人工血管移植物內(nèi)瘺護(hù)理知信行問卷的編制及信效度檢驗(yàn)

Development and reliability and validity testing of a knowledge，belief，and practice questionnaire for nursing of artificial vascular graft fistula

ZHANG Fan，YANG Xue，LI Min，ZHANG RuyuanThe People′s Hospital of Leshan，Sichuan 614000 ChinaCorresponding Author ZHANG Fan，E-mail：387394@qq.com

Keywords arteriovenous graft;knowledge，belief，and behavior;nursing;reliability;validity

摘要 目的：編制人工血管移植物內(nèi)瘺護(hù)理知信行問卷并檢驗(yàn)其信效度。方法：以知信行理論為指導(dǎo)，通過文獻(xiàn)回顧、專家咨詢、預(yù)調(diào)查后形成初始問卷。采用便利抽樣方法，選取440名血液凈化護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，采用Cronbach′s α系數(shù)、重測信度、內(nèi)容效度等對該問卷進(jìn)行評價。結(jié)果：人工血管移植物內(nèi)瘺護(hù)理知信行問卷由知識、信念、行為3個維度及36個條目構(gòu)成?？倖柧砑爸R、態(tài)度、行為維度的內(nèi)容效度分別為0.925，0.909，0.922，0.929，Cronbach′s α系數(shù)分別為0.947，0.983，0.887和0.858，重測信度為0.968。結(jié)論：本研究編制的問卷具有良好信效度，可作為評價護(hù)士人工血管移植物內(nèi)瘺知信行現(xiàn)狀的研究工具。

關(guān)鍵詞 人工血管移植物內(nèi)瘺；知信行；護(hù)理；信度；效度

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.14.016

血液透析是我國終末期腎臟病主要的腎臟替代方式［1］。功能良好的血管通路是維持性血液透析病人進(jìn)行血液透析治療的前提，被稱為維持性血液透析病人的生命線［2］。臨床常用的透析血管通路主要包括自體動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）、人工血管移植物內(nèi)瘺（arteriovenous graft，AVG）和留置中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）［3］。目前，血液透析病人透析齡延長，新發(fā)病人中高齡、糖尿病、高血壓、肥胖比例增加，導(dǎo)致血液透析病人無法建立自體動靜脈內(nèi)瘺的問題日益突出［4］。因此，使用AVG作為長期透析通路的比例升高，但AVG本身具有手術(shù)難度大、費(fèi)用高、感染及栓塞風(fēng)險高等特點(diǎn)，同時AVG與自體動靜脈內(nèi)瘺在護(hù)理上并不完全相同。因此，正確規(guī)范的AVG護(hù)理是延長AVG壽命，減少并發(fā)癥的重要措施［5］。目前，關(guān)于自體動靜脈內(nèi)瘺以及AVG護(hù)理能力測評工具缺乏，現(xiàn)有測評工具多為病人動靜脈內(nèi)瘺自我管理量表［6-7］，未發(fā)現(xiàn)護(hù)士在AVG護(hù)理知信行狀況的測評工具，這將影響對AVG護(hù)理現(xiàn)狀的評估工作和制定針對性的培訓(xùn)方案，直接或間接影響血液透析病人AVG護(hù)理質(zhì)量。鑒于此，本研究通過構(gòu)建AVG護(hù)理知信行問卷，皆在科學(xué)了解護(hù)士AVG護(hù)理知信行狀況，為臨床開展針對性干預(yù)措施提供參考。

1 研究方法

1.1 理論框架

本研究將知信行理論（知識、態(tài)度/信念、行為）運(yùn)用于AVG護(hù)理問卷編制，知信行理論將人類行為的改變劃分為3個連續(xù)過程：獲取知識，產(chǎn)生信念和形成行為［8］，其中知識是基礎(chǔ)，信念是動力，行為是目標(biāo)。認(rèn)知影響態(tài)度，態(tài)度決定行為，啟示護(hù)理人員只有具備AVG的相關(guān)知識與技能，并認(rèn)識到這些知識和技能在AVG管理中的重要作用和有信心的信念，才可能更好地去管理AVG，進(jìn)而提升AVG維護(hù)質(zhì)量。

1.2 初始問卷編制

1.2.1 組建課題研究小組

課題組由5名組員構(gòu)成，其中護(hù)理碩士導(dǎo)師1名，碩士護(hù)士2名，本科護(hù)士2名。碩士學(xué)位護(hù)士主要任務(wù)是文獻(xiàn)查閱、設(shè)計(jì)編制函詢問卷；本科護(hù)士主要是發(fā)放和回收函詢問卷、結(jié)果匯總分析等；碩士導(dǎo)師主要負(fù)責(zé)遴選咨詢專家、初步擬定條目池。

