匡建軍教授基于“膝為筋之府”從肝論治膝骨關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)

【摘 要】 匡建軍教授從“膝為筋之府”理論出發(fā)，認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎以肝虛為本、邪壅為標(biāo)，虛實(shí)夾雜為病機(jī)核心。提出臨床中可以采用理氣養(yǎng)肝、祛邪扶正的治療思想，從筋治骨、從肝治膝。結(jié)合不同癥狀予以辨證論治，予用猛藥、蟲(chóng)藥，一藥三用，內(nèi)外兼施，加強(qiáng)功能鍛煉，從多角度綜合治療膝骨關(guān)節(jié)炎。

【關(guān)鍵詞】 膝骨關(guān)節(jié)炎；痹證；從肝論治；膝為筋之府；臨床經(jīng)驗(yàn)；匡建軍

匡建軍，主任醫(yī)師、二級(jí)教授、醫(yī)學(xué)博士、博士后導(dǎo)師，享受湖南省政府特殊津貼，國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科骨傷科學(xué)術(shù)帶頭人、全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)人才、湖南省“225”高層次衛(wèi)生人才骨傷科學(xué)科帶頭人。

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是老年人常見(jiàn)的以關(guān)節(jié)軟骨退變、骨質(zhì)增生為特點(diǎn)的疾病，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)局部變形、腫脹疼痛、行走困難等癥狀。KOA具有患病人數(shù)多，病程長(zhǎng)，致殘率高的特

點(diǎn)［1］。KOA屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”“骨痿”范疇［2］。中國(guó)KOA患病率約為18%，患者生活質(zhì)量顯著低于一般人群［3］，預(yù)計(jì)到2034年，受骨關(guān)節(jié)炎影響的人數(shù)將增加約50%，成為第四大致殘性疾病，將給患者帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及疾病痛苦［4］。目前，KOA治療有手術(shù)或口服抗炎鎮(zhèn)痛類藥物，關(guān)節(jié)腔局部注射糖皮質(zhì)激素、玻璃酸鈉等方式［5］；但手術(shù)并發(fā)癥較多，常用藥物不良反應(yīng)較明顯［6］。臨床中匡建軍教授基于“膝為筋之府”理論，從肝入手，將KOA病機(jī)歸納為肝虛為本、邪壅為標(biāo)，采用從肝論治、正邪同治的治法原則，仔細(xì)辨證，靈活用藥，取得較為滿意的療效。現(xiàn)對(duì)從肝論治KOA的理論及治法予以總結(jié)，以饗同仁。

1 病因病機(jī)

膝為筋之府，肝藏血而主筋，KOA的發(fā)生、發(fā)展以肝為病本。肝虛不榮、肝郁不通以致氣血不能遠(yuǎn)達(dá)，從而筋骨失養(yǎng)，成為KOA發(fā)病的基礎(chǔ)。此時(shí)，外邪趁虛而入，下注雙膝，伏于筋骨，壅滯為標(biāo)，因而虛實(shí)夾雜，合而成痹。

