173例關(guān)節(jié)炎患者新型細(xì)針滑膜盲穿活檢的滑膜質(zhì)量和安全性評(píng)價(jià)

【摘 要】目的：探討新型滑膜活檢裝置所采集的滑膜質(zhì)量以及該技術(shù)的安全性。方法：回顧性分析2023年1月至2023年12月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科采用新型滑膜活檢裝置行滑膜活檢的

173例患者臨床及滑膜組織信息，包括記錄采集的樣本組織大小，分析滑膜組織HE染色后滑膜結(jié)構(gòu)完整性，滑膜碎片占比，RNA完整性（RIN）評(píng)分等。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括穿刺前后的關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和腫脹，穿刺過程的不適，術(shù)后的不良反應(yīng)、恢復(fù)時(shí)間等。結(jié)果：穿刺部位131例為膝關(guān)節(jié)，12例為踝關(guān)節(jié)，23例為腕關(guān)節(jié)，7例為肘關(guān)節(jié)。其中25例未見到滑膜組織，取樣成功率為85.55%。取樣樣本平均為10.86 mm2。所有滑膜樣本均可見到完整的滑膜結(jié)構(gòu)?？稍u(píng)級(jí)的滑膜碎片占比為85.13%，RIN的中位數(shù)為7.00。PRO數(shù)據(jù)顯示，在活檢前后和活檢后1周，VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P gt; 0.05）。未報(bào)告嚴(yán)重并發(fā)癥，包括關(guān)節(jié)感染、出血或血管迷走神經(jīng)體征。結(jié)論：新型滑膜活檢裝置可有效進(jìn)行滑膜取材，且臨床安全，患者耐受性良好。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎；滑膜；活檢針；滑膜組織；滑膜穿刺活檢技術(shù)

Evaluation of the Quality and Safety of Synovial Biopsy by New Fine-Needle Synovial Blind Puncture in

173 Patients with Arthritis

LI Jian-bin，ZHAO Jun，LONG Wei，WANG Yan，XIE Tian，WU Rui

【ABSTRACT】Objective：To explore the quality of synovial tissue collected by the new synovial biopsy device and the safety of this technique.Methods：The clinical and synovial tissue information of 173 patients who underwent synovial biopsy using the new synovial biopsy device in the Department of Rheumatology and Immunology of the First Affiliated Hospital of Nanchang University from January 2023 to December 2023 was retrospectively analyzed，including recording the size of the collected sample tissue，analyzing the integrity of the synovial structure after HE staining of the synovial tissue，the proportion of synovial fragments，and RNA integrity（RIN）score，etc.At the same time，patients were surveyed with questionnaires，including joint pain，stiffness and swelling before and after puncture，discomfort during the puncture process，postoperative adverse reactions，recovery time，etc.Results：For the puncture site，the knee joint was in 131 cases，the ankle joint was in 12 cases，the wrist joint was in 23 cases，and the elbow joint was in 7 cases.Among them，synovial tissue was not seen in 25 cases，and the sampling success rate was 85.55%.The average sampling sample was 10.86 mm2.Complete synovial structures could be seen in all synovial samples.The proportion of gradable synovial fragments was 85.13%，and the median of RIN was 7.00.PRO data showed that there was no statistically significant difference in VAS score before and after biopsy and one week after biopsy

（P gt; 0.05）.No serious complications were reported，including joint infection，bleeding or vasovagal signs.Conclusion：The new synovial biopsy device can effectively obtain synovial samples，and is clinically safe with good patient tolerance.

【Keywords】 arthritis;synovium;biopsy needle;synovial tissue;synovial puncture biopsy technique

近年來，滑膜組織的研究領(lǐng)域取得了顯著的進(jìn)展，并促進(jìn)了臨床對(duì)關(guān)節(jié)疾病的診斷、治療以及機(jī)制的理解［1］。滑膜組織作為關(guān)節(jié)疾病的靶組織，為評(píng)估感染性、惡性和系統(tǒng)性疾病的關(guān)節(jié)病變提供了關(guān)鍵信息，為臨床表現(xiàn)非典型、診斷不明的單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)疾病提供了不可或缺的診斷信息［2］。尤其是當(dāng)無法通過滑液抽取獲取診斷信息時(shí)，滑膜分析對(duì)于單關(guān)節(jié)炎和未分化多關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷至關(guān)重要［3］。此外，在懷疑滑膜腫瘤、組織細(xì)胞增生、肉芽腫性疾病、沉積性疾病或感染性疾病時(shí)，通常需要進(jìn)行滑膜活檢以確診［4］。