1.2.2 檢索文獻(xiàn)

以“透析/血液透析/血管通路/動靜脈內(nèi)瘺/移植物內(nèi)瘺/人工血管”“dialysis/hemodialysis/arteriovenous access/arteriovenous fistula/AVF/AVG”分別為中文和英文檢索詞，在歐洲最佳實(shí)踐指南網(wǎng)、美國腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，KDOQI）指南網(wǎng)、中國國家衛(wèi)生健康委員會官方網(wǎng)站、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、PubMed、Elsevier、Web of Science等中英文數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)指南和文獻(xiàn)，檢索時限為建庫至2022年12月。課題組反復(fù)閱讀最新指南和相關(guān)文獻(xiàn)［9-14］，基于知信行理論從AVG知識、態(tài)度、行為建立條目，初步形成條目池。

1.2.3 建立條目池

課題組將AVG護(hù)理知識、態(tài)度、行為3個維度確定為一級指標(biāo)；二級指標(biāo)為AVG建立和穿刺，評估和監(jiān)測，并發(fā)癥預(yù)防相關(guān)的知識、態(tài)度、行為；三級指標(biāo)是問卷的具體條目，結(jié)合文獻(xiàn)構(gòu)建了初期條目池。隨后邀請2名血液凈化護(hù)理專家、2名透析血管通路臨床專家、1名腎臟內(nèi)科醫(yī)療專家針對形成的初期條目池進(jìn)行專家焦點(diǎn)小組討論，對問卷進(jìn)行補(bǔ)充和修訂，由研究者發(fā)放初始問卷，1名護(hù)理人員現(xiàn)場記錄專家意見，將收集的意見進(jìn)行匯總整理，結(jié)合文獻(xiàn)回顧，形成了3個維度、共44個條目的函詢問卷。

1.3 德爾菲專家函詢

本研究采用德爾菲法修改問卷以確保問卷研制的質(zhì)量，共有15名專家參與了2輪專家函詢，邀請專家對問卷組成結(jié)構(gòu)、條目內(nèi)涵等各方面進(jìn)行審閱。研究專家來自8所三級甲等醫(yī)院和2所醫(yī)學(xué)院校，其中從事血液凈化臨床護(hù)理管理者6名，血液凈化臨床護(hù)理護(hù)士5名，從事血液透析通路工作的臨床醫(yī)生2名，從事護(hù)理研究工作的專家2名；男2名，女13名；年齡30～47（39.27±5.95）歲；工作年限（20.41±5.52）年；副高級及以上職稱7名；碩士及以上學(xué)歷6名。專家通過函詢表對問卷?xiàng)l目的重要性進(jìn)行評價并提出修改意見，專家函詢表采用Likert 5 級評分法，“非常不重要”“不重要”“不確定”“很重要”“非常重要”，依次計(jì)1、2、3、4、5分。

2輪專家函詢均發(fā)出15份問卷，回收有效問卷15份，有效問卷回收率為100％，說明專家積極度較高。函詢問卷發(fā)放形式為電子郵件。綜合專家意見，以同時滿足重要性均數(shù)＞3.5分和變異系數(shù)＜0.2為指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)，若專家提出條目補(bǔ)充或刪除意見，課題小組結(jié)合專家意見進(jìn)行充分討論和查閱文獻(xiàn)后對條目做出修改［15］，共刪除4個條目，新增1個條目，修改3個條目，得到知識、信念、行為共41個條目的AVG護(hù)理知信行初始版問卷。

1.4 預(yù)調(diào)查

采用便利抽樣法，2023年1月分別選取1所四川省三級醫(yī)院、二級醫(yī)院獨(dú)立透析中心，共50名血液透析護(hù)士作為研究對象進(jìn)行預(yù)調(diào)查，了解調(diào)查對象對量表的理解度，根據(jù)調(diào)查結(jié)果對初始版本的語言和內(nèi)容進(jìn)一步調(diào)整。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書的注冊護(hù)士；2）在血液凈化工作＞3個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員；2）休假的護(hù)士。調(diào)查對象均知情同意，自愿參與本研究。

1.5 正式調(diào)查

1.5.1 研究對象

本研究采用2輪研究對象抽樣，根據(jù)信效度分析要求［16］，樣本量為問卷?xiàng)l目數(shù)的5～10倍；行驗(yàn)證性因子分析時樣本量＞200例。按照專家函詢后的問卷?xiàng)l目的10倍估算樣本量，并且考慮10％的無效問卷，樣本量至少為41×5×1.1=225.5≈226。本研究共發(fā)放問卷440份，納入及排除標(biāo)準(zhǔn)同預(yù)調(diào)查。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，批準(zhǔn)號：樂市醫(yī)院倫理委［2021］011號。

