以量化評估為指導(dǎo)的四級康復(fù)護(hù)理配合含ω-3多不飽和脂肪酸腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療用于重癥肺炎機(jī)械通氣中的價值分析

【摘要】目的 探討以量化評估為指導(dǎo)的四級康復(fù)護(hù)理配合含ω-3多不飽和脂肪酸的腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療對重癥肺炎機(jī)械通氣患者營養(yǎng)狀態(tài)、血?dú)庵笜?biāo)的影響。方法 回顧性分析2022年6月至2023年11月天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院空港醫(yī)院重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）收治的88例重癥肺炎機(jī)械通氣患者的臨床資料，根據(jù)不同的營養(yǎng)干預(yù)方案分為A組（常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，44例）和B組（含ω-3多不飽和脂肪酸腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，44例）。同時給予兩組患者以量化評估為指導(dǎo)的四級康復(fù)護(hù)理至出院前1 d。比較兩組患者臨床指標(biāo)，干預(yù)前后運(yùn)動功能情況、營養(yǎng)狀態(tài)、血?dú)夥治鲋笜?biāo)。結(jié)果 B組患者機(jī)械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間均短于A組；與干預(yù)前比，干預(yù)5 d后兩組患者血紅蛋白（HGB）、血清白蛋白（ALB）、血清前清蛋白（PAB）、動脈氧分壓（PaO2）水平、運(yùn)動功能獨(dú)立性評定量表（FIM）評分均升高，且B組均高于A組；與干預(yù)前比，干預(yù)5 d后兩組患者二氧化碳分壓（PaCO2）均降低，且B組低于A組（均Plt;0.05）。結(jié)論 以量化評估為指導(dǎo)的四級康復(fù)護(hù)理配合含ω-3多不飽和脂肪酸腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療可促進(jìn)重癥肺炎機(jī)械通氣患者康復(fù)，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)與血?dú)夥治鰻顟B(tài)，提高肌力與運(yùn)動功能獨(dú)立性。

【關(guān)鍵詞】四級康復(fù)護(hù)理 ; ω-3多不飽和脂肪酸 ; 腸內(nèi)營養(yǎng) ; 重癥肺炎 ; 機(jī)械通氣

【中圖分類號】R563.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.16.0125.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.16.040

重癥肺炎為臨床危重癥疾病，入院后需立即進(jìn)行重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）救治，同時在治療時需要盡快給予機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)等對癥治療。但根據(jù)臨床研究發(fā)現(xiàn)，ICU重癥肺炎機(jī)械通氣患者極易因營養(yǎng)不良而出現(xiàn)肌無力，導(dǎo)致免疫功能下降，致使呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險增加，部分患者運(yùn)動功能獨(dú)立性喪失，對臨床治療造成嚴(yán)重不良影響[1]。因此，在重癥肺炎機(jī)械通氣治療期間，需要給予針對性的護(hù)理干預(yù)與營養(yǎng)支持，對促進(jìn)患者快速恢復(fù)具有重要意義。常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療雖能滿足患者日常營養(yǎng)需求，但缺乏針對性，對改善患者肌力、運(yùn)動功能獨(dú)立性作用有限[2]。而含ω-3多不飽和脂肪酸腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療不同于常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持使用的營養(yǎng)劑，其富含豐富的ω-3多不飽和脂肪酸，可有效促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)合成，阻止肌肉分解，對提升患者肌力有積極作用[3]。此外，以量化評估為指導(dǎo)的四級康復(fù)護(hù)理，通過專業(yè)評估方案，對重癥肺炎患者病情、身體狀況等進(jìn)行有效評估，并根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行分級，進(jìn)而設(shè)計出合理的護(hù)理方案，縮小護(hù)理實施干預(yù)差異性，不僅能夠減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，還能給予患者所需的護(hù)理干預(yù)，促進(jìn)患者康復(fù)[4]?；诖耍狙芯繉⒁粤炕u估為指導(dǎo)的四級康復(fù)護(hù)理與含ω-3多不飽和脂肪酸腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療用于重癥肺炎機(jī)械通氣患者臨床護(hù)理中，旨在探討其對營養(yǎng)狀態(tài)、血?dú)夥治黾凹×εc運(yùn)動功能獨(dú)立性的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022年6月至2023年11月天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院空港醫(yī)院ICU收治的88例重癥肺炎機(jī)械通氣患者的臨床資料，根據(jù)不同的營養(yǎng)干預(yù)方案分為A組和B組，均44例。A組患者中男性25例，女性

