肺癌病人癌性疼痛藥物性干預(yù)護理管理的證據(jù)總結(jié)

Summary of evidence of nursing management of drug intervention for cancer pain in lung cancer patients

TAN Xu，ZHAO Wenya，XIN Ping，WANG Huan，XU Na，SUN LiUnion Hospital Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Hubei 430000 ChinaCorresponding Author SUN Li，E-mail：slxh0228@126.com

Abstract Objective：To search，evaluate and summarize the relevant evidence of drug intervention nursing management for cancer pain in patients with lung cancer，and to provide reference for clinical practice.Methods：According to the \"6S\" model，relevant literature was searched，including clinical decision，guidelines，evidence summary，expert consensus，systematic review，etc.The search deadline was from database establishment to August 14，2023.Two researchers evaluated the quality of the literature and extracted the data.Results：A total of 17 articles were included.There were four clinical decisions，six guidelines，and seven expert consensus.A total of 26 best pieces of evidence were compiled from three themes：assessment of cancerous pain，selection of assessment tools，and management of pharmacological interventions.Conclusion：The best evidence summarized in this study for drug intervention nursing management of cancerous pain in lung cancer patients has certain scientific and practical significance，which can provide evidence-based basis for medical staff to carry out targeted evidence application，better guide clinical practice，and ensure the rational treatment and medication safety of cancerous pain in lung cancer patients.

Keywords lung cancer;cancerous pain;drug intervention;summary of evidence;evidence-based nursing

摘要 目的：檢索、評價和總結(jié)肺癌病人癌性疼痛藥物性干預(yù)護理管理的相關(guān)證據(jù)，為臨床提供參考。方法：按照“6S”模型檢索相關(guān)文獻，包括臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識、系統(tǒng)評價等。檢索時限為建庫至2023年8月14日。由2名研究者對文獻質(zhì)量進行評價和資料提取。結(jié)果：共納入17篇文獻。其中4篇臨床決策，6篇指南，7篇專家共識。從癌性疼痛的評估、評估工具的選擇和藥物性干預(yù)管理3個主題匯總了26條最佳證據(jù)。結(jié)論：總結(jié)的針對肺癌病人癌性疼痛藥物性干預(yù)護理管理的最佳證據(jù)具有一定的科學(xué)性與實用性，可為醫(yī)護人員有針對性地開展證據(jù)應(yīng)用提供循證依據(jù)，以更好地指導(dǎo)臨床實踐，保障肺癌病人癌性疼痛的合理治療與用藥安全。

關(guān)鍵詞 肺癌；癌性疼痛；藥物性干預(yù)；證據(jù)總結(jié)；循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.14.005

肺癌是全球癌癥相關(guān)死亡的主要原因，其不僅影響病人生存周期，還影響生活質(zhì)量，如癌性疼痛［1-2］。癌性疼痛是指由惡性腫瘤、腫瘤相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛［3］。有研究顯示，約有70％晚期肺癌病人伴有癌性疼痛，其中40％～50％晚期肺癌病人經(jīng)歷著中度或者重度疼痛，25％～30％晚期肺癌病人經(jīng)歷著極度疼痛［4-5］。疼痛若得不到緩解，病人會感到極度不適，嚴(yán)重影響病人日?；顒?、自理能力、交往能力及整體生活質(zhì)量。藥物性干預(yù)是治療中度和重度慢性癌性疼痛的一線治療方案［6］，如非甾體抗炎藥物、對乙酰氨基酚、阿片類藥物和其他輔助鎮(zhèn)痛藥物的使用。藥物性干預(yù)時可能存在鎮(zhèn)痛不足、用藥不規(guī)范或濫用，同時相關(guān)藥物使用也可能導(dǎo)致病人相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。因此，進行規(guī)范、科學(xué)的藥物性干預(yù)管理至關(guān)重要。目前，國內(nèi)外已有癌性疼痛、慢性疼痛、肺癌病人臨床癥狀管理相關(guān)指南、臨床決策等［7-16］，涉及疼痛前的評估、相關(guān)評估工具的選擇、藥物性干預(yù)治療和非藥物性干預(yù)治療方法等。然而，仍缺乏關(guān)于肺癌癌性疼痛藥物性干預(yù)護理管理的證據(jù)匯總，因此，本研究通過循證方法學(xué)，系統(tǒng)檢索、評價文獻，提取并總結(jié)最佳證據(jù)，為肺癌病人癌性疼痛藥物性干預(yù)護理管理的實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 問題的確立