1.5.2 調(diào)查工具

1）一般資料調(diào)查表，包括護(hù)士的年齡、性別、學(xué)歷、醫(yī)院等級、工作年限、技術(shù)職稱、培訓(xùn)經(jīng)歷等。2）經(jīng)2輪專家函詢后的AVG護(hù)理知信行問卷初稿，包括41個條目，其中知識維度17個條目（K1～K17）為選擇題，答對計(jì)1分，答錯或不確定計(jì)0分。態(tài)度維度（12個條目，A1～A12）和行為維度（12個條目，B1～B12）采用Likert 5級評分法，1分表示“非常不同意”，5分表示“非常同意”。

1.5.3 調(diào)查方法

本研究征得各所醫(yī)院管理部門同意后，在各血液凈化中心負(fù)責(zé)人協(xié)調(diào)下，調(diào)查問卷通過問卷星平臺發(fā)放，通過將調(diào)查問卷二維碼及調(diào)查說明發(fā)放到各血液凈化護(hù)士工作群，參與者確認(rèn)符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)、閱讀知情同意書，并勾選“同意參與調(diào)查”后填寫問卷。問卷設(shè)置每個微信號只能作答1次，填寫完整，才能提交。填寫時間約5 min。回收問卷后，課題組對問卷的質(zhì)量進(jìn)行清洗，條目選項(xiàng)明顯一致者、條目作答時間＜1 min視為無效問卷。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0和AMOS 24.0對數(shù)據(jù)錄入與分析。問卷項(xiàng)目分析采用臨界比值法、相關(guān)系數(shù)法、刪除項(xiàng)后Cronbach′s α系數(shù)法、因子分析法。采用探索性因子分析、驗(yàn)證性因子分析、內(nèi)容效度指數(shù)評價效度。采用內(nèi)部一致性信度、折半信度、重測信度進(jìn)行信度分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料

于2023年2月—3月，采用便利抽樣法選取6所醫(yī)院（四川省樂山市、成都市三級醫(yī)院2所、二級醫(yī)院2所，獨(dú)立透析中心2個）的血液凈化護(hù)士進(jìn)行第1輪問卷調(diào)查，該輪調(diào)查數(shù)據(jù)用于項(xiàng)目分析、探索性因子分析。共發(fā)放220份問卷，回收有效問卷202份，有效回收率為91.8％。其中男11人（5.4％），女191人（94.6％）；年齡21～57（31.2±6.45）歲；學(xué)歷：?？?03人（51.0％），本科96人（47.5％），碩士3人（1.5％）；職稱：護(hù)士41人（20.3％），護(hù)師100人（49.5％），主管護(hù)師53人（26.2％），副主任護(hù)師及以上8人（4.0％）。于2023年4月—5月，選取6所醫(yī)院（四川省樂山市、眉山市三級醫(yī)院2所、二級醫(yī)院2所和獨(dú)立透析中心2個）的血液凈化護(hù)士進(jìn)行第2輪問卷調(diào)查，該輪調(diào)查數(shù)據(jù)用于內(nèi)容效度分析、驗(yàn)證性因子分析、擬合優(yōu)度及信度檢驗(yàn)。共發(fā)放220份問卷，回收問卷203份，有效回收率92.3％，其中男8人（3.9％），女195人（96.1％）；年齡21～53（33.4±5.45）歲；學(xué)歷：專科93（45.8％）人，本科108（53.2％）人，碩士2（1.0％）人；職稱：護(hù)士54人（26.6％），護(hù)師85人（41.9％），主管護(hù)師55人（27.1％），副主任護(hù)師及以上9人（4.4％）。

2.2 專家函詢結(jié)果

2輪函詢的專家權(quán)威程度系數(shù)（Cr）均為0.882。第1輪函詢的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.867（Plt;0.05），第2輪函詢的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.896（P＜0.05）。本研究綜合2輪專家函詢意見，刪除4個條目，修改3個條目，增加1個條目。

2.3 項(xiàng)目分析結(jié)果

2.3.1 臨界比值法

答題按總分高低排序，得分前27％為高分組，后27％為低分組，將臨界比值＜0.3或P＞0.05的條目予以刪除。結(jié)果顯示，所有條目臨界比值比為2.09～4.81，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）予以保留。

2.3.2 總量表與各維度的相關(guān)系數(shù)