1.1 肝為病本 《類經(jīng)》言：“筋雖主于肝，而維絡(luò)關(guān)節(jié)以立此身者，惟膝之筋為最，故膝為筋之府?！蓖瑫r(shí)，《靈素節(jié)注類編》中也論述到：“筋聚于膝，故為筋府?！敝T筋者，聯(lián)絡(luò)于四肢筋骨關(guān)節(jié)，能屈能伸，主司運(yùn)動(dòng)。膝關(guān)節(jié)為“筋”結(jié)聚之處，足三陰三陽(yáng)皆從膝而過(guò)、筋結(jié)于膝。另外膝外側(cè)下方的陽(yáng)陵泉、后側(cè)下方的承筋穴均具有舒筋活絡(luò)之功效，陽(yáng)陵泉又有“筋會(huì)”之稱，這些也反映了膝為各筋匯集的地方。同時(shí)，膝的退變也體現(xiàn)了筋的衰敗?！端貑?wèn)·痿論篇》有云：“肝主身之筋膜?！备螢榻钪鳎簧砩舷轮钜蕾囉诟窝淖甜B(yǎng)，方能發(fā)揮正常的生理功能；故肝血充盈，則筋骨得養(yǎng)，關(guān)節(jié)靈活而四肢輕勁有力［7］?！端貑?wèn)·上古天真論篇》曰：“女子……七七，任脈虛，太沖脈衰少；丈夫……七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)?！笨锝ㄜ娊淌谡J(rèn)為，KOA患者多為年老體衰，肝血肝陰不足［8］?！端貑?wèn)·脈要精微論篇》曰：“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣?！备窝蛔悖}不充，筋骨失養(yǎng)，關(guān)節(jié)與肌肉得不到肝血的濡養(yǎng)，因而筋骨、關(guān)節(jié)逐漸退變，周圍肌肉逐漸松弛乏力，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性也逐步降低，最終慢慢發(fā)展為KOA。此外，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，血隨氣行。若肝氣郁結(jié)則血滯不行，血液凝于脈內(nèi)，阻塞不通，不通則痛；營(yíng)養(yǎng)精微物質(zhì)不能到達(dá)筋骨，而營(yíng)衛(wèi)由水谷精微所化生，營(yíng)行脈中以灌滲四肢，衛(wèi)行脈外防外邪入侵［9］，精微不足，則營(yíng)氣不充，筋骨無(wú)以為養(yǎng)，衛(wèi)外無(wú)力，風(fēng)寒濕邪趁虛而入，流注下肢、停于骨節(jié)，久而成痹［10］；氣機(jī)不暢，則水濕停滯、津液不行，久則聚而成痰，發(fā)為腫脹［11］。因此，肝虛為本，氣機(jī)郁滯不僅是KOA的病機(jī)關(guān)鍵點(diǎn)，也是治療的重點(diǎn)。

1.2 邪壅為標(biāo) 《靈樞》曰：“風(fēng)寒濕氣，客于外分肉之間，迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛?！笨锝ㄜ娊淌谡J(rèn)為，疾病之初，正氣虧虛，肝血不足，正氣不足則無(wú)力御外，外感風(fēng)寒濕熱邪氣夾雜而入，侵襲關(guān)節(jié)，邪壅關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)，則血脈閉塞不通，氣血周流不暢，以致肌肉失養(yǎng)不仁，關(guān)節(jié)屈伸不利，成為膝痹。風(fēng)客于關(guān)節(jié)則游走不定，四處走竄，寒留于關(guān)節(jié)則筋脈拘急，收引疼痛。濕注于關(guān)節(jié)則為關(guān)節(jié)腫脹，黏滯難去［12］?！鹅`樞·九針》曰：“血?dú)獠缓?，必生濕痰?！睔馓撗\(yùn)無(wú)力，血虛脈道不充，或肝郁疏泄不行，外邪壅塞血脈，均可引起血?dú)獠缓汀鈾C(jī)不暢，則津液水濕聚而成痰，氣礙血行、不得通暢則久滯成瘀。痰瘀膠結(jié)，積久不散，因此膝痹常見(jiàn)刺痛、水腫、行走不能之狀。反之，痰瘀稽留不去，壅塞經(jīng)脈，同樣也可以進(jìn)一步阻礙氣血運(yùn)行，使氣血不能遠(yuǎn)達(dá)，關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，則正氣愈虛，邪氣更進(jìn)，入里入絡(luò)。如此以往，形成惡性循環(huán)，使其癥狀加深加重。風(fēng)邪易散，寒可速溫，熱可清之，唯獨(dú)痰濕難化、久瘀難去。因此，匡建軍教授強(qiáng)調(diào)，頑疾必兼痰和瘀，膝痹病無(wú)論是何種證型，只要痹證久而不治或治久無(wú)效，多兼痰瘀［13］，治療上應(yīng)兼顧治痰化瘀。

2 辨證論治

根據(jù)KOA的病因病機(jī)，在肝為病本、邪壅為標(biāo)的思想基礎(chǔ)上，匡建軍教授將KOA分為三型兩治，三型為風(fēng)寒濕痹型、痰瘀阻絡(luò)型、肝腎虧虛型，兩治為標(biāo)本同治，并以“補(bǔ)、化、通”為治療理念，將調(diào)補(bǔ)肝血、柔肝解郁貫穿KOA治療的全過(guò)程。