19例；年齡55～75歲，平均（64.98±8.16）歲；病程1～3 d，平均（1.68±0.53） d；文化程度：初中19例，高中16例，大專及以上9例。B組患者中男性24例，女性20例；年齡40～72歲，平均（64.22±8.23）歲；病程1～3 d，平均（1.56±0.48） d；文化程度：初中18例，高中15例，大專及以上11例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》 [5]中重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床表現(xiàn)、血?dú)夥治?、肺部CT確診為重癥肺炎；⑵機(jī)械通氣時間超過3 d；⑶符合呼吸機(jī)使用適應(yīng)證；⑷臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴免疫功能異常；⑵合并呼吸道畸形、頸椎畸形、面部畸形無法插管；⑶并發(fā)嚴(yán)重感染性疾病、變態(tài)反應(yīng)性疾??；⑷先天肺部發(fā)育不全；⑸合并肺結(jié)核、慢阻肺等其他呼吸系統(tǒng)疾??；⑹合并心、肝、腎等重要臟器疾病。本研究符合《赫爾辛基宣言》中相關(guān)要求。

1.2 治療與護(hù)理方法

1.2.1 治療方法 均給予兩組患者吸氧、抗感染、祛痰等對癥治療，加強(qiáng)維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，治療過程中根據(jù)每位患者痰、血培養(yǎng)中藥敏結(jié)果及時調(diào)整抗生素及用量。使用呼吸機(jī)（荷蘭皇家飛利浦公司，型號：V60）進(jìn)行機(jī)械通氣，起始?xì)鈮?～6 cmH2O（1 mmHg=0.133 kPa），維持至8～16 cmH2O，呼吸壓維持至4～14 cmH2O，氧流量設(shè)置為4～8 L/min，頻次13～20次/min，動脈氧分壓（PaO2）維持在80～90 mmHg，二氧化碳分壓（PaCO2）維持在40～50 mmHg，待患者恢復(fù)自主呼吸能力后適時撤機(jī)。

于患者入住ICU血流動力學(xué)穩(wěn)定后24～48 h內(nèi)給予營養(yǎng)支持，給予A組常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療：由護(hù)理人員留置鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)支持，根據(jù)患者每日能量消耗量，制定營養(yǎng)支持計劃并給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF）[紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030011，規(guī)格：1.5 kcal/mL）（1 kcal=4.184 kJ），急性應(yīng)激期（應(yīng)激與代謝狀態(tài)均處于不穩(wěn)定狀態(tài)）給予允許性低熱卡，為20～25 kcal/（kg·d），穩(wěn)定期（應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后）調(diào)整為30～35 kcal/（kg·d）?；颊咧委熎陂g加強(qiáng)護(hù)理監(jiān)測，做好并發(fā)癥預(yù)防相關(guān)護(hù)理。給予B組患者含ω-3多不飽和脂肪酸腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療步驟與A組一致，需將營養(yǎng)液替換為ω-3魚油中/長鏈脂肪乳注射液（B.Braun Melsungen AG，注冊證號H20140970，規(guī)格：250 mL]，急性應(yīng)激期劑量25～30 kcal/（kg·d），穩(wěn)定期30～35 kcal/（kg·d），通過鼻飼管24 h營養(yǎng)泵（北京來普惠康醫(yī)學(xué)技術(shù)有限公司，型號：EA313）持續(xù)滴入，經(jīng)口進(jìn)食分次食用。兩組患者在治療過程中均密切監(jiān)測體征，根據(jù)營養(yǎng)需求與病情調(diào)整使用劑量。持續(xù)治療5 d時進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評估，5 d后根據(jù)患者實際情況選擇是否需要繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

