醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的關(guān)鍵問(wèn)題

醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的變化帶動(dòng)了技術(shù)層面的更新及升級(jí)，且支付方式發(fā)生了較大變化。此外，在功能、體制以及價(jià)值層面也發(fā)生了一定的改變，實(shí)現(xiàn)了系統(tǒng)性聯(lián)通改革目標(biāo)。本文圍繞醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革實(shí)踐進(jìn)行分析，結(jié)合具體問(wèn)題及成因展開(kāi)相關(guān)論述，并針對(duì)改革醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式提出幾點(diǎn)優(yōu)化建議，希望為醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的變化帶來(lái)根本性的支持。

醫(yī)療改革工作非常繁瑣，醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的轉(zhuǎn)變成果與醫(yī)療改革息息相關(guān)，會(huì)直接影響醫(yī)療改革工作進(jìn)度。同時(shí)，付費(fèi)方式的革新在一定程度上突破了傳統(tǒng)醫(yī)療體制發(fā)展困境。為了有效改革醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)模式，需要進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方法，結(jié)合具體原因制定有效策略，提高醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革效果，為醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)帶來(lái)便利。

醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的重要性

一方面，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式進(jìn)行改革，更有利于優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制。改革醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式，可以持續(xù)均衡醫(yī)保治療以及控制費(fèi)用之間的關(guān)系，能保障醫(yī)保行業(yè)迅速發(fā)展。醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)管理工作涉及范圍相對(duì)廣泛，包含醫(yī)療保險(xiǎn)以及醫(yī)療服務(wù)等眾多內(nèi)容。如果僅從付費(fèi)方式這一角度展開(kāi)分析，醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)間較為相似，需均衡處理有關(guān)費(fèi)用，并且強(qiáng)化賠償服務(wù)工作。近些年，在新型農(nóng)村醫(yī)療和城鎮(zhèn)醫(yī)保合并之后，為廣大居民醫(yī)療就醫(yī)帶來(lái)了重大便利，由醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)展開(kāi)管控工作，這種變化為醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方法帶來(lái)了重大的沖擊，產(chǎn)生了眾多問(wèn)題。例如，醫(yī)療衛(wèi)生管理在處置保險(xiǎn)問(wèn)題時(shí)，未考慮二者費(fèi)用間是否具有均衡性協(xié)調(diào)機(jī)制，并未建立協(xié)調(diào)機(jī)制，導(dǎo)致付費(fèi)方式跟不上現(xiàn)代醫(yī)療改革的發(fā)展趨勢(shì)。這種形勢(shì)之下，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式進(jìn)行改革，便可有效地解決醫(yī)療改革產(chǎn)生的各種問(wèn)題。另一方面，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式進(jìn)行改革處理，更有利于持續(xù)增強(qiáng)醫(yī)療水準(zhǔn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的關(guān)鍵問(wèn)題及問(wèn)題成因

首先，在傳統(tǒng)時(shí)期，醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革過(guò)程中，存在主體不明確的問(wèn)題。如今，醫(yī)療保障部門(mén)從單向促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，逐步拓展至醫(yī)療保障部門(mén)以及衛(wèi)生行政部門(mén)分頭行動(dòng)的模式，由多方主體共同推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革工作。其次，需要關(guān)注目標(biāo)定位問(wèn)題，并進(jìn)行有效改革。結(jié)合醫(yī)療費(fèi)用改革現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)技術(shù)與醫(yī)療行業(yè)改革的關(guān)鍵屬于付費(fèi)改革重要指標(biāo)，在改革付費(fèi)方式時(shí)，整體狀態(tài)呈現(xiàn)升級(jí)化發(fā)展的趨勢(shì)。在第一階段，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行升級(jí)處理，優(yōu)化相關(guān)保險(xiǎn)內(nèi)容及制度，適當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的部分醫(yī)療費(fèi)用，分擔(dān)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，提升整體報(bào)銷(xiāo)水準(zhǔn)。第二階段，為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)既有風(fēng)險(xiǎn)，可以控制醫(yī)療費(fèi)用。第三階段，能夠在實(shí)踐過(guò)程中幫助醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)減少醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但并未關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題。第四階段，為醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)減輕負(fù)擔(dān)，降低壓力，而且享受質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的服務(wù)，注重保障醫(yī)療品質(zhì)。總的來(lái)講，醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式歷經(jīng)了漫長(zhǎng)的發(fā)展過(guò)程，經(jīng)歷了諸多發(fā)展階段。此外，改革路徑問(wèn)題的選擇問(wèn)題。醫(yī)療體系以及醫(yī)療改革屬于付費(fèi)方式改革的關(guān)鍵路徑，同時(shí)也是重大影響因素。醫(yī)療體制直接決定付費(fèi)方式改革方向，如果醫(yī)療體制具有功利性以及行政化特點(diǎn)，付費(fèi)通常使用后付費(fèi)的方法，公立性醫(yī)院機(jī)制直接承擔(dān)了醫(yī)療費(fèi)用，具有“端控制”功能，展現(xiàn)了醫(yī)療效率優(yōu)勢(shì)。

醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革優(yōu)化策略

努力探索先付和后付相結(jié)合的混合制付費(fèi)方式 如今，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)改革工作日漸深化，推出了各種各樣的實(shí)踐活動(dòng)。如今，部分地區(qū)的醫(yī)院早已推動(dòng)了醫(yī)療便民服務(wù)新的舉措，門(mén)診、急診費(fèi)用可以在醫(yī)療后支付相關(guān)數(shù)額。在急診及門(mén)診治療后，一次性支付所應(yīng)用的費(fèi)用。通過(guò)醫(yī)后付支付模式，可以為患者治療疾病帶來(lái)便利，先接受治療再支付相關(guān)費(fèi)用，通過(guò)創(chuàng)建統(tǒng)一醫(yī)療支付平臺(tái)，優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)信息系統(tǒng)，為醫(yī)保病人門(mén)診費(fèi)用及急診費(fèi)用的支付帶來(lái)重大便利。在診間可以記賬，在診后可以合并付費(fèi)，通過(guò)實(shí)施這項(xiàng)服務(wù)模式，醫(yī)保病人在門(mén)診及急診看病期間，不需要付費(fèi)，便可以掛號(hào)以及接受檢查、取藥和治療等各項(xiàng)服務(wù)。在接受全部診療后，離院前通過(guò)醫(yī)院窗口或者是自助機(jī)，一次性便可繳齊當(dāng)日花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，而且患者開(kāi)通手機(jī)移動(dòng)支付功能后，還可以直接在手機(jī)端支付相關(guān)費(fèi)用?！搬t(yī)后付”應(yīng)用十分方便，簽約零門(mén)檻，無(wú)需繳納預(yù)存款，同時(shí)也不用到銀行開(kāi)通具體授信業(yè)務(wù)，結(jié)合各地醫(yī)?？ˋPP或者是醫(yī)院微信公眾平臺(tái)賬號(hào)、醫(yī)院的自助機(jī)、收費(fèi)人工窗口等，便可以簽約醫(yī)后付相關(guān)協(xié)議，而且可以在移動(dòng)APP上進(jìn)行支付。在實(shí)施醫(yī)后付服務(wù)模式后，門(mén)診就醫(yī)以及急診就醫(yī)中的費(fèi)用支付次數(shù)、頻率有所減少，從原有的三次支付費(fèi)用減少至一次支付費(fèi)用頻率，真正節(jié)約了患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)的非醫(yī)療時(shí)間，搭配手機(jī)移動(dòng)支付、刷臉支付以及掃碼支付，實(shí)現(xiàn)智慧醫(yī)療結(jié)算目的，防止百姓看病多付費(fèi)、多跑腿，真正強(qiáng)化群眾優(yōu)良的就醫(yī)體驗(yàn)。由此可見(jiàn)，實(shí)施“醫(yī)后付”模式尤為關(guān)鍵，具有一定現(xiàn)實(shí)意義，但是仍需要結(jié)合先付模式。

建立和完善基金預(yù)算管理制度 首先，各個(gè)地區(qū)都要注重優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理機(jī)制，強(qiáng)化收支預(yù)算編制工作。在各地區(qū)結(jié)合實(shí)際情況，統(tǒng)籌每一地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金情況，完善收支預(yù)算編制工作。結(jié)合繳費(fèi)基數(shù)，考慮參保人數(shù)以及繳費(fèi)率，進(jìn)一步優(yōu)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)編制，并整合收入預(yù)算，各地區(qū)按照當(dāng)?shù)刎?cái)政部門(mén)的具體要求，聯(lián)系有關(guān)規(guī)定，進(jìn)一步針對(duì)相關(guān)事業(yè)單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)的單位繳費(fèi)支出預(yù)算，進(jìn)行有效管控。按照具體要求，不可低于國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，而且不可與中央和地方的分擔(dān)比例保持較大距離。其次，科學(xué)安排政府有關(guān)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，科學(xué)設(shè)置居民補(bǔ)助計(jì)劃。同時(shí)，要結(jié)合足額征收有關(guān)費(fèi)用的原則，在不同的地區(qū)，分別擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，做到應(yīng)保盡保，進(jìn)一步加強(qiáng)以及規(guī)范職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策管理工作，做好日?；斯ぷ饕约袄U費(fèi)基數(shù)核定工作，以保障能按照有關(guān)規(guī)定，足額征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，并且創(chuàng)建個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和城鄉(xiāng)可支配收入有關(guān)銜接機(jī)制，提升個(gè)人繳費(fèi)占整體籌資的相關(guān)比重，增加日常監(jiān)督力度及檢查力度，全面提升征收率，防止出現(xiàn)違規(guī)繳納以及減免、拖欠行為，以保障應(yīng)收盡收。最后，優(yōu)化待遇支付制度。結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌水準(zhǔn)以及待遇標(biāo)準(zhǔn)，保障相關(guān)指標(biāo)和地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平間高度匹配，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)水準(zhǔn)。在保障基金組織狀態(tài)平衡前提下，進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)封頂門(mén)檻，落實(shí)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療救助及重大疾病醫(yī)療救助活動(dòng)，承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，有效銜接相關(guān)政策。在制度方面形成合力，切實(shí)加強(qiáng)大病保障水平，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)水平，擴(kuò)大政策范圍，增強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例。結(jié)合符合具體規(guī)定的住院患者、轉(zhuǎn)診患者，要連續(xù)計(jì)算起付線，適當(dāng)保持大病報(bào)銷(xiāo)及城市大病報(bào)銷(xiāo)水平間的差距，以便能促使所有參?；颊甙凑障嚓P(guān)順序及政策要求高效就診，避免出現(xiàn)無(wú)序就診情況，否則極有可能因無(wú)序就醫(yī)為醫(yī)院造成巨大支出壓力。

