動(dòng)脈粥樣硬化對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后患者預(yù)后的影響

【摘要】 目的 研究顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后患者預(yù)后的影響，分析新型腦動(dòng)脈粥樣硬化（new type of cerebral atherosclerosis，NCA）評(píng)分在患者預(yù)后預(yù)測(cè)中的價(jià)值。方法 選取2017年1月—2022年12月就診于景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科并完成顯微夾閉手術(shù)的153例動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）患者為研究對(duì)象，依據(jù)改良Rankin評(píng)級(jí)劃分為預(yù)后良好組（113例）和預(yù)后不良組（40例）。采用Logistic回歸模型評(píng)價(jià)合并有ICAS對(duì)aSAH患者預(yù)后的影響。通過受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析NCA評(píng)分對(duì)行顯微夾閉術(shù)的aSAH患者預(yù)后預(yù)測(cè)的價(jià)值。結(jié)果 單因素Logistic分析結(jié)果顯示，年齡、高血壓、糖尿病、合并ICAS以及高級(jí)別Hunt-Hess評(píng)分（Ⅳ級(jí)—Ⅴ級(jí)）是行顯微夾閉術(shù)的aSAH患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。多因素Logistic回歸結(jié)果顯示，在校正混雜因素后，合并ICAS增加了患者不良預(yù)后發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)（P＜0.001）。ROC曲線分析顯示，NCA評(píng)分對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值高于Hunt-Hess評(píng)分以及改良Fisher分級(jí)（P＜0.05）。結(jié)論 合并ICAS是行顯微夾閉術(shù)的aSAH患者不良預(yù)后發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，NCA評(píng)分能夠更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄；新型腦動(dòng)脈粥樣硬化評(píng)分；動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血；顯微夾閉術(shù)

文章編號(hào)：1672-1721（2024）24-0005-04 " " 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A " " 中國(guó)圖書分類號(hào)：R743.1

動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性腦血管疾病的常見病因，也是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤形成的危險(xiǎn)因素[1-4]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，約25%的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者合并有ICAS，而且隨著社會(huì)老齡化加劇，其發(fā)生率正在增加[5]。有研究報(bào)道，伴有ICAS的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤行顯微夾閉術(shù)治療后患者預(yù)后不良的發(fā)生率較非ICAS患者高7.8倍[6]。臨床需要早期對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是否合并有ICAS作出判斷，采用個(gè)體化治療方案降低動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)者通常在術(shù)前行腦血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查后僅對(duì)動(dòng)脈瘤大小、形狀以及與載瘤動(dòng)脈之間的位置關(guān)系進(jìn)行判斷，依據(jù)該結(jié)果制定手術(shù)方案，忽略對(duì)動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈是否合并ICAS進(jìn)行評(píng)估。NCA評(píng)分是通過對(duì)SZEL？魪NYI A等[7]根據(jù)動(dòng)脈瘤顯微夾閉術(shù)中所觀測(cè)的ICAS程度的劃分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行改良后制定。本研究旨在探討合并ICAS對(duì)aSAH夾閉術(shù)后患者預(yù)后的影響，比較NCA評(píng)分與Hunt-Hess評(píng)分以及改良Fisher分級(jí)評(píng)分系統(tǒng)在aSAH夾閉術(shù)后患者預(yù)后預(yù)測(cè)中的價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2022年12月于景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科行開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的153例aSAH患者，依據(jù)電話隨訪顯微夾閉術(shù)后3個(gè)月的基本情況，采用改良Rankin評(píng)級(jí)[8]（modified Rankin scale，mRS）劃分為預(yù)后不良組（mRS＞2級(jí)，40例）和預(yù)后良好組（mRS＜3級(jí)，113例），進(jìn)行回顧性研究。預(yù)后不良組中，男性8例，女性32例；年齡27～83歲，平均年齡（59.8±12.8）歲。預(yù)后良好組中，男性42例，女性71例；年齡22～78歲，平均年齡（54.5±10.8）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：參考美國(guó)心臟協(xié)會(huì)近年來(lái)提出的對(duì)aSAH患者診療指南進(jìn)行診治[9]；入院患者均完成了頭顱CT及DSA等術(shù)前相關(guān)檢查；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤均為首次破裂出血；所有患者均由術(shù)者與另一名手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師在患者入院后72 h內(nèi)完成動(dòng)脈瘤頸單純夾閉；夾閉術(shù)中能清晰地觀察到動(dòng)脈瘤、載瘤動(dòng)脈以及頸內(nèi)動(dòng)脈的情況。