采用澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心的PIPOST構(gòu)建本研究的循證問題，即證據(jù)運用的目標(biāo)人群（participants，P）為肺癌病人；干預(yù)方法（intervention，I）為基于循證的肺癌病人癌性疼痛的藥物性干預(yù)措施的管理策略；證據(jù)應(yīng)用的專業(yè)人員（professional，P）為臨床護理人員；結(jié)局（outcome，O）為病人疼痛發(fā)生率；證據(jù)應(yīng)用場所（setting，S）為病房；證據(jù)類型（type of evidence，T）為指南、臨床決策、推薦實踐、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識。

1.2 文獻檢索策略

按照證據(jù)“6S”模型自上而下進行證據(jù)檢索。檢索時限為建庫至2023年8月14日。檢索BMJ Best Practice、UpToDate、蘇格蘭校際指南網(wǎng)（SIGN）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）、加拿大安大略注冊護士協(xié)會（RNAO）、加拿大臨床實踐指南網(wǎng)（Canadian Medical Association：Clinical Practice Guideline，CMACPG）、澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心、美國國家綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）、Web of Science、PubMed、the Cochrane Library、EMbase、JBI、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Database）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）。以“l(fā)ung neoplasms/lung cancer/cancer pain/chronic pain”為英文檢索詞。采用布爾邏輯運算，結(jié)合主題詞和自由詞的方式檢索。中文數(shù)據(jù)庫以CNKI為例，檢索式為：（TKA=肺癌＋肺腫瘤＋癌癥＋腫瘤）AND（TKA=疼痛＋癌性疼痛＋慢性疼痛＋癌痛）AND（TKA=指南+最佳實踐+臨床決策+專家共識+證據(jù)總結(jié)+系統(tǒng)評價）。英文數(shù)據(jù)庫以PubMed為例，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方法進行檢索，檢索策略如下。

#1 \"lung neoplasms\"［MeSH Terms］OR \"pulmonary neoplasm*\"［Title/Abstract］OR \"lung cancer*\"［Title/Abstract］OR \"pulmonary cancer*\"［Title/Abstract］OR \"cancer of the lung\"［Title/Abstract］OR \"cancer of lung\"［Title/Abstract］

#2 \"cancer pain\"［MeSH Terms］OR \"pain\"［Title/Abstract］OR \"chronic pain\"［Title/Abstract］OR \"cancer associated pain*\"［Title/Abstract］OR \"neoplasm related pain*\"［Title/Abstract］OR \"oncological pain*\"［Title/Abstract］OR \"tumor related pain*\"［Title/Abstract］OR \"tumor associated pain*\"［Title/Abstract］OR \"oncology pain*\"［Title/Abstract］OR \"cancer related pain*\"［Title/Abstract］OR （\"neoplasms\"［All Fields］OR \"neoplasms\"［MeSH Terms］OR \"neoplasms\"［All Fields］OR \"neoplasm\"［All Fields］） AND \"associated pain*\"［Title/Abstract］）

#3 \"guideline\"［Title/Abstract］OR \"consensus\"［Title/Abstract］OR （（\"evidence\"［All Fields］OR \"evidences\"［All Fields］OR \"evident\"［All Fields］OR \"evidently\"［All Fields］） AND \"summer*\"［Title/Abstract］） OR \"best practice\"［Title/Abstract］OR \"systematic review\"［Title/Abstract］

