陣發(fā)性室上性心動過速的非藥物療法

心動過速是一種快速異常的心臟電活動，心率一般大于100次/min，往往可達(dá)到200次/min甚至更快。這種快速心律失常大多都需要口服、靜脈藥物或者手術(shù)治療。但有一種快速心律失常—陣發(fā)性室上性心動過速（PVST），它的發(fā)作特點(diǎn)是心臟突然開始狂跳，伴有胸悶、氣短、眼前發(fā)黑，持續(xù)時(shí)間長短不一，幾分鐘或者幾小時(shí)后又毫無征兆的好了，這類特殊心律失常可以不用藥，通可過一些簡單的動作或者無創(chuàng)安全快速的檢查方法治療。在開始之前我們先了解一下無心律失常時(shí)心臟傳導(dǎo)和這種突發(fā)突止快速心律失常發(fā)作時(shí)的心臟傳導(dǎo)吧。

陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)生的機(jī)制

正常情況下，心臟會竇房結(jié)會自主形成并發(fā)出電活動，傳到心房，再傳到心室，使心房、心室序貫有序地跳動，把血液泵到全身。這條電傳導(dǎo)通路由竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、房室束、左右束支、浦肯野氏纖維組成，是心臟電傳導(dǎo)的“高速公路”，可使電活動由上到下，快速從心房傳到心室。此時(shí)，竇房結(jié)會再次形成并發(fā)出電活動，重復(fù)下一次電傳導(dǎo)，所以心臟會不停跳動。

正常情況下，心臟電傳導(dǎo)“高速公路”中心房和心室之間只有一條路線相連。但是，有時(shí)候心臟還會存在一些異常的路線，大多是先天性的，一般情況下不參與心臟電活動的傳導(dǎo)。在特定情況（如情緒激動、勞累、飲酒等引起交感興奮時(shí)），異常路線會傳導(dǎo)心臟電活動，可能和正常心肌電傳導(dǎo)路線形成一個(gè)環(huán)路。一旦心臟電活動進(jìn)入到這個(gè)異常的電通道后，會在其中不停打轉(zhuǎn)，形成折返。每一次折返都傳導(dǎo)一次電信號，使心臟跳動一次，而持續(xù)不斷地折返最終導(dǎo)致心動過速的發(fā)生。

陣發(fā)性室上性心動過速的治療

要想治療陣發(fā)性室上性心動過速，關(guān)鍵是破壞“高速公路”中連接心房和心室之間異常通路的電傳導(dǎo)。對于這種心動過速，可采取以下簡單易行的非藥物療法。

（1）深吸一口氣憋住，直到憋不住為止。一次不行可以嘗試多次。

（2）用筷子、勺子，或手指伸到口里刺激咽部，讓自己出現(xiàn)惡心、干嘔的癥狀。

（3）準(zhǔn)備一盆冷水，把面部浸入到水中。

這三種常用的方法都是通過刺激迷走神經(jīng)讓心率慢下來，對一部分陣發(fā)性室上性心動過速患者有效。

如果以上治療無效，癥狀無法緩解，需立即就醫(yī)。醫(yī)院有一種不用藥就能快速治療的方法，即經(jīng)食道心臟調(diào)搏檢查，也叫經(jīng)食道心臟電生理檢查。

經(jīng)食道心臟調(diào)搏如何治療陣發(fā)性室上性心動過速

經(jīng)食道心臟調(diào)搏檢查開始于20世紀(jì)70年代，是一種無創(chuàng)的心律失常檢查治療方法。它巧妙地利用了心臟與食道毗鄰的關(guān)系，特別是左心房與食道之間只隔了薄薄心房壁和食管壁。這樣的解剖位置為終止陣發(fā)性室上性心動過速提供了可行性。

具體操作：連接心電圖，通過將一根細(xì)長的電極導(dǎo)管經(jīng)鼻腔或口腔插入食道，達(dá)到食管與心臟離得最近的地方。把刺激電極夾和記錄電極夾分別與刺激導(dǎo)管連接，可以同時(shí)記錄到心電圖和經(jīng)食道的心電圖。經(jīng)食道心電圖因?yàn)楦拷呐K，所以會記錄到比普通心電圖更高大尖銳的心房波，有助于醫(yī)生了解心房心室的電活動關(guān)系，明確心律失常機(jī)制及類型。接好后，調(diào)整刺激電壓到20 V（安全范圍內(nèi)），通過刺激儀設(shè)定不同的刺激頻率和刺激個(gè)數(shù)。此時(shí)，這個(gè)微弱的刺激電活動就能達(dá)到心房，并從心房心室正常連接通路進(jìn)入心房心室異常連接通路，通過改線環(huán)路中的電傳導(dǎo)能力，使電活動不能在折返環(huán)內(nèi)折返循環(huán)，從而終止心動過速。其機(jī)制就是通過精確控制電刺激的時(shí)機(jī)和強(qiáng)度，使刺激電活動進(jìn)入到折返環(huán)，干擾破壞心臟電活動在折返環(huán)路上的傳導(dǎo)，治療心動過速。

經(jīng)食道心臟調(diào)搏檢查是否安全

經(jīng)食道心臟調(diào)搏檢查治療陣發(fā)性室上性心動過速具有有效、便捷、高效、無明顯副作用等特點(diǎn)，主要是因?yàn)閷?dǎo)管通過人體天然的腔隙，不穿透任何組織器官的物理壁，尤其適合孕婦和不能用藥物治療的室上性心動過速患者。

