(fù)責(zé)制還是公司制管理，因其均需對多個(gè)機(jī)構(gòu)之間的財(cái)務(wù)進(jìn)行整合，預(yù)算管理也需兼顧多方利益。作為醫(yī)共體的財(cái)務(wù)管理人員，既要充分了解不同成員機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目開展的實(shí)際情況，更要考慮到各個(gè)層級醫(yī)院或衛(wèi)生院的財(cái)務(wù)特性，才能更好地完善財(cái)務(wù)精細(xì)化工作。

醫(yī)共體財(cái)務(wù)人員聘任渠道主要分為外部聘用和內(nèi)部調(diào)任，這兩類聘用都存在一定弊端。外部聘用人員專業(yè)化理論水平普遍較高，但對醫(yī)共體財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)不熟悉，上手時(shí)間長，業(yè)務(wù)能力提升慢，專業(yè)化實(shí)踐水平低；內(nèi)部調(diào)任人員專業(yè)化實(shí)踐水平較高，但財(cái)務(wù)管理思維固化，財(cái)務(wù)管理方法守舊，專業(yè)化理論知識欠缺，在進(jìn)行財(cái)務(wù)精細(xì)化管理時(shí)容易側(cè)重某一機(jī)構(gòu)或某一類業(yè)務(wù)的管理，工作重心偏頗。同時(shí)一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財(cái)務(wù)管理人員，還存在綜合素養(yǎng)低，業(yè)務(wù)能力弱，工作積極性低等問題，導(dǎo)致財(cái)務(wù)錯(cuò)誤率高。

3.3"財(cái)務(wù)管理數(shù)字化水平有待提升

醫(yī)共體由多個(gè)獨(dú)立管理、獨(dú)立核算的單位組成，財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)龐大，加大了財(cái)務(wù)數(shù)字化管理的難度。研究發(fā)現(xiàn)：醫(yī)共體成員單位使用的財(cái)務(wù)信息軟件差異大，且分屬不同公司；財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)接口適配性差，數(shù)據(jù)沖突，無法兼容；財(cái)務(wù)人員普遍年齡較大，信息技術(shù)化水平低，財(cái)務(wù)軟件操作不熟練，功能掌握不齊全。尤其衛(wèi)生院等縣鄉(xiāng)級單位，財(cái)務(wù)人員多數(shù)業(yè)務(wù)仍采用人工處理模式，軟件操作形同擺設(shè)，財(cái)務(wù)出錯(cuò)率高，工作難以高效開展。依據(jù)現(xiàn)有醫(yī)共體建設(shè)要求，需將所有成員單位的相關(guān)數(shù)據(jù)納入統(tǒng)一管理，打造形成醫(yī)共體集成平臺，整合各單位財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)和非財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)全面信息化財(cái)務(wù)管理；同時(shí)還需兼顧數(shù)據(jù)安全，完善平臺功能，加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析、控制、共享，從而優(yōu)化醫(yī)共體的資金配置和使用效率。但從目前各成員單位的數(shù)字化發(fā)展水平來看，很難滿足統(tǒng)一的共享化、數(shù)字化醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理要求。

4"基于新型醫(yī)共體的財(cái)務(wù)精細(xì)化管理方案設(shè)計(jì)

4.1"構(gòu)建“122”新型醫(yī)共體

綜合問題分析，本研究認(rèn)為完善醫(yī)共體財(cái)務(wù)精細(xì)化管理可先從醫(yī)共體結(jié)構(gòu)改良的角度著手。在現(xiàn)有醫(yī)共體模式基礎(chǔ)上，改良創(chuàng)新為1牽頭、2支柱、2后備的新型醫(yī)共體，即以衛(wèi)健部門為牽頭機(jī)構(gòu)，下設(shè)醫(yī)療管委會，以公立醫(yī)院、社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）衛(wèi)生服務(wù)中心為主要支柱機(jī)構(gòu)，以疾控中心、公立醫(yī)學(xué)校為后備人才機(jī)構(gòu)，形成新型醫(yī)共體。其中管委會負(fù)責(zé)統(tǒng)一調(diào)配和統(tǒng)一考核，衛(wèi)健部門及政府部門為主要監(jiān)督機(jī)構(gòu)；單獨(dú)設(shè)置醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理中心，統(tǒng)一負(fù)責(zé)財(cái)務(wù)收支、預(yù)算決算、會計(jì)核算、成本管理、價(jià)格管理和資產(chǎn)管理工作。

