鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定與喙鎖韌帶重建術(shù)在肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療中的療效比較

【摘要】目的 探討鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定與喙鎖韌帶重建術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效，并分析對患者關(guān)節(jié)活動度的影響，為臨床治療該疾病提供參考。方法 選取2020年12月至2022年12月蘇州科技城醫(yī)院收治的72例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（36例，鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定）和觀察組（36例，喙鎖韌帶重建術(shù)），兩組患者均于術(shù)后隨訪12個(gè)月。對比兩組患者的臨床療效及手術(shù)指標(biāo)，術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月的喙鎖間距，以及術(shù)后1、12個(gè)月的肩關(guān)節(jié)活動度。結(jié)果 觀察組患者的臨床療效高于對照組，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組；與術(shù)前比，術(shù)后3～12個(gè)月兩組患者的喙鎖間距均逐漸縮小，術(shù)后6、12個(gè)月觀察組患者喙鎖間距均小于對照組；與術(shù)后1個(gè)月比，術(shù)后12個(gè)月兩組患者的肩關(guān)節(jié)活動度均增加，術(shù)后1、12個(gè)月觀察組的外展上舉、前屈上舉、外旋、內(nèi)旋活動度均大于對照組（均Plt;0.05）；但術(shù)后3個(gè)月兩組患者喙鎖間距組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 相較于鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)，喙鎖韌帶重建術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床療效顯著，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，有利于縮短住院時(shí)間，利于改善肩關(guān)節(jié)活動度，提升肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位效果。

【關(guān)鍵詞】肩鎖關(guān)節(jié)脫位 ; 鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定 ; 喙鎖韌帶重建術(shù) ; 肩關(guān)節(jié)功能

【中圖分類號】R684.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.16.0049.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.16.016

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種臨床常見的肩部損傷疾病，通常由跌倒、交通事故等高能量沖擊所引發(fā)，脫位發(fā)生后會導(dǎo)致患者活動功能受限、關(guān)節(jié)疼痛腫脹，若未及時(shí)干預(yù)可能引發(fā)肩鎖韌帶損傷甚至斷裂，對患者的日常生活造成嚴(yán)重不良影響。因此，及時(shí)有效的干預(yù)對于促進(jìn)患者的肩功能恢復(fù)，提高患者預(yù)后十分重要。冰敷和藥物干預(yù)等保守治療措施可以在一定程度上減輕患者疼痛，但無法從根本上糾正關(guān)節(jié)脫位，存在一定局限性，臨床常被用于輕度脫位的患者[1]。鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療是臨床治療關(guān)節(jié)脫位的常用術(shù)式，該技術(shù)對患者的關(guān)節(jié)面損傷較小，固定較牢靠，但會改變患者肩鎖關(guān)節(jié)的正常生物學(xué)特性，存在加劇關(guān)節(jié)內(nèi)損傷或內(nèi)固定物遷移的風(fēng)險(xiǎn)，且復(fù)發(fā)率較高[2]。喙鎖韌帶重建術(shù)主要通過重建患者的喙鎖韌帶來恢復(fù)個(gè)體肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，更符合人體的正常生理結(jié)構(gòu)，有助于降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸[3]。鑒于此，本研究旨在對比鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定與喙鎖韌帶重建術(shù)治療應(yīng)用于肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年12月至2022年12月蘇州科技城醫(yī)院收治的72例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（36例）和觀察組（36例）。對照組患者中男性27例，女性9例；年齡28～42歲，平均（33.70±2.11）歲；左側(cè)脫位17例，右側(cè)脫位19例。觀察組患者中男性29例，女性7例；年齡29～40歲，平均（33.52±2.43）歲；左側(cè)脫位22例，右側(cè)脫位14例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《肩鎖關(guān)節(jié)脫位的診斷與治療》 [4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵經(jīng)影像學(xué)檢查確診；⑶符合手術(shù)指征；⑷閉合性損傷；⑸損傷前肩關(guān)節(jié)功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴慢性肩鎖關(guān)節(jié)脫位；⑵有肩部手術(shù)史；⑶合并陳舊性脫位或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；⑷合并同側(cè)肢體偏癱；⑸合并血管、神經(jīng)損傷。本研究經(jīng)蘇州科技城醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者均已簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者術(shù)前均進(jìn)行心、肺、凝血功能檢查及影像學(xué)檢查等評估關(guān)節(jié)脫位程度及組織損傷情況，并與患者詳細(xì)講解手術(shù)過程、潛在風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后注意事項(xiàng)。患者取平臥位，抬高患側(cè)肩部，并墊支撐物，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，全身麻醉。