2.1 理氣養(yǎng)肝：補(bǔ)益肝血，柔肝解郁 匡建軍教授指出，KOA雖多見(jiàn)外感六淫、痰瘀閉塞經(jīng)絡(luò)，若僅用祛風(fēng)除濕、散寒清熱、活血化痰通絡(luò)之法，未兼顧扶正培本，往往難收其效。究其緣故為病本在虛，因虛致實(shí)，虛實(shí)夾雜，單用祛邪之藥，不僅傷正，往往長(zhǎng)期療效不佳，藥停則病復(fù)。臨床治療中，可予白芍補(bǔ)肝血，白芍入肝、脾血分，緩中焦而攝納脾之陰氣，斂肝陰而柔肝木之桀驁，具有養(yǎng)血柔肝、緩急止痛、斂陰和營(yíng)之效。并以白芍、甘草相伍配對(duì)，甘草甘溫，緩急止痛，健脾益氣。兩者合用，酸甘化陰，肝脾同調(diào)，血肉得以榮養(yǎng)，加強(qiáng)養(yǎng)肝止痛之效［14］。若邪壅不去，則與郁金合用，郁金苦寒，行氣解郁，活血散瘀。兩藥合用，既補(bǔ)益肝血，又柔肝解郁，活血止痛，使補(bǔ)而不滯，行而有守，一氣一血，使氣血通暢，筋骨得養(yǎng)，則諸病自寥。對(duì)于KOA病久，關(guān)節(jié)變形，氣血虧虛，療效甚佳。

2.2 風(fēng)寒濕熱：祛風(fēng)除濕，散寒清熱 在理氣養(yǎng)肝的基礎(chǔ)上，不同證型合用不同方藥。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，四時(shí)皆有，表虛不固，風(fēng)邪乘虛而入，常引外邪走竄入里，而為風(fēng)寒濕痹。風(fēng)寒偏盛者，多為酷暑之季，喜居空調(diào)室內(nèi)，冷風(fēng)直入雙膝；或居西北之地，風(fēng)寒襲骨；或冬季衣著單薄，以致風(fēng)寒乘虛而下，肢冷如冰。濕偏盛者，患者多近水而居或水下作業(yè)，家中陰冷潮濕，正如《儒門(mén)事親·痹論》中言：“此疾之作，多在四時(shí)陰雨之時(shí)，及三月九月，太陰濕土用事之月，或凝水之地，勞力之人，辛苦過(guò)度，觸冒風(fēng)雨，寢處浸濕，痹從外入?！敝委熒嫌枰造铒L(fēng)散寒、除濕通絡(luò)。如自擬補(bǔ)肝散寒通痹湯，方藥組成：白芍20 g、麻黃12 g、桂枝12 g、白術(shù)15 g、甘草6 g。方中麻黃、桂枝祛風(fēng)散寒；白術(shù)健脾除濕，麻黃得白術(shù)則發(fā)汗力減，白術(shù)伍麻黃可除表里之濕；桂枝調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；甘草協(xié)和表里；白芍緩和諸藥峻猛之性，防祛風(fēng)之藥升散而損傷肝血。若關(guān)節(jié)冷痛明顯，可加用細(xì)辛、附子溫陽(yáng)扶正、散寒除濕。若陰雨天，下肢沉重，關(guān)節(jié)腫脹明顯，可合茯苓、川烏、草烏增健脾除濕之功。若關(guān)節(jié)僵硬，屈伸不利，下肢麻木不仁，可用木瓜、僵蠶、烏梢蛇等。若為熱象者，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，此為風(fēng)濕熱痹，紅細(xì)胞沉降率常有增快，可去桂枝，加石膏。方中麻黃發(fā)肌表之水，白術(shù)健脾治其里，外散內(nèi)利，能祛一身表里之水；石膏清解郁熱，并可制約麻黃溫燥之性；白芍養(yǎng)血通痹。諸藥合用，表和里通，各癥得除。