盡管關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下的滑膜活檢因其優(yōu)越的性能和高安全性被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)［5］，但其對(duì)于專門設(shè)備和高級(jí)外科技能的依賴限制了其在風(fēng)濕病學(xué)日常臨床實(shí)踐和研究中的應(yīng)用。隨著技術(shù)的進(jìn)步，更為經(jīng)濟(jì)實(shí)惠且安全的方法從大、小關(guān)節(jié)中獲取高質(zhì)量的滑膜組織樣本已經(jīng)成為可能。目前在國際上，使用肌骨超聲引導(dǎo)下的針刺滑膜活檢（US-SB）［6］，特別是半自動(dòng)Tru-Cut活檢針成為常規(guī)［7］。但由于操作中需要經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)生和超聲設(shè)備進(jìn)行滑膜定位，也限制了其廣泛使用。本中心研發(fā)了一種新型滑膜活檢裝置，具有負(fù)壓裝置和快速回彈裝置，可以不需超聲定位進(jìn)行盲穿取樣。本研究回顧性分析行關(guān)節(jié)滑膜取樣的173例患者數(shù)據(jù)，分析滑膜組織的質(zhì)量以及患者操作過程前后的不良反應(yīng)等，旨在評(píng)估這種微創(chuàng)盲穿滑膜活檢裝置的有效性、安全性及耐受性。

1 資料和方法

1.1 新型滑膜活檢針結(jié)構(gòu)及工作原理 新型滑膜活檢裝置如圖1所示（取樣外針管直徑1.1～

1.7 mm，長度50～120 mm，取樣口長度4 mm，專利號(hào)202310572174.4），新型滑膜活檢裝置結(jié)構(gòu)主要由活檢針外套管、活檢針管、穿刺針和通針組成。如圖2所示，通過活檢外套管與穿刺針組合（a）并穿刺到關(guān)節(jié)腔內(nèi)（b），取下穿刺針（c）后插入活檢取樣針（d），壓入活檢外套管的擊發(fā)裝置變?yōu)榇龘舭l(fā)狀態(tài)（e）?；顧z取樣針尾部通過負(fù)壓管路連接到負(fù)壓器械（f），其用于對(duì)前端封閉式中空的活檢取樣針內(nèi)部進(jìn)行抽壓工作，保證滑膜組織在負(fù)壓的作用下進(jìn)入活檢取樣針取樣斜面槽內(nèi)（g）。通過按動(dòng)活檢外套管的擊發(fā)裝置的配合使用，促使活檢取樣針可以快速彈出，其頭部倒鉤對(duì)滑膜組織進(jìn)行切割（h），切割完成后取出活檢取樣針，拔下負(fù)壓管路，使用通針將活檢組織頂出（i）。

1.2 研究對(duì)象 收集2023年1月至12月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科采用新型滑膜活檢裝置進(jìn)行滑膜活檢的173例關(guān)節(jié)炎患者的臨床診療信息，包括性別、年齡、關(guān)節(jié)炎癥狀持續(xù)時(shí)間、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）、類風(fēng)濕因子（RF），及病原微生物檢查。

統(tǒng)計(jì)滑膜活檢的標(biāo)本來源部位、數(shù)量及大小，對(duì)滑膜樣本質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。對(duì)所有患者均進(jìn)行術(shù)后1周及3個(gè)月的隨訪。本研究根據(jù)《赫爾辛基宣言》進(jìn)行，并已獲得南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理批準(zhǔn)號(hào)：IIT〔2023〕臨倫審第011號(hào)。

1.3 滑膜組織質(zhì)量的評(píng)估 根據(jù)歐洲風(fēng)濕病學(xué)研究組（ESSG）的建議，活檢樣本基本要求為尺

寸 gt; 2.5 mm2，并且應(yīng)具有滑膜襯里層和整體組織形態(tài)?；そM織質(zhì)量的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)包括：①滑膜碎片和可分級(jí)滑膜碎片的數(shù)量或百分比；②可分級(jí)滑膜組織的總面積，活檢樣本的可分級(jí)組織面積和RNA完整性數(shù)值（RIN）；③RIN的取值范圍為1～10，其中數(shù)值 gt; 3的樣本被認(rèn)為足夠用于后續(xù)的轉(zhuǎn)錄組分析和其他分子分析［8］。

1.4 活檢耐受性與安全性調(diào)查 對(duì)所有患者在活檢前后的穿刺關(guān)節(jié)部位進(jìn)行疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分［9-10］。使用5分Likert量表評(píng)估活檢過程中的不適程度，以及重復(fù)活檢的意愿。收集滑膜活檢后3個(gè)月內(nèi)的所有不良事件，包括活檢后滑膜炎或腱鞘炎加重、關(guān)節(jié)感染、血栓形成、神經(jīng)或肌腱損傷和關(guān)節(jié)積血等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布以中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；多組等級(jí)資料比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。以P lt; 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 173例患者一般資料 173例患者一般資料見表1。