1.2.2 護(hù)理方法 給予兩組患者以量化評估為指導(dǎo)的四級康復(fù)護(hù)理：⑴建立以量化評估為指導(dǎo)的四級康復(fù)護(hù)理小組，由4名?？谱o(hù)士、1名護(hù)士長、1名主治醫(yī)師組成，由護(hù)士長擔(dān)任組長負(fù)責(zé)組織學(xué)習(xí)機(jī)械通氣治療、護(hù)理干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練、并發(fā)癥預(yù)防等相關(guān)知識，根據(jù)本次研究目的，制定四級康復(fù)護(hù)理方案。⑵采用運(yùn)動功能獨(dú)立性評定量表（FIM） [6]評估患者意識狀態(tài)，將患者分為1級：意識障礙，F(xiàn)IM評分18～35分；2級：意識恢復(fù)，F(xiàn)IM評分36～53分；3級為意識清楚，F(xiàn)IM評分54～71分；4級為意識清楚，F(xiàn)IM評分72～126分。⑶分級康復(fù)訓(xùn)練：1級患者進(jìn)行床上被動訓(xùn)練：由?？谱o(hù)士給予患者手指、腕關(guān)節(jié)、手指、肘關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)及四肢實施被動活動，包括內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、屈曲、外旋、伸展等，10次/組，2組/d；2級患者進(jìn)行床上被動訓(xùn)練聯(lián)合主動訓(xùn)練：由?？谱o(hù)士給病人做被動關(guān)節(jié)運(yùn)動，方法同1級患者，5次/組，2組/d，之后鼓勵患者做主動關(guān)節(jié)運(yùn)動，每個關(guān)節(jié)的方向至少做5次運(yùn)動，若患者能否完成，護(hù)士幫助患者采取坐位，上體保持直立，15 min/次，2次/d；3級患者進(jìn)行坐立訓(xùn)練：指導(dǎo)患者將雙手肘支撐于可移動桌板之上，并雙手環(huán)抱于胸部，雙腳支撐30～45 min，根據(jù)患者耐受程度調(diào)整具體時間，2次/d；4級患者由?？谱o(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行床旁站立、室內(nèi)行走訓(xùn)練：由?？谱o(hù)士協(xié)助患者坐立于床旁，并鼓勵其站立，5～10 min/次，2次/d，并根據(jù)患者站立情況，輔助其在病房行走根據(jù)其耐受情況量力而行。本次康復(fù)訓(xùn)練方案以循序漸進(jìn)原則開展。護(hù)理至患者出院前1 d。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴臨床指標(biāo)。觀察并記錄兩組患者機(jī)械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間。⑵營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)。分別于干預(yù)前和干預(yù)5 d后抽取兩組患者空腹靜脈血2 mL，使用全自動生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：BS-820）檢測血紅蛋白（HGB）水平，另取空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min，離心10 min，取上層血清，置于-70 ℃環(huán)境中保存?zhèn)溆?，使用全自動生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：BS-820）檢測血清白蛋白（ALB）、前清蛋白（PAB）指標(biāo)水平，營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)均采用溴甲酚綠法檢測，試劑盒購于博麥德生物（上海）技術(shù)有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒使用說明進(jìn)行操作。⑶血?dú)夥治鰻顟B(tài)指標(biāo)。分別于干預(yù)前和干預(yù)5 d后抽取兩組患者動脈血1 mL，采用全自動血?dú)夥治鰞x（南京漢譽(yù)醫(yī)療科技有限公司，型號：GEM Premier 3500）檢測PaCO2、PaO2水平變化。⑷運(yùn)動功能獨(dú)立性。分別于干預(yù)前和干預(yù)5 d后采用FIM量表評估兩組運(yùn)動功能獨(dú)立性，量表包含6個維度，共18個條目，126分=完全獨(dú)立；108分～125分=基本獨(dú)立；90～107分=有條件的獨(dú)立或極輕度依賴；72～89分輕度依賴；54～71分中度依賴；36～53分=重度依賴；19～35分=極重度依賴；18分=完全依賴。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料首先采用S-W法檢驗符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，兩組間比較采取獨(dú)立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗。 Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較 B組患者機(jī)械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間均短于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)比較 與干預(yù)前比，干預(yù)5 d后兩組患者HGB、血清ALB、PAB水平均升高，且B組均高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者血?dú)夥治鰻顟B(tài)比較 與干預(yù)前比，干預(yù)5 d后兩組患者PaCO2指標(biāo)均降低，且B組低于A組，PaO2指標(biāo)、FIM評分均升高，且B組均高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