新型醫(yī)共體按兩條主線開展具體工作，一條主線由衛(wèi)健部門作為牽頭機(jī)構(gòu)，明確醫(yī)共體定位及功能，增強(qiáng)醫(yī)共體的權(quán)威性，致力于整體的統(tǒng)籌管理；公立醫(yī)院、社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）衛(wèi)生服務(wù)中心作為支柱機(jī)構(gòu)，著力提升醫(yī)療技術(shù)和業(yè)務(wù)能力，全力實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體服務(wù)社會的職能；疾控中心和公立醫(yī)學(xué)校作為醫(yī)療服務(wù)體系的后備人才庫，為后續(xù)醫(yī)療專業(yè)人才的持續(xù)培養(yǎng)和供應(yīng)提供切實(shí)保障。另一條主線實(shí)施醫(yī)療管委會直接管理公立醫(yī)院、社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）衛(wèi)生服務(wù)中心、疾控中心和公立醫(yī)學(xué)校，受衛(wèi)健部門及政府部門監(jiān)督檢查；管委會負(fù)責(zé)人由衛(wèi)健部門從各大機(jī)構(gòu)人選中考核聘任，負(fù)責(zé)人既有自主管理空間，也受一定的管理約束。

4.2"構(gòu)建“153”財(cái)務(wù)精細(xì)化管理體系

在“122”新型醫(yī)共體模式下，進(jìn)一步探討打造1平臺、5聯(lián)網(wǎng)、3共享的財(cái)務(wù)精細(xì)化管理體系。搭建統(tǒng)一的財(cái)務(wù)信息平臺，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療管委會、公立醫(yī)院、社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）衛(wèi)生服務(wù)中心、公立醫(yī)學(xué)校、疾控中心五方聯(lián)網(wǎng)，由醫(yī)療管委會制定統(tǒng)一財(cái)務(wù)制度、績效考核流程等，構(gòu)建“人、財(cái)、物”（包括但不限于藥品采購渠道、專用設(shè)備、編制內(nèi)人員、醫(yī)保數(shù)據(jù)、預(yù)算信息等）全方位共享的財(cái)務(wù)精細(xì)化管理體系。

強(qiáng)化數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)，落實(shí)動態(tài)監(jiān)管。以公立醫(yī)院信息化建設(shè)優(yōu)秀案例為借鑒，由醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理中心以標(biāo)準(zhǔn)化為基礎(chǔ)、信息共享化為突破，將各方數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)并行，將口徑不一的數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化編碼，積極引用各類高效的財(cái)務(wù)分析軟件，強(qiáng)化數(shù)據(jù)歸集與整理，落實(shí)動態(tài)化監(jiān)管。

規(guī)范流程管理，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)管控。由醫(yī)療管委會結(jié)合五方財(cái)務(wù)管理實(shí)際情況，制定統(tǒng)一的財(cái)務(wù)制度，將業(yè)務(wù)板塊進(jìn)行合理劃分，明確財(cái)務(wù)管理人員職責(zé)權(quán)限，規(guī)范成本核算實(shí)施流程，對預(yù)算的審核和批準(zhǔn)設(shè)定規(guī)范化流程，利用數(shù)字化工具對資金使用流程實(shí)施精準(zhǔn)管控。

統(tǒng)籌三資管理，提升使用效率。對醫(yī)共體三資加大管理力度，內(nèi)部資產(chǎn)使用遵循權(quán)屬清晰、安全完整、風(fēng)險(xiǎn)控制、注重績效的原則；對閑置資產(chǎn)實(shí)施聯(lián)網(wǎng)共享，規(guī)范縣域內(nèi)資產(chǎn)的調(diào)入、調(diào)出使用；資金使用由醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理中心統(tǒng)籌，遵循統(tǒng)一的資金使用制度，規(guī)范資金使用管理；規(guī)范人才資源內(nèi)部調(diào)動程序，強(qiáng)化公立醫(yī)學(xué)校和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作，實(shí)施針對性培養(yǎng)教育，探索訂單教育、項(xiàng)目教育等。從整體上盤活資金、資產(chǎn)、資源使用情況。