條目B5與總分的相關(guān)系數(shù)＜0.4，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮刪除，條目A1、A2、A3、A5、A7、A12、B1、B5、B6、B7、B10與總分的相關(guān)系數(shù)＜0.4，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其余條目與總分的相關(guān)系數(shù)為0.413～0.845，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），予以保留。

2.3.3 量表的Cronbach′s α系數(shù)

條目A12“修正后的項(xiàng)目總相關(guān)”欄的數(shù)值＜0.4，刪除后態(tài)度維度的Cronbach′s α系數(shù)由0.784變?yōu)?.821，考慮刪除A12，條目B5、B6“修正后的項(xiàng)目總相關(guān)”欄的數(shù)值＜0.4，刪除后行為維度的Cronbach′s α系數(shù)由0.828變?yōu)?.833，考慮刪除B5、B6。

2.3.4 共同性與因素負(fù)荷量

通過主成分分析法抽取共同因素，條目共同性值為0.242～0.861，條目B2因素負(fù)荷量為0.377（＜0.40），條目B1因素負(fù)荷量為0.298（＜0.40），其他條目因素負(fù)荷量為0.431～0.905，考慮刪除B1、B2。綜合考慮項(xiàng)目分析結(jié)果，刪除“滿足≥2條刪除標(biāo)準(zhǔn)”的條目，最終刪除A12、B5、B6、B1。

2.4 效度

2.4.1 內(nèi)容效度

各條目的內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）為評價條目得分為4分或5分的專家人數(shù)占比，條目內(nèi)容效度較優(yōu)時，I-CVI＞0.75；問卷平均內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）為所有（I-CVI）的平均數(shù)，內(nèi)容效度指數(shù)較優(yōu)時S-CVI＞0.80［17］，本問卷知識、態(tài)度、行為3個維度的S-CVI分別為0.909，0.922，0.929，總體S-CVI為0.925，各條目的I-CVI為0.887～1.000，提示問卷的內(nèi)容效度較好。

2.4.2 結(jié)構(gòu)效度分析

2.4.2.1 探索性因子分析

采用主成因分析法進(jìn)行探索性因子分析量表的結(jié)構(gòu)效度，結(jié)果顯示KMO值為0.927，Bartlett球形檢驗(yàn)的P＜0.01，表明問卷各條目間適合進(jìn)行因子分析。運(yùn)用最大方差正交旋轉(zhuǎn)主成分分析法，抽取3個特征根＞1的公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為65.42％。條目A3“我認(rèn)為首次AVG穿刺時，做好評估并制定穿刺圖譜不必要”因子載荷＜0.4，予以刪除。刪除后問卷各條目載荷見表1。

2.4.2.2 驗(yàn)證性因子分析

采用結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析，運(yùn)用AMOS 24.0模型檢驗(yàn)分析，使用最大似然法進(jìn)行擬合估計(jì)，初始模型的適配度不佳，依據(jù)修正指數(shù)（modification indices，MI）提示對殘差進(jìn)行調(diào)整，最終驗(yàn)證性因子分析模型各項(xiàng)適配度指標(biāo)均在適配值范圍內(nèi)，擬合度良好。驗(yàn)證性因子分析結(jié)果顯示，模型基本適配（模型圖見圖1，模型擬合結(jié)果見表2）。知識、信念、行為3個維度的平均方差萃取值分別為0.614，0.678，0.638，均＞0.5；知識與態(tài)度、行為的相關(guān)系數(shù)為0.35，0.26，態(tài)度與行為的相關(guān)系數(shù)為0.52，各變量平均方差萃值均大于該變量與其他變量的相關(guān)系數(shù)，表明問卷已達(dá)到區(qū)分效度的標(biāo)準(zhǔn)。問卷各維度組合信度分別為0.964，0.954，0.946，均＞0.7，表明問卷具有較好的聚合效度。

2.5 信度

問卷總體及知識、態(tài)度、行為各維度折半信度為0.973，0.989，0.849，0.915。問卷重測信度為0.968，3個維度的重測信度分別為0.904，0.918，0.856。問卷總體的Cronbach′s α系數(shù)為0.947，3個維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.983，0.887和0.858。