3 討論

重癥肺炎機(jī)械通氣在治療期間以吸氧、抗感染、祛痰、加強(qiáng)營養(yǎng)支持等治療為主，同時護(hù)理時給予制動、臥床、鎮(zhèn)靜等對癥護(hù)理，但易導(dǎo)致患者骨骼肌蛋白質(zhì)分化萎縮，同時由于長期臥床與制動，不利于身體血流動力學(xué)恢復(fù)，導(dǎo)致其肌肉力量逐漸減退。此外，患者需要進(jìn)行機(jī)械通氣治療導(dǎo)致其極易發(fā)生ICU獲得性肌無力，不利于術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練開展。臨床早有研究顯示，早期康復(fù)訓(xùn)練和營養(yǎng)支持可有效預(yù)防肌肉纖維萎縮，促進(jìn)血液循環(huán)與肌蛋白合成，可有效預(yù)防微血管堵塞及ICU獲得性肌無力，對縮短恢復(fù)周期具有積極作用[7]。目前臨床護(hù)理僅開展對癥干預(yù)，缺乏針對性，對患者身體狀況改善作用較差。因此，如何改善患者肌力與運(yùn)動功能獨(dú)立性，對提高預(yù)后效果具有重要意義。

腸內(nèi)營養(yǎng)治療可改善機(jī)體需要的能量和營養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)患者正氮平衡、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)對于重癥肺炎機(jī)械通氣患者腸道功能修復(fù)、促進(jìn)腸道免疫功能恢復(fù)具有重要意義。但對于危重患者多存在頑固的高分解代謝，嚴(yán)重的酸堿失衡和水、電解質(zhì)紊亂，對營養(yǎng)底物的利用和耐受程度降低，使傳統(tǒng)營養(yǎng)支持對重癥肺炎機(jī)械通氣患者的療效不甚理想[8]。