排除標(biāo)準(zhǔn)：通過術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)合并有創(chuàng)傷性顱腦損傷、腦血管畸形、煙霧病、腦梗死、顱內(nèi)腫瘤、凝血功能障礙等相關(guān)性疾病的患者；因造影劑顯影不佳、嚴(yán)重腦血管痙攣、術(shù)中對(duì)動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈暴露不完全等難以對(duì)動(dòng)脈硬化程度進(jìn)行評(píng)估者；既往有腦卒中、心肌梗死、惡性腫瘤等嚴(yán)重影響患者預(yù)后的基礎(chǔ)性疾病史者；病例資料不全或失訪。

1.2 方法

1.2.1 DSA

患者在利多卡因局部麻醉生效后經(jīng)股動(dòng)脈行Seldinge穿刺，置入5F鞘，選用5F單彎及西蒙造影管注入約200 mL造影劑后在Integris CV數(shù)字減影血管造影機(jī)下行雙側(cè)頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈造影，分別于動(dòng)脈期、靜脈期及毛細(xì)血管期攝片獲得腦血管3D圖像。

1.2.2 顯微夾閉術(shù)

患者取平臥位，三釘頭架固定，常規(guī)消毒鋪巾后采用經(jīng)典的翼點(diǎn)手術(shù)切口入路，逐層切開皮膚、皮下、帽狀腱膜及顳部肌肉。翻開皮肌瓣，銑開合適的骨瓣，四周懸吊硬腦膜后沿外側(cè)向內(nèi)側(cè)分離外側(cè)裂、蛛網(wǎng)膜后在Leica M525 OH4顯微鏡下確定動(dòng)脈瘤的位置及大小。根據(jù)術(shù)中的實(shí)際情況取杉田動(dòng)脈瘤夾妥善夾閉動(dòng)脈瘤，使用吲哚菁綠靜脈造影反復(fù)確定動(dòng)脈瘤是否完全夾閉以及動(dòng)脈瘤周邊血管是否通暢。使用雙極電凝止血，止血紗及明膠海綿覆蓋，觀察術(shù)區(qū)是否出血。當(dāng)未見活動(dòng)性出血后予以硬腦膜修補(bǔ)，螺釘及接骨板將骨瓣固定，逐層關(guān)顱。

1.2.3 NCA評(píng)分

術(shù)中載瘤動(dòng)脈粥樣硬化程度根據(jù)SZEL？魪NYI A等[7]提出的劃分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行改良后形成NCA評(píng)分。其中，動(dòng)脈瘤和（或）載瘤動(dòng)脈外壁無(wú)黃色斑狀改變，并且動(dòng)脈瘤夾可以放置在任何地方為正常組（0分）；動(dòng)脈瘤和（或）載瘤動(dòng)脈外壁可見少量黃色斑狀改變，但術(shù)者認(rèn)為對(duì)動(dòng)脈壁彈性幾乎無(wú)影響，并且動(dòng)脈瘤夾可以放置在任何地方為輕度組（1分）；動(dòng)脈瘤和（或）載瘤動(dòng)脈外壁多處可見黃色斑狀改變，術(shù)者認(rèn)為對(duì)動(dòng)脈壁彈性有影響，并且對(duì)動(dòng)脈瘤夾的放置有潛在影響為中度組（2分）；動(dòng)脈瘤和（或）載瘤動(dòng)脈外壁鈣化，術(shù)者認(rèn)為對(duì)動(dòng)脈壁彈性嚴(yán)重影響，并且阻礙動(dòng)脈瘤和（或）載瘤動(dòng)脈臨時(shí)夾閉以及永久性動(dòng)脈瘤夾的放置（例如需仔細(xì)考慮動(dòng)脈瘤夾放置的位置，且不允許動(dòng)脈瘤夾完全夾閉）為重度組（3分）。