3 討論

3.1 AVG護(hù)理信行問卷編制流程科學(xué)

本研究基于知信行理論框架支撐，通過國內(nèi)外文獻(xiàn)檢索、專家咨詢形成量表?xiàng)l目池，經(jīng)德菲爾專家函詢篩選和修改，專家權(quán)威系數(shù)高，參與度高，函詢結(jié)果可靠。本研究采用臨界比值法、相關(guān)系數(shù)法、Cronbach′s α系數(shù)法對問卷?xiàng)l目進(jìn)行分析篩選最終形成了36個條目的問卷，符合問卷編制的思路和方法，流程科學(xué)［18］。本問卷整體Cronbach′s α系數(shù)為0.947，3個維度的 Cronbach′s α系數(shù)分別為0.983，0.887和0.858，均＞0.80提示該測評工具內(nèi)部一致性較好，本問卷折半信度為0.973，重測信度為0.968，提示本測量工具各條目之間的具有較好的可靠性和穩(wěn)定性，問卷信度良好。

效度代表測量結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。其中內(nèi)容效度是對測量目的或測量內(nèi)容的反映程度。本研究中問卷S-CVI為0.925，各條目的I-CVI為0.887～1.00，問卷內(nèi)容效度較好。結(jié)構(gòu)效度是指一個測驗(yàn)實(shí)際測到所要測量的理論結(jié)構(gòu)和特質(zhì)的程度，本問卷通過探索性因子分析結(jié)果顯示：條目因子載荷值均gt;0.4，累積解釋方差貢獻(xiàn)率為65.42％，構(gòu)建驗(yàn)證性因子分析模型，由模型擬合系數(shù)表可知，擬合指標(biāo)均達(dá)到模型擬合標(biāo)準(zhǔn)，說明各條目在公因子的分布與問卷設(shè)計(jì)時的理論框架基本相符合，結(jié)構(gòu)較完整，提示本問卷的結(jié)構(gòu)效度較好。

3.2 AVG護(hù)理知信行問卷可為干預(yù)措施的制定提供參考依據(jù)

功能良好的血管通路是血液透析病人生命線，當(dāng)病人自身血管資源耗竭，AVG是病人唯一的選擇，但其高并發(fā)癥一直是臨床工作的困擾。研究表明，良好的穿刺維護(hù)護(hù)理可以提高AVG的通暢率［19］。因此，精準(zhǔn)地評估護(hù)士AVG護(hù)理現(xiàn)狀尤為重要。目前，國內(nèi)外尚缺乏對于護(hù)士AVG護(hù)理能力的評估工具，限制了對護(hù)士AVG護(hù)理知信行水平的量性研究，不能準(zhǔn)確把握有效分析現(xiàn)狀以及對臨床實(shí)踐中障礙因素進(jìn)行查檢，難以形成規(guī)范化、針對性的干預(yù)策略。而本問卷通過科學(xué)的編制，良好的信度和效度檢驗(yàn)，以血液凈化護(hù)士為評估對象，聚焦于AVG全周期護(hù)理，其中知識維度的條目客觀評估護(hù)士對AVG建立和穿刺的規(guī)范，評估和監(jiān)測的規(guī)范，AVG并發(fā)癥預(yù)防及處理規(guī)范等知識掌握程度；態(tài)度維度可以評估護(hù)士對AVG規(guī)范護(hù)理的重要性認(rèn)識情況；行為維度能評價護(hù)士在臨床實(shí)踐中對AVG重點(diǎn)環(huán)節(jié)規(guī)范護(hù)理行為的依從性。使用本問卷一方面能客觀了解護(hù)士AVG護(hù)理現(xiàn)狀，分析其影響因素，從而進(jìn)一步科學(xué)研究、護(hù)理管理方案的構(gòu)建；另一方面也可以用于評價相關(guān)干預(yù)策略改進(jìn)成效，有利于不斷修訂和完善干預(yù)策略，從而提升血液凈化護(hù)士對AVG護(hù)理能力，保障病人安全，具有較好的臨床應(yīng)用價值。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的AVG護(hù)理知信行問卷涵蓋內(nèi)容較全面，編制過程符合科學(xué)量表編制流程。經(jīng)信效度檢驗(yàn)，量表信效度良好，可作為評價護(hù)士AVG護(hù)理知信行護(hù)理現(xiàn)狀的研究工具。本研究也受到研究地點(diǎn)的限制，樣本選擇具有一定的局限性，期待今后擴(kuò)大量表使用區(qū)域和樣本量，對問卷進(jìn)一步驗(yàn)證與完善。

參考文獻(xiàn)：

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（收稿日期：2023-11-13；修回日期：2024-04-23）

（本文編輯賈小越）

基金項(xiàng)目 樂山市科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號：22SZD061；21SZD083

作者簡介 張帆，副主任護(hù)師，本科，E-mail：387394@qq.com

引用信息 張帆，楊雪，李敏，等.人工血管移植物內(nèi)瘺護(hù)理知信行問卷的編制及信效度檢驗(yàn)［J］.循證護(hù)理，2024，10（14）：2566-2571.