HGB、ALB及PAB可反映機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，重癥肺炎患者因營養(yǎng)攝入不足導(dǎo)致體內(nèi)ALB大量流失，加之高熱炎性滲出，導(dǎo)致ALB的消耗過多，致使肝功能與代謝能力下降；重癥肺炎HGB降低與炎癥刺激、營養(yǎng)不良、消耗過多及藥物因素等有關(guān)；PAB屬于急性負(fù)時相反應(yīng)蛋白，屬于非特異性宿主防御物質(zhì)，在感染期間釋放于機(jī)體循環(huán)中，被有毒代謝物逐漸消耗，因此在重癥肺炎患者急性時相反應(yīng)期間其水平快速降低[9]。含ω-3多不飽和脂肪酸的腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑為機(jī)體提供的營養(yǎng)物質(zhì)，其中ω-3多不飽和脂肪酸為人體必需的脂肪酸，能提供機(jī)體能量代謝，使其營養(yǎng)吸收水平提高，可快速改善其營養(yǎng)狀態(tài)，提高HGB、ALB水平，促進(jìn)身體機(jī)能恢復(fù)；此外，含ω-3多不飽和脂肪酸的腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，其中ω-3多不飽和脂肪酸可抑制炎癥介質(zhì)合成，以此調(diào)節(jié)細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，進(jìn)而抑制免疫反應(yīng)參與炎癥反應(yīng)對機(jī)體的損傷，進(jìn)而提高PAB含量有利于身體恢復(fù)[10]。而以量化評估為指導(dǎo)的四級康復(fù)護(hù)理以FIM量表為評估基礎(chǔ)，有效根據(jù)患者基礎(chǔ)情況進(jìn)行量化護(hù)理，將患者病情分為4個等級，給予針對性護(hù)理，同時根據(jù)評估等級量身制定更加科學(xué)的恢復(fù)方案，避免超負(fù)荷訓(xùn)練對機(jī)體造成額外損傷，以此確?；颊呱窠?jīng)與肌肉得到充分訓(xùn)練與刺激，促進(jìn)患者肌肉功能恢復(fù)，進(jìn)而縮短恢復(fù)周期[11]。本次研究結(jié)果顯示，B組患者機(jī)械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間均短于A組，干預(yù)5 d后B組患者HGB、ALB、PAB水平、運(yùn)動功能獨(dú)立性評分均高于A組，這表明以量化評估為指導(dǎo)的四級康復(fù)護(hù)理配合含ω-3多不飽和脂肪酸的腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑可促進(jìn)重癥肺炎機(jī)械通氣患者康復(fù)，改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高肌力與運(yùn)動功能獨(dú)立性。

重癥肺炎患者多存在免疫功能受損，炎癥反應(yīng)難以控制，致使感染、呼吸衰竭等加重。且重癥肺炎患者在進(jìn)行機(jī)械通氣時會消耗大量能量，營養(yǎng)不良也會導(dǎo)致呼吸肌萎縮，影響呼吸功能的恢復(fù)及呼吸機(jī)的有效撤離[12]。PaCO2和PaO2是臨床常用的人體氣血功能檢測指標(biāo)，可有效評估人體血氧狀態(tài)及肺部功能，若PaCO2升高，PaO2降低，表明重癥肺炎患者處于低氧血癥的狀態(tài)[13]。本研究中，干預(yù)5 d后B組患者PaCO2低于A組，PaO2高于A組，這表明以量化評估為指導(dǎo)的四級康復(fù)護(hù)理配合含ω-3多不飽和脂肪酸腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，可調(diào)節(jié)血?dú)夥治鰻顟B(tài)。分析其原因，含ω-3多不飽和脂肪酸腸內(nèi)營養(yǎng)支持不僅可改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，并減少腸道細(xì)菌易位，進(jìn)而促進(jìn)其營養(yǎng)吸收，還能促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，抑制細(xì)胞核因子κB（NF-κB）信號通路，降低炎癥因子的表達(dá)，調(diào)控機(jī)體炎癥反應(yīng)和免疫功能，減輕患者肺部炎癥反應(yīng)，從而促進(jìn)患者肺部功能的恢復(fù)，改善患者通氣功能[14]。以量化評估為指導(dǎo)的四級康復(fù)護(hù)理相較于常規(guī)護(hù)理其通過四級康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)患者呼吸肌功能恢復(fù)，進(jìn)而增強(qiáng)心、肺功能，使PaO2水平提升，減少PaCO2水平[15]。兩種干預(yù)方式聯(lián)合后可進(jìn)一步恢復(fù)患者血?dú)夥治鰻顟B(tài)，促進(jìn)其身體快速恢復(fù)。

綜上，以量化評估為指導(dǎo)的四級康復(fù)護(hù)理配合含ω-3多不飽和脂肪酸腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療可促進(jìn)重癥肺炎機(jī)械通氣患者康復(fù)，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)與血?dú)夥治鰻顟B(tài)，提高肌力與運(yùn)動功能獨(dú)立性，值得臨床推廣。

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