#4 #1 AND #2 AND #3

1.3 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

研究對象為肺癌成年病人；研究內(nèi)容涉及肺癌癌性疼痛的藥物性干預(yù)護理管理；研究類型為臨床決策、指南、系統(tǒng)評價、專家共識、證據(jù)總結(jié)；語種為中文或英文。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

重復(fù)發(fā)表、信息不全或無法獲取全文的文獻；未通過質(zhì)量評價的文獻。

1.4 文獻質(zhì)量評價

采用英國2017年更新的臨床指南研究與評價系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）［17］評價指南；采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心（2016）對應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)［17］評價專家共識；臨床決策的質(zhì)量評價進一步追溯文獻所依據(jù)的原始文獻，并根據(jù)文獻類型選擇相應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)進行質(zhì)量評價。由3名經(jīng)過循證培訓(xùn)的研究人員獨立對納入的指南進行質(zhì)量評價，由2名研究人員對納入的其他文獻完成質(zhì)量評價，當(dāng)結(jié)論不一致時，由第3名研究人員介入討論，直至達成共識。

1.5 證據(jù)提取、整合和評價

由2名研究者對納入文獻的相關(guān)內(nèi)容進行提取、整合與評價。提取的證據(jù)圍繞實踐中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，清晰呈現(xiàn)證據(jù)主題、內(nèi)容、來源、研究類型和時間，按照主題進行匯總，整合時遵循以下原則：1）當(dāng)證據(jù)內(nèi)容互補時，根據(jù)證據(jù)邏輯關(guān)系進行合并；2）不同來源的證據(jù)存在沖突時，遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表權(quán)威文獻優(yōu)先原則；3）證據(jù)的分級及推薦強度采用JBI證據(jù)預(yù)分級及推薦級別系統(tǒng)（2014版）［17］，并依據(jù)FAME原則確定證據(jù)的推薦強度。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

共檢索到1 403篇相關(guān)文獻，去除重復(fù)文獻158篇；依據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻，閱讀題目和摘要后去除文獻1 220篇，獲取文獻25篇，精讀及質(zhì)量評價后最終納入17篇文獻［7-16，18-24］，其中臨床決策4篇、指南6篇、專家共識7篇。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入文獻的一般特征（見表1）

2.3 納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究納入4篇臨床決策［7-10］，追溯原始文獻，補充查找到指南2篇［25-26］，2篇指南≥60％領(lǐng)域數(shù)均為5個，總體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。專家共識［18-24］質(zhì)量均高。見表2、表3。

2.4 證據(jù)匯總及描述

本研究通過對肺癌病人癌性疼痛藥物性干預(yù)管理的證據(jù)進行匯總，最終從癌性疼痛的評估、評估工具的選擇和藥物性干預(yù)管理3個主題進行證據(jù)匯總，形成26條最佳證據(jù)，見表4。

3 討論

證據(jù)1闡述癌性疼痛的總體原則，強調(diào)以病人本人主訴為依據(jù)進行評估，并遵循常規(guī)、量化、全面、動態(tài)的原則。證據(jù)2～證據(jù)5分別具體闡述常規(guī)、量化、全面、動態(tài)評估原則的具體要求。癌癥病人的疼痛發(fā)生率差異較大，并且受多種因素影響，如評估對象、癌癥類型和嚴(yán)重程度以及治療情況等。1篇對117項研究的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，治愈性治療后的疼痛發(fā)生率為39％，治療期間為55％，轉(zhuǎn)移性/晚期癌癥病人為66％；其中52項納入疼痛嚴(yán)重程度數(shù)據(jù)的研究顯示，38％的癌癥病人報告中度或重度疼痛［27］。1篇納入66項研究的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，40％的病人可能存在治療不充分的情況［28］，現(xiàn)有的有效藥物治療普遍應(yīng)用不足，同時進一步加劇了癌性疼痛的不良影響。因此遵循相關(guān)原則與要求，做好癌性疼痛的護理評估環(huán)節(jié)，對癌性疼痛的用藥護理與指導(dǎo)具有重要作用。