推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)分級(jí)分類(lèi)管理 為了保障各地區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，真正配合醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)管理工作，全面落實(shí)相關(guān)的法規(guī)及政策，進(jìn)行有效的自我管理、完善及監(jiān)督，應(yīng)創(chuàng)建針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開(kāi)長(zhǎng)效管理的機(jī)制，提升管理水平。由醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)出面，結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，展開(kāi)分級(jí)分類(lèi)管理，并規(guī)劃定點(diǎn)醫(yī)師制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)，需要參照國(guó)家針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的協(xié)議要求進(jìn)行管控。于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)講，要全面遵循基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)，并且按照醫(yī)療服務(wù)協(xié)議要求，履行實(shí)際工作。在這一基礎(chǔ)上，要結(jié)合醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)考核標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果，針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信用等級(jí)進(jìn)行劃分，并實(shí)施統(tǒng)一管理機(jī)制。此外，注重強(qiáng)化信用等級(jí)管控，信用是現(xiàn)代社會(huì)市場(chǎng)正常運(yùn)行的根基，是建立規(guī)范的社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)秩序的保證，必須建立健全社會(huì)信用體系，用其規(guī)范信用經(jīng)濟(jì)。對(duì)于經(jīng)營(yíng)主體而言，在評(píng)定信用等級(jí)時(shí)，需要評(píng)估對(duì)象品質(zhì)、信用以及資本、償債能力等各項(xiàng)指標(biāo)。信用等級(jí)的設(shè)置是指在嚴(yán)謹(jǐn)分析基礎(chǔ)上，通過(guò)一定符號(hào)，向評(píng)級(jí)結(jié)果使用者提供反映評(píng)級(jí)對(duì)象信用可靠程度，使用通俗易懂的方式落實(shí)評(píng)級(jí)工作，保障評(píng)級(jí)效果。對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行信用管理，需對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信用進(jìn)行量化管控，這個(gè)量化過(guò)程就是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行信用等級(jí)的評(píng)定。

建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用談判機(jī)制 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)需創(chuàng)建完整的協(xié)商談判基本程序，但在這一過(guò)程中需要遵循一定流程，按照固定機(jī)制進(jìn)行相關(guān)工作。其一，談判前期，需要明確具有要素。根據(jù)談判內(nèi)容的不同，確定談判和談判的關(guān)鍵要素。首先確定年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總量控制指標(biāo)的分配原則和各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的內(nèi)容。其次確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的繳費(fèi)和計(jì)費(fèi)時(shí)間表，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類(lèi)型、層次和功能定位，確定各種繳費(fèi)方式的計(jì)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和計(jì)費(fèi)時(shí)間表。其二，找準(zhǔn)時(shí)機(jī)進(jìn)行談判。有關(guān)保險(xiǎn)承擔(dān)人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判，應(yīng)在每個(gè)保險(xiǎn)計(jì)費(fèi)年度結(jié)束前1—2個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，年度合同內(nèi)容應(yīng)在每個(gè)保險(xiǎn)計(jì)費(fèi)年度結(jié)束后1—2個(gè)月內(nèi)確定。其三，明確單獨(dú)或集體談判方式。談判可以以個(gè)人談判或集體談判方式進(jìn)行。雙方描述各自情況，并就具體的合同條件和必要的談判內(nèi)容達(dá)成一致，直至達(dá)成共識(shí)。其四，簽訂協(xié)議。保險(xiǎn)承擔(dān)人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽訂相關(guān)保險(xiǎn)待遇合同，談判協(xié)議一般每年簽訂一次，協(xié)商協(xié)議屬于民事權(quán)利主體之間簽訂的法律文件，談判雙方必須嚴(yán)格執(zhí)行協(xié)議。其五，處理違約和糾紛。如若雙方在執(zhí)行協(xié)議時(shí)出現(xiàn)違約問(wèn)題，需要雙方協(xié)商，當(dāng)然也可以交由當(dāng)?shù)匦姓块T(mén)負(fù)責(zé)處理。

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)蓬勃發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的弊端不斷凸顯，極有可能出現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象，威脅人民群眾的利益。因此，有必要結(jié)合相關(guān)制度及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式進(jìn)行改革，以切實(shí)體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的優(yōu)勢(shì)，全面保障人民群眾的利益。