1.2.4 Hunt-Hess評(píng)分

無(wú)癥狀、輕度頭痛及頸項(xiàng)強(qiáng)直，為Ⅰ級(jí)；除有顱神經(jīng)麻痹外無(wú)其他神經(jīng)功能缺失，中至重度頭痛及頸項(xiàng)強(qiáng)直，為Ⅱ級(jí)；嗜睡、模糊及輕度局灶性神經(jīng)功能缺失，為Ⅲ級(jí)；淺至中度昏迷、中至重度偏癱及早期的去大腦強(qiáng)直或植物神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，為Ⅳ級(jí)；深度昏迷、去大腦強(qiáng)直及瀕死狀態(tài)，為Ⅴ級(jí)。

1.2.5 改良Fisher分級(jí)

出血量少、積血較薄，彌散或局部蛛網(wǎng)膜下腔出血，無(wú)腦室內(nèi)積血，為1級(jí)；出血量少、積血較薄，彌散或局部蛛網(wǎng)膜下腔出血，伴腦室內(nèi)積血，為2級(jí)；出血量多、積血較厚，彌散或局部蛛網(wǎng)膜下腔出血，無(wú)腦室內(nèi)積血，為3級(jí)；出血量多、積血較厚，彌散或局部蛛網(wǎng)膜下腔出血，伴腦室內(nèi)積血，為4級(jí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分比描述，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，而偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（QL，QU）]表示，組間比

較分別進(jìn)行t檢驗(yàn)及Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)。通過

單因素及多因素Logistic回歸分析評(píng)價(jià)合并ICAS對(duì)aSAH顯微夾閉術(shù)后患者預(yù)后的影響。采用ROC曲線計(jì)算曲線下面積（area under curve，AUC），分析NCA評(píng)分和Hunt-Hess評(píng)分以及改良Fisher分級(jí)在aSAH夾閉術(shù)后患者預(yù)后預(yù)測(cè)中的價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2組年齡、性別、高血壓、糖尿病、NCA評(píng)分＞

0分、Hunt-Hess評(píng)分＞Ⅲ級(jí)、改良Fisher分級(jí)＞2級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 單因素分析

通過單因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，與預(yù)后良好組比較，預(yù)后不良組年齡偏大、合并有高血壓和糖尿病的占比較高、合并ICAS以及高級(jí)別Hunt-Hess評(píng)分（Ⅳ級(jí)—Ⅴ級(jí)）的占比較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 多因素回歸分析

進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，模型1未校正任何混雜因素，合并ICAS組和無(wú)ICAS組的患者發(fā)生不良預(yù)后的優(yōu)勢(shì)比OR=7.59（P＜0.001）；模型2在模型1基礎(chǔ)上校正了年齡、性別，合并ICAS組和無(wú)ICAS組的患者發(fā)生不良預(yù)后的優(yōu)勢(shì)比OR=7.13（P＜0.001）；模型3在模型2的基礎(chǔ)上校正了吸煙、飲酒、超重（BMI＞25 kg/m2）、高血壓和糖尿病，合并ICAS組和無(wú)ICAS組的患者發(fā)生不良預(yù)后的優(yōu)勢(shì)比OR=6.55（P＜0.001）；與無(wú)ICAS組相比，合并ICAS組預(yù)后不良的發(fā)生概率增加，見表3。

2.4 NCA評(píng)分、Hunt-Hess評(píng)分以及改良Fisher分級(jí)對(duì)aSAH夾閉術(shù)后患者預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC曲線分析顯示，NCA評(píng)分對(duì)aSAH夾閉術(shù)后患者預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值高于Hunt-Hess評(píng)分以及改良Fisher分級(jí)（P＜0.05），見表4。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由多種因素導(dǎo)致局部血管異常改變而產(chǎn)生腦血管瘤樣突起，多見于中老年患者，且有逐漸年輕化趨勢(shì)，一旦發(fā)生破裂可發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血，導(dǎo)致患者病死率增加。目前，臨床治療aSAH以降低再次破裂出血風(fēng)險(xiǎn)以及減少腦血管痙攣發(fā)生為主。動(dòng)脈瘤顯微夾閉術(shù)作為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤常用的外科治療手段之一，可阻斷血流通過動(dòng)脈瘤管壁，避免動(dòng)脈瘤再次破裂出血，并能打開蛛網(wǎng)膜下腔池釋放血性腦脊液，降低腦血管痙攣發(fā)生率。有研究報(bào)道，部分aSAH患者顯微夾閉術(shù)后易因顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落或腦灌注不足發(fā)生急性腦梗死或遲發(fā)性腦缺血而影響預(yù)后[10-11]。因此，評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后患者預(yù)后的影響具有重要的臨床意義。