2.3 痰瘀痹阻：蟲(chóng)蟻治頑疾，猛藥起沉疴 KOA病程較長(zhǎng)，綿延數(shù)年，久而不治，邪氣由表入里，深入臟腑經(jīng)絡(luò)，因此關(guān)節(jié)變形、屈伸不利、難以行走，局部刺痛腫脹，此為痰瘀痹阻之證，屬沉疴痼疾，非蟲(chóng)藥、猛藥不可根除。猛藥以藥性“猛、毒、峻”的藥材為主，如半夏、芥子、天南星、洋金花、川烏、草烏、附子等；蟲(chóng)藥為動(dòng)物昆蟲(chóng)一類的藥材，為“血肉有情”之品，如九香蟲(chóng)、全蝎、僵蠶、地龍、蜈蚣、水蛭、土鱉蟲(chóng)等，善活血化瘀、攻堅(jiān)破積［15］，非普通草木類藥物可比擬。如自擬祛瘀化痰通痹湯：全蝎12 g、當(dāng)歸12 g、川芎12 g、地龍6 g、陳皮12 g、姜半夏12 g、郁金15 g、白芍20 g、甘草6 g。全蝎、地龍活血祛瘀，白芍補(bǔ)血養(yǎng)肝，當(dāng)歸、川芎活血補(bǔ)血，陳皮、半夏理氣健脾、化痰利濕，郁金佐以條暢氣機(jī)。若屬痰濕阻絡(luò)所致者，可選用芥子、天南星合為湯劑；若屬瘀血阻絡(luò)者，可選僵蠶、蜈蚣、水蛭、土鱉蟲(chóng)一類。臨床用于治療久痹入絡(luò)，屢試屢效。此外，蟲(chóng)藥、猛藥性多偏燥［16］，在用蟲(chóng)類藥治療KOA時(shí)要注重以下幾點(diǎn)：一是患者久病未愈，氣血已傷，且此類藥物多辛溫燥烈，峻猛走竄，辛燥升散，易耗氣傷陰，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中言：“凡破血之藥，多傷氣分?！币虼耍膳湮槿藚?、白術(shù)、白芍、山藥等益氣養(yǎng)陰、調(diào)理脾胃之品，達(dá)到攻補(bǔ)兼施、脾胃兼顧的效果。二是要注意藥物的不良反應(yīng)，佐用相應(yīng)的相畏之品，以抵消猛藥之毒性，使邪去而正不傷。三是使用時(shí)必須掌握配伍禁忌及藥量，不能濫用。

2.4 肝腎虧虛：強(qiáng)筋壯骨，益精填髓 《素問(wèn)·六節(jié)藏象論篇》曰：“肝者，其充在筋，以生血?dú)狻ＤI者，精之處也，其充在骨。”肝腎同源，肝血源于腎，水涵則木榮。若患者年老，肝腎虧虛，精虧骨痿，則面色少華，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，不能久站久立［17］，則可補(bǔ)肝益腎。如自擬補(bǔ)肝益腎健膝湯加減：白芍20 g、熟地黃15 g、川牛膝15 g、續(xù)斷10 g、肉蓯蓉10g、杜仲10 g、川芎10 g、郁金10 g。方中白芍養(yǎng)血柔肝止痛，熟地黃益精填髓，杜仲、牛膝、續(xù)斷滋肝補(bǔ)腎、強(qiáng)筋健骨，肉蓯蓉補(bǔ)腎益精，川芎活血，郁金行氣，則血脈得利，養(yǎng)而不滯。若偏肝腎陰虛者，可加鱉甲、龜甲；偏腎陽(yáng)虛者，可用鹿角、淫羊藿。諸藥聯(lián)用，使補(bǔ)中有通，溫中有化，正合乎“補(bǔ)、化、通”的治膝理念。另外，肝腎虧虛患者不可急于祛病，當(dāng)先調(diào)補(bǔ)脾胃，滋養(yǎng)肝腎，待氣血充足，逐量增以驅(qū)邪之品，輔以固護(hù)正氣之藥，方可行之。

3 一藥三用，內(nèi)外兼施

治療KOA，內(nèi)服、外洗、塌漬三法并用，內(nèi)外兼施，方能發(fā)揮藥物最佳療效。具體如下：常規(guī)中藥水煎取汁，后取剩余藥渣再加水5 L混合后置于鍋中，大火煮沸30 min后取毛巾浸泡其中，使其充分吸收藥液，后將毛巾稍稍擰干，待溫度降至適宜后敷于膝關(guān)節(jié)處，并借助家用吹風(fēng)機(jī)熱風(fēng)慢慢烤干，通過(guò)中藥的活血通經(jīng)及局部的溫?zé)嶙饔茫?8］，促進(jìn)局部血液循環(huán)，發(fā)揮抗炎、止痛、抑制炎性滲出的作用［19］。最后，將剩余藥液用于下肢外洗、足浴，足部為肝、脾、腎三陰經(jīng)之始，膽、胃、膀胱三陽(yáng)經(jīng)之終，與全身十二經(jīng)絡(luò)有著直接或間接的聯(lián)系，因此通過(guò)足浴外洗可以改善全身的氣血經(jīng)絡(luò)運(yùn)行［20］。