證據(jù)6～證據(jù)7總結(jié)了肺癌病人癌性疼痛評估工具的選擇，常用的疼痛評估工具包括VAS、NRS、VRS和FPS等。對可交流或能自主表達的病人，可選擇VAS、NRS和VRS進行評估，對表達困難或交流障礙的病人，可選擇FPS進行疼痛評估。疼痛是病人主觀上的感覺，選擇合適的評估工具將病人疼痛程度進行量化至關(guān)重要。其中VAS、NRS和FPS的疼痛評分與世界衛(wèi)生組織階梯要求的輕度、中度和重度分類之間存在對應(yīng)關(guān)系，輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～6分，重度疼痛為7～10分，護理人員通過采用合理的疼痛評估量表，將病人疼痛的主觀感受進行量化，為藥物干預(yù)治療的個體化劑量用藥及用藥后的疼痛動態(tài)評估提供依據(jù)，也是肺癌病人癌性疼痛藥物性干預(yù)護理管理的重要環(huán)節(jié)。

證據(jù)8～證據(jù)26總結(jié)了藥物性干預(yù)管理過程中的相關(guān)注意要點，推薦按階梯用藥，首選口服途徑用藥和個體化用藥，藥物的選擇與使用上應(yīng)根據(jù)癌癥病人疼痛的性質(zhì)、程度、正在接受的治療和伴隨疾病等情況，合理地選擇止痛藥物和輔助鎮(zhèn)痛藥物，個體化調(diào)整用藥劑量、給藥頻率，積極防治不良反應(yīng)，以期獲得最佳止痛效果，且減少不良反應(yīng)。Lou等［29］研究顯示，國外在癌癥病人疼痛方面經(jīng)歷過2次轉(zhuǎn)變：第1次是從疼痛控制轉(zhuǎn)為疼痛管理;第2次是參與疼痛管理的人員從最初以麻醉師為主的治療模式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐宰o士為主體的管理模式。國內(nèi)也有學(xué)者表示，護士不僅應(yīng)該成為病人疼痛的主要評估者和鎮(zhèn)痛治療的主要實施者，更應(yīng)該是主要的宣傳教育者，為病人提供治療、護理、用藥安全咨詢、指導(dǎo)及出院隨訪的一體化整體醫(yī)療服務(wù)［30］。

4 小結(jié)

本研究嚴(yán)格按照循證方法總結(jié)了關(guān)于肺癌病人癌性疼痛藥物性干預(yù)管理的最佳證據(jù)，可為臨床護士及醫(yī)療決策者提供參考依據(jù)。建議證據(jù)使用者在將最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床前，結(jié)合本院及病人具體情況，充分考慮證據(jù)的適用性及可行性，以便制定出適合本醫(yī)療機構(gòu)的肺癌病人癌性疼痛藥物性干預(yù)管理方案，保障病人癌性疼痛的合理治療與用藥安全。本研究也存在一定的局限性，肺癌病人癌性疼痛管理的原始文獻相對缺乏，證據(jù)大多來源關(guān)于癌性疼痛和慢性疼痛管理的原始文獻，考慮到肺癌病人與其他系統(tǒng)的腫瘤病人癌性疼痛的特征可能存在差異，證據(jù)在臨床應(yīng)用中應(yīng)加以調(diào)試。

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（收稿日期：2023-12-12；修回日期：2024-06-22）

（本文編輯賈小越）

作者簡介 譚旭，主管護師，本科

*通訊作者 孫麗，E-mail：slxh0228@126.com

引用信息 譚旭，趙文雅，辛萍，等.肺癌病人癌性疼痛藥物性干預(yù)護理管理的證據(jù)總結(jié)［J］.循證護理，2024，10（14）：2499-2504.