4.3"實(shí)施預(yù)算雙向調(diào)整和雙公例外性原則

4.3.1"實(shí)施醫(yī)療管委會預(yù)算與成員單位預(yù)算的雙向調(diào)整

醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理的關(guān)鍵是全面預(yù)算管理。在新型醫(yī)共體模式下，首先要求醫(yī)療管委會根據(jù)成員單位的業(yè)務(wù)特點(diǎn)，制定相適應(yīng)的全面預(yù)算管理制度、措施和獎(jiǎng)懲機(jī)制，實(shí)施精細(xì)化的全面預(yù)算管理。另外，在預(yù)算管理的實(shí)際操作過程中，為避免管委會主觀、單一判斷各單位預(yù)算申請；各科室在實(shí)際預(yù)算執(zhí)行的過程中，簡單對比預(yù)算數(shù)與實(shí)際執(zhí)行數(shù)，而不深入分析預(yù)算執(zhí)行過程中的各種差異，不考慮醫(yī)共體整體考核目標(biāo)，以免造成財(cái)務(wù)資源浪費(fèi)及不合理使用的情況?！?53”財(cái)務(wù)精細(xì)化管理體系將著重加強(qiáng)對全面預(yù)算管理的執(zhí)行監(jiān)督，建立全程雙向的預(yù)算調(diào)整機(jī)制，由醫(yī)療管委會結(jié)合共享成員單位財(cái)務(wù)信息，編制初步的總—分預(yù)算報(bào)告，成員單位根據(jù)自身實(shí)際情況編制分預(yù)算報(bào)告，對總—分報(bào)告進(jìn)行比對，對分—分報(bào)告進(jìn)行比對，校驗(yàn)預(yù)算編制基礎(chǔ)及其合理性，進(jìn)行雙向調(diào)整，以提高預(yù)算的準(zhǔn)確合理性。

4.3.2"實(shí)施雙公例外性原則

新型醫(yī)共體的主要資源來自于兩大主體，即公立醫(yī)院和公立醫(yī)學(xué)校。這兩大主體運(yùn)營規(guī)模大，是醫(yī)療資源供給、人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)的核心力量，在財(cái)務(wù)管理方面若遵循醫(yī)共體內(nèi)部財(cái)務(wù)普適化管理，將較難發(fā)揮原有資源的既定效益。本文擬探索訂立“公醫(yī)、公?！睒I(yè)財(cái)融合的例外性原則。公醫(yī)和公校除財(cái)政差額撥款外，本身還可靈活創(chuàng)造其他經(jīng)濟(jì)效益，對其門診、住院等允許其在業(yè)財(cái)融合流程優(yōu)化基礎(chǔ)上，與其他幾類醫(yī)共體成員存在區(qū)分和例外，允許其靈活調(diào)配編制外非醫(yī)藥類專業(yè)人員，規(guī)劃額外績效，同時(shí)鼓勵(lì)公立醫(yī)院和公立醫(yī)學(xué)校建立醫(yī)療后備人才培養(yǎng)和學(xué)科建設(shè)專項(xiàng)基金，做到?？顚Ｓ?，獨(dú)立核算。

5"意義

從創(chuàng)新醫(yī)共體模式入手，在拓展、改良醫(yī)共體模式的基礎(chǔ)上，進(jìn)而提出落實(shí)其財(cái)務(wù)精細(xì)化管理的具體方案，為醫(yī)共體建設(shè)創(chuàng)新和其財(cái)務(wù)精細(xì)化管理研究提供堅(jiān)實(shí)的理論補(bǔ)充。對醫(yī)共體中財(cái)務(wù)管理領(lǐng)域的研究空白予以補(bǔ)充，落實(shí)財(cái)務(wù)精細(xì)化管理，為進(jìn)一步醫(yī)改，以及加快醫(yī)共體建設(shè)提供后續(xù)研究的理論借鑒。

改良創(chuàng)新醫(yī)共體模式，深化醫(yī)療體系建設(shè)，實(shí)現(xiàn)更好的醫(yī)療資源配置和醫(yī)療領(lǐng)域財(cái)政預(yù)算的全面管理控制。落實(shí)醫(yī)共體預(yù)算工作，細(xì)化財(cái)政收支預(yù)算編制和管理監(jiān)督，進(jìn)而增強(qiáng)醫(yī)共體成員單位財(cái)務(wù)決策支持的水平和能力，助力實(shí)際財(cái)務(wù)問題的解決，提高運(yùn)營效率，更好地整合醫(yī)療體系中的“人、財(cái)、物”資源，為成員單位財(cái)務(wù)管理提供科學(xué)決策。

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