4 病案舉例

患者，女，57歲，2022年10月15日就診。以右膝疼痛3個(gè)月余為主訴。患者平素喜歡旅游、跳廣場(chǎng)舞，3個(gè)月前自登爬岳麓山后出現(xiàn)右膝疼痛不適，當(dāng)時(shí)未予注意，第2天疼痛有所加重，在當(dāng)?shù)卦\所予以針灸、火罐治療后疼痛有所減輕，但每逢久走后加重。門(mén)診癥見(jiàn)：右膝關(guān)節(jié)周圍壓痛，尤以內(nèi)膝眼、內(nèi)側(cè)后緣明顯，無(wú)腫脹，皮溫正常，浮髕試驗(yàn)（-）、Apley研磨試驗(yàn)（-）、側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)（-）、抽屜試驗(yàn)（-），夜寐差，大便干結(jié)。舌紫暗，苔黃膩，脈弦澀。西醫(yī)診斷：右膝骨關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：骨痹（氣滯血瘀證）。方予祛瘀化痰通痹湯加減：白芍20 g、當(dāng)歸15 g、郁金15 g、川芎12 g、全蝎10 g、陳皮12 g、地龍6 g、水蛭3 g、甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑，分早、晚2次溫服，藥渣再煎后外洗、塌漬。

2022年10月22日復(fù)診，患者膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，活動(dòng)后仍有加重，大便質(zhì)稀，原方去全蝎、地龍、水蛭，加白術(shù)15 g、肉豆蔻10 g，續(xù)服14劑后疼痛減輕。3個(gè)月后回訪，患者疼痛基本消失，遠(yuǎn)途行走、跳舞已無(wú)礙。

按語(yǔ)：膝為筋之府，運(yùn)動(dòng)過(guò)度則傷筋，筋傷氣滯，敗血凝聚，查其舌脈，似有熱象，此因膝痹久治不愈，瘀血入絡(luò)，又病情反復(fù)，患者郁悶不舒，血瘀不化，瘀久郁而化熱，此為表象，使瘀去則熱退。治法上，患者年老，若行血?jiǎng)t傷血，若補(bǔ)血?jiǎng)t易滯，治療當(dāng)以“補(bǔ)、化、通”三者并行，方以白芍、當(dāng)歸為君補(bǔ)益肝血，又以全蝎、地龍、水蛭、川芎活血止痛，兼用郁金、陳皮疏肝理氣，甘草緩急止痛。諸藥合用，使肝血得充，筋脈得舒，疼痛得消。

5 小 結(jié)

KOA是中老年人常見(jiàn)的慢性退行性疾病。多數(shù)中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為，本病病位在膝、在骨。然而匡建軍教授發(fā)現(xiàn)，膝為筋之府，肝主筋，“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)”，肝與筋在膝關(guān)節(jié)的生理、病理中發(fā)揮重要的作用。膝關(guān)節(jié)作為人體最大的承重關(guān)節(jié)，其結(jié)構(gòu)復(fù)雜且十分靈活，不僅需要骨的支撐，而且關(guān)節(jié)的靈活性、穩(wěn)定性更是離不開(kāi)筋的柔韌有力。同時(shí)，氣血為人之本，膝關(guān)節(jié)疾病的發(fā)生、發(fā)展與氣血密切相關(guān)。肝血虧虛，肝郁氣滯，影響氣血運(yùn)行，因而筋骨失濡，無(wú)力御邪，外邪得以乘虛而入，邪亦傷正，虛實(shí)互相轉(zhuǎn)化，使疾病進(jìn)一步復(fù)雜、加重。基于此，結(jié)合臨床，匡建軍教授將其總結(jié)為肝為病本、邪壅為標(biāo)，治療上常以氣血為本，重視氣血的養(yǎng)護(hù)，扶正的同時(shí)祛邪，采用“補(bǔ)、化、通”的治療理念，將外邪驅(qū)除于外。同時(shí)，靈活加用“毒”藥、蟲(chóng)藥，并一藥三用，內(nèi)外兼施，養(yǎng)治結(jié)合，提高療效，為KOA的治療提供新的思路和方法。臨床中KOA常易診難治，遷延難愈，只有把握疾病本質(zhì)，從整體出發(fā)，仔細(xì)辨證，合理施藥，才是獲得良好療效的關(guān)鍵。

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收稿日期：2024-03-15；修回日期：2024-04-28