雖然經(jīng)食道心臟調(diào)搏檢查相對安全，但是檢查從口腔或者鼻腔插入電極導(dǎo)管時(shí)，患者可能會出現(xiàn)惡心、咳嗽等癥狀，一些敏感人群偶有嗓子不舒服或者咽部充血水腫。這對于某些敏感或不配合的患者來說，會增加操作難度。在治療時(shí)，醫(yī)生會通過輕柔精準(zhǔn)的操作和耐心的指導(dǎo)，讓患者保持放松，咽部肌肉就不會緊繃，可很好地配合完成吞咽動作，不良影響會減輕很多。

經(jīng)食道心臟調(diào)搏檢查的局限性

經(jīng)食道心臟調(diào)搏檢查只能治療陣發(fā)性由房室結(jié)雙徑路和房室旁道引發(fā)的陣發(fā)性室上性心動過速、典型房撲和分支型室速，不能治療其他的快速型心動過速，如房顫、非折返性的房速、室速等。

經(jīng)食道心臟調(diào)搏檢查的禁忌證

（1）鼻咽癌或食管疾?。喝缡彻馨?、嚴(yán)重食管靜脈曲張等患者。因?yàn)殡姌O導(dǎo)管要經(jīng)過鼻腔和食道，導(dǎo)管經(jīng)過病變部位時(shí)，可能會造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，如對于嚴(yán)重的食管靜脈曲張患者，電極導(dǎo)管通過時(shí)會碰破曲張的食管靜脈，造成食管靜脈破裂，引發(fā)消化道大出血，甚至危及生命。

（2）持續(xù)性心房顫動：心房顫動發(fā)生時(shí)心房率可達(dá)到350次/min以上，而食道電極刺激頻率一般不能超過250次/min。

（3）嚴(yán)重高血壓：這類患者在檢查過程中，不適的反應(yīng)容易引發(fā)心腦血管意外。

此外，如果患者有嚴(yán)重心臟擴(kuò)大、重度心功能不全、心衰；心電圖顯示有心肌缺血改變、近期未控制的不穩(wěn)定型心絞痛或心肌梗死；急性心肌炎、心內(nèi)膜炎、心包炎以及肥厚型梗阻性心肌??；嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、心電圖QT間期明顯延長，高度房室傳導(dǎo)阻滯，頻發(fā)多源性室性期前收縮，尖端扭轉(zhuǎn)型室速等，因緊急治療需要終止心動過速，應(yīng)根據(jù)具體情況權(quán)衡利弊決定。

經(jīng)食道心臟調(diào)搏檢查案例解析

例1：患者女性，28歲，懷孕7個(gè)多月，自訴無任何原因突然出現(xiàn)心慌、胸悶、煩躁不安。經(jīng)醫(yī)院普通心電圖檢查，診斷陣發(fā)性室上性心動過速，心室率約160次/min。嘗試讓患者做深呼吸閉氣、刺激咽部，均不能讓心動過速停止。因懷孕不能使用藥物治療，排除了禁忌證后，立即進(jìn)行經(jīng)食道心臟調(diào)搏終止室上性心動過速的治療，給予5次220次/min的刺激后，心動過速迅速終止，恢復(fù)正常竇性心律。從插管到終止陣發(fā)性室上性心動過速用了不到6 min。通過經(jīng)食道心臟調(diào)搏治療，不僅終止了發(fā)作中的室上性心動過速，還通過食道心電圖明確診斷了陣發(fā)性室上性心動過速主要是由于心房和心室間房室結(jié)內(nèi)出現(xiàn)兩條電傳導(dǎo)通路所致，為后續(xù)腔內(nèi)電生理檢查和治療提供了明確的方向。

例2：患者女性，9歲，因“心悸、胸悶2 h”夜間掛急診。經(jīng)常規(guī)心電圖檢查，診斷為陣發(fā)性室上性心動過速。患兒心室率約190次/min，其自述以前也有過類似突發(fā)癥狀，但持續(xù)時(shí)間較短，這次因持續(xù)時(shí)間過長，不能耐受而來診治。采取物理刺激法治療無效，排除禁忌證后，立即進(jìn)行經(jīng)食道心臟調(diào)搏檢查治療。電極導(dǎo)管順利到達(dá)合適位置后，給予兩個(gè)240次/min刺激頻率，陣發(fā)性室上性心動過速立即停止，轉(zhuǎn)為竇性心律，心室率恢復(fù)到72次/min左右。從插管到治療結(jié)束不足10 min。治療后，患兒也沒有其他不適。食道心電圖明確患兒陣發(fā)性室上性心動過速是由心房和心室之間多余的一個(gè)旁路引發(fā)，后續(xù)可以通過微創(chuàng)心臟射頻治療，達(dá)到根治效果。

例3：患者男性，32歲，因“發(fā)作性心悸30 min”來就診。當(dāng)時(shí)患者表現(xiàn)得煩躁不安，自覺胸悶、氣短嚴(yán)重。普通心電圖檢查診斷為分支型室速，心室率約150次/min，排除禁忌證后，迅速進(jìn)行經(jīng)食道心臟調(diào)搏檢查治療。插管后多次嘗試不能終止心動過速，因?yàn)槭车佬呐K調(diào)搏刺激電極位于左心房后面，刺激不容易進(jìn)入到心室折返環(huán)內(nèi)，后逐漸把刺激數(shù)量增加到10個(gè)，給予200次/min的刺激，終于把這個(gè)分支型室速終止了。同樣，后續(xù)可以通過微創(chuàng)心臟射頻治療，達(dá)到根治效果。

結(jié)束語

總之，陣發(fā)性室上性心動過速是一種常見的心律失常，先可以通過刺激咽部、深吸氣閉氣等自行嘗試終止。如效果不佳，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，通過經(jīng)食道心臟調(diào)搏檢查終止。