2.2 滑膜樣本質(zhì)量 173個(gè)活檢樣本中，148個(gè)（85.55%）含有組織學(xué)上可辨認(rèn)的滑膜組織，成功取樣率達(dá)到85.55%，而每個(gè)樣本的平均大小約為10.86 mm2。其中，97.29%的樣本具有完整的滑膜組織結(jié)構(gòu)（見圖3），可分級(jí)的滑膜樣本85.13%，其RNA完整性（RIN）的中位數(shù)為7.00。其他標(biāo)本主要包含脂肪和纖維組織，以及少量的肌肉或血管組織。對(duì)不同關(guān)節(jié)的樣本大小、成功取樣個(gè)數(shù)和RNA完整性進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)之間的取樣大小差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P gt; 0.05），但膝關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P lt; 0.05）。在檢測各樣本RNA完整性的比較中，各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P gt; 0.05）。膝、腕、踝和肘關(guān)節(jié)的成功取樣個(gè)數(shù)分別為115個(gè)、

18個(gè)、11個(gè)和5個(gè)，見表2。

2.3 活檢過程的耐受性和安全性 173例關(guān)節(jié)炎患者接受活檢前后的VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P gt; 0.05），見表3。此外，大多數(shù)患者愿意進(jìn)行再次活檢，其中80.91%的患者表示“非?？赡堋被颉坝悬c(diǎn)可能”，見表4。本研究中，未收到有關(guān)創(chuàng)口或關(guān)節(jié)感染的報(bào)告，并且沒有證據(jù)表明穿刺誘發(fā)了疾病再次發(fā)作。隨訪結(jié)果顯示，未觀察到嚴(yán)重的出血并發(fā)癥。此外，對(duì)患者是否出現(xiàn)可能的并發(fā)癥進(jìn)行了跟蹤監(jiān)測，結(jié)果顯示，2例出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍麻木癥狀，但癥狀在1～2周后自行緩解。

2.4 臨床實(shí)用性及其價(jià)值探討 在成功獲取滑膜組織的148例患者中，滑膜病理分析揭示了84例之前無法確診的病例為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，并進(jìn)行相應(yīng)治療后病情緩解。除此之外，診斷結(jié)果還包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡6例、痛風(fēng)5例、強(qiáng)直性脊柱炎10例、復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病1例、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎7例、銀屑病關(guān)節(jié)炎2例、結(jié)締組織病3例、骨關(guān)節(jié)病10例、血管炎1例、關(guān)節(jié)炎8例、回紋型風(fēng)濕癥2例、干燥綜合征1例、淀粉樣變1例、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎1例、膝關(guān)節(jié)結(jié)核1例，以及其他5例仍診斷不明。這些發(fā)現(xiàn)提示，滑膜活檢在關(guān)節(jié)疾病診斷中的重要性，以及進(jìn)一步深化對(duì)滑膜病理學(xué)理解的必要性。

3 討 論

滑膜是一種覆蓋在可動(dòng)關(guān)節(jié)、腱鞘和滑囊內(nèi)表面的疏松結(jié)締組織，緊貼在關(guān)節(jié)囊纖維層內(nèi)面，分為兩層，包含有內(nèi)膜（厚度為20～40 μm）和內(nèi)膜下層（厚度為5 mm）［11］。由于滑膜非常薄，且增生的滑膜游離、漂浮在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，不能固定，所以通常用于實(shí)體組織穿刺的活檢針并不適合用于滑膜。認(rèn)識(shí)到滑膜病理的重要性后，近幾十年來，滑膜穿刺活檢技術(shù)一直是關(guān)節(jié)疾病研究的重點(diǎn)與難點(diǎn)［12］。目前微創(chuàng)滑膜活檢技術(shù)分為可視化活檢、超聲引導(dǎo)下滑膜活檢及盲穿活檢［13］?？梢暬せ顧z是指關(guān)節(jié)鏡下的滑膜活檢，這一度被認(rèn)為是獲得滑膜組織的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法［5］。但這種技術(shù)需要專門的設(shè)備和外科技能，且費(fèi)用成本、手術(shù)時(shí)長等限制了其臨床使用。

相比之下，超聲引導(dǎo)下的針刺滑膜活檢正在逐漸被接受，尤其是在歐美國家［14］。有2種活檢針被臨床推廣，一種是半自動(dòng)斷頭臺(tái)式組織活檢針（SAGN），如TEMNO活檢針；還有一種為門戶-鑷子取樣針（P + F）［15］。盲穿滑膜活檢針如Parker-Pearson活檢針，因?yàn)槿勇侍?，目前臨床基本未在使用［16］。本中心設(shè)計(jì)研發(fā)的新型滑膜活檢裝置可用于彌補(bǔ)當(dāng)前盲穿活檢針的空白。該滑膜活檢裝置具有負(fù)壓和快速回彈裝置，大大提高了盲穿時(shí)的滑膜取樣成功率。在無超聲設(shè)備進(jìn)行滑膜定位下，盲穿滑膜活檢的成功率為85.55%，不低于超聲引導(dǎo)下滑膜活檢的成功率（81.6%～