目前，國(guó)內(nèi)有關(guān)合并ICAS與aSAH顯微夾閉術(shù)后患者預(yù)后相關(guān)性的報(bào)道很少。本研究單因素Logistic回歸分析顯示，年齡、高血壓、糖尿病、高級(jí)別Hunt-Hess評(píng)分（Ⅳ級(jí)—Ⅴ級(jí)）以及合并ICAS是aSAH顯微夾閉術(shù)患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），且上述因素的OR值均大于1，說明隨著老齡化加劇、高血壓及糖尿病發(fā)生率增長(zhǎng)、合并ICAS以及高級(jí)別Hunt-Hess評(píng)分的比率增加，患者預(yù)后不良發(fā)生率顯著提升。這可能與患者抗損傷能力下降，血管條件較差，機(jī)體分解代謝增加，組織蛋白合成障礙以及切口愈合延遲導(dǎo)致感染概率增加等有關(guān)。將無(wú)ICAS組作為參照，對(duì)合并ICAS進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)合并ICAS與患者的不良預(yù)后獨(dú)立相關(guān)；與無(wú)ICAS組相比，合并ICAS組預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)增加5.55倍。本研究還發(fā)現(xiàn)，僅有NCA評(píng)分的AUC大于0.8，且與Hunt-Hess評(píng)分以及改良Fisher分級(jí)的AUC差異顯著，表明NCA評(píng)分對(duì)aSAH顯微夾閉術(shù)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值高于Hunt-Hess評(píng)分和改良Fisher分級(jí)。

近年來(lái)有中國(guó)學(xué)者將136例行顯微夾閉術(shù)的后交通合并ICAS的動(dòng)脈瘤患者納入研究，根據(jù)粥樣硬化發(fā)生部位的不同分成3種類型（Ⅰ型位于動(dòng)脈瘤頸，Ⅱ型位于載瘤動(dòng)脈，Ⅲ型分布于動(dòng)脈瘤頸和載瘤動(dòng)脈），通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，Ⅲ型動(dòng)脈瘤術(shù)中更容易發(fā)生再次破裂，進(jìn)而導(dǎo)致患者不良預(yù)后的發(fā)生[12]。日本一項(xiàng)研究[13]篩選出103例合并ICAS的未破裂動(dòng)脈瘤患者，均采取新型顯微夾閉技術(shù)，最終得出是否合并

ICAS與患者預(yù)后無(wú)關(guān)。這可能與本研究人群存在異質(zhì)性以及采取個(gè)體化治療相關(guān)。INCI S等[14]針對(duì)合并

ICAS的動(dòng)脈瘤術(shù)中常遇到的動(dòng)脈瘤夾閉不充分、動(dòng)脈瘤夾滑落以及因粥樣斑塊脫落導(dǎo)致頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端阻塞誘發(fā)急性腦梗死等不良事件發(fā)生情況進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，可以采用動(dòng)脈瘤孤立、載瘤動(dòng)脈塑形、顱內(nèi)外血管搭橋以及動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓切除等特殊的手術(shù)技巧降低腦缺血事件的發(fā)生率。顯微夾閉術(shù)中對(duì)動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈是否存在ICAS進(jìn)行判斷，能夠促使臨床醫(yī)生選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)策略，降低患者不良預(yù)后的發(fā)生率。

綜上所述，合并ICAS與aSAH患者顯微夾閉術(shù)后的不良預(yù)后獨(dú)立相關(guān)，NCA評(píng)分對(duì)于患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于Hunt-Hess評(píng)分和改良Fisher分級(jí)。通過NCA評(píng)分對(duì)合并ICAS的aSAH患者采取個(gè)體化治療有助于改善患者預(yù)后。本研究存在局限性，NCA評(píng)分存在主觀性，可能少部分患者的評(píng)分存在偏差；本研究調(diào)整了部分潛在的混雜因素，但仍缺乏血常規(guī)、凝血功能及肝腎功能等檢驗(yàn)學(xué)相關(guān)數(shù)據(jù)，未分析檢驗(yàn)指標(biāo)對(duì)結(jié)果穩(wěn)定性的影響；本研究的人群都是單中心的，仍需額外的外部性驗(yàn)證。

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（編輯：徐亞麗）