100%）［17-20］。

與P + F和SAGN相比，新型滑膜活檢針在手術(shù)時(shí)長、操作設(shè)備、局部切口、麻醉體積，以及操作人員數(shù)量等方面均有優(yōu)勢。首先，就手術(shù)時(shí)長而言，P + F和SAGN技術(shù)需要進(jìn)行彩色超聲引導(dǎo)，因此手術(shù)時(shí)長相對(duì)較長。相比之下，新型滑膜活檢針技術(shù)時(shí)間較短，操作更為簡便。其次，操作裝備方面，P + F及SAGN均需要配備肌肉骨骼超聲，而新型滑膜活檢針僅需負(fù)壓吸引裝置。再就局部切口及麻醉體積而言，P + F皮膚切口最大，需要更多的局部麻醉液。特別是在較大的關(guān)節(jié)中，且需要2名操作者，而SAGN和新型滑膜活檢針只需要1名操作者?？傮w而言，新型滑膜活檢針在手術(shù)時(shí)長、麻醉體積和操作人員數(shù)量等方面更具優(yōu)勢，尤其是在需要迅速完成活檢的情況下可能更為適用。

通過對(duì)術(shù)前、術(shù)后的評(píng)估，研究證明，新型滑膜活檢技術(shù)安全性及耐受性良好。在173例患者中，僅有2例出現(xiàn)手術(shù)部位周圍的麻木，并在1～2周后自行緩解；術(shù)前與術(shù)后VAS評(píng)分也沒有出現(xiàn)顯著差異，沒有感染或出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

本研究對(duì)取樣滑膜的大小、數(shù)量以及質(zhì)量進(jìn)行了分析。數(shù)據(jù)顯示取樣滑膜的大小面積為10.86 mm2，遠(yuǎn)高于ESSG要求的3 mm2。另外，97.29%的樣本具有完整的滑膜組織結(jié)構(gòu)，符合ESSG的滑膜基本要求。進(jìn)一步對(duì)可分級(jí)的滑膜碎片以及RIN分析也顯示滑膜質(zhì)量良好。因此，即使沒有超聲滑膜的定位，新型滑膜活檢針的取樣質(zhì)量也能滿足臨床標(biāo)準(zhǔn)。

滑膜活檢部位的選擇通常需要肌肉骨骼超聲的評(píng)估。一般原則為首選滑膜厚度為3級(jí)的中等或大關(guān)節(jié)；其次是任何大小的關(guān)節(jié)，滑膜炎等級(jí)≥2，滑膜炎等級(jí)≥1的中等或大關(guān)節(jié)，最后是任何程度滑膜炎的小關(guān)節(jié)。不同關(guān)節(jié)的取樣成功率仍有差異。如本研究中膝關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的成功取樣率分別為87.79%和78.26%，踝關(guān)節(jié)為91.67%，而肘關(guān)節(jié)最低為71.43%。因此，考慮到這種差異，臨床可以優(yōu)先選擇成功率高的受累關(guān)節(jié)進(jìn)行取樣。而為了保證分析所需的樣本量，建議每次活檢手術(shù)中采集6塊以上的滑膜碎片。

隨著滑膜活檢技術(shù)的推廣，滑膜病理在各種關(guān)節(jié)炎的臨床及基礎(chǔ)研究中受到更多的關(guān)注。盡管大部分關(guān)節(jié)炎可以借助病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)信息來診斷，但臨床中仍然有一部分難以鑒別診斷的關(guān)節(jié)炎。在取樣成功的148例患者中，筆者根據(jù)滑膜病理表現(xiàn)，將未分化關(guān)節(jié)炎進(jìn)行分類，并診斷了84例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，同時(shí)也確診了滑膜結(jié)核、色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、淀粉樣變等關(guān)節(jié)病變。因此，新型滑膜活檢技術(shù)可以簡便有效地提供更多有助于診斷的信息，幫助臨床對(duì)關(guān)節(jié)疾病的診斷，且安全性、耐受性良好，值得推廣。

需要指出的是，本研究樣本量有限，且是單中心回顧性的臨床研究，存在一定的偏倚。未來研究需增加樣本量進(jìn)行前瞻性對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)論，并不斷完善設(shè)備及穿刺技術(shù)，提高新型滑膜活檢裝置的取材質(zhì)量和成功率。

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收稿日期：2024-03-15；修回日期：2024-04-26