對照組患者應(yīng)用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，于患側(cè)肩部沿鎖骨遠(yuǎn)端向肩峰部位直行切口，長約4 cm，逐層分離皮膚和皮下組織，分離肌肉組織至肩鎖關(guān)節(jié)暴露。探查肩鎖關(guān)節(jié)情況，并針對已經(jīng)碎裂的關(guān)節(jié)組織、血痂等進(jìn)行清除。完成清理后，將預(yù)彎塑性的鎖骨鋼構(gòu)板置入，從鉤端置入肩峰下緣，鋼板端貼于鎖骨上方，下壓復(fù)位，鉆孔，測量深度，植入螺釘固定，采用移動式C形臂X射線機(jī)（西門子股份公司，型號：ARCADIS Varic）觀察脫位糾正情況，確認(rèn)復(fù)位良好后進(jìn)行切口沖洗、逐層縫合，結(jié)束手術(shù)。

觀察組患者采取喙鎖韌帶重建治療，于前外側(cè)入路進(jìn)行喙突基底清理，電切暴露喙突基底。于鎖骨上表面喙突韌帶附著對應(yīng)位置向外側(cè)作皮膚切口，越過肩鎖關(guān)節(jié)約1 cm，充分清理軟組織和血痂等，并于前內(nèi)側(cè)放置關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡手術(shù)器械（北京德益達(dá)美醫(yī)療科技有限公司，型號：GSZ11-08），以2 mm的克氏針經(jīng)鎖骨向喙突基底取骨隧道，植入牽引線。經(jīng)引線實(shí)施肌腱移植，操作中將其引至隧道，通過后翻轉(zhuǎn)袢鋼板，穩(wěn)定懸掛于喙突基底。下壓復(fù)位關(guān)節(jié)，移動式C形臂X射線機(jī)檢查復(fù)位情況，確定復(fù)位良好后進(jìn)行螺釘植入，沖洗并逐層縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

兩組患者術(shù)后均預(yù)防性使用抗生素24～72 h抗感染，術(shù)后進(jìn)行7 d的制動保護(hù)，且在制動保護(hù)期間每隔4 h對手術(shù)部位周圍進(jìn)行冷敷，每次冷敷約30 min。術(shù)后7～14 d根據(jù)患者恢復(fù)情況開始進(jìn)行肌肉、關(guān)節(jié)非負(fù)重功能鍛煉，均進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴臨床療效。采取Karlsson療效標(biāo)準(zhǔn)[5]對兩組患者術(shù)后12個(gè)月的治療效果進(jìn)行評估，根據(jù)X線片對患者肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位情況進(jìn)行觀察，優(yōu)：肩鎖關(guān)節(jié)間隙≤5 mm，疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動正常；良：5 mmlt;肩鎖關(guān)節(jié)間隙lt;10 mm，輕微疼痛，肩關(guān)節(jié)活動輕微受限；差：治療后畸形明顯，疼痛未改善，肩關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限。優(yōu)良率=[（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。⑵手術(shù)指標(biāo)。記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。⑶喙鎖間距。比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后3～12個(gè)月的喙鎖間距。測量方法：在X線片或MRI圖像上，從喙突的最突出點(diǎn)向鎖骨切線側(cè)作1條垂直線測量喙鎖間距。⑷肩關(guān)節(jié)活動度。比較兩組患者術(shù)后1、12個(gè)月的肩關(guān)節(jié)外展上舉、前屈上舉、外旋、內(nèi)旋活動度。關(guān)節(jié)外展上舉測量中引導(dǎo)患者緩慢進(jìn)行上肢外展抬高動作，至最大角度；前屈上舉引導(dǎo)患者將手臂前屈，盡可能舉高；外旋測量引導(dǎo)患者屈肘90°，并嘗試向外旋轉(zhuǎn)打開雙臂；內(nèi)旋測量中，引導(dǎo)患者調(diào)整至坐位，上臂置于軀干側(cè)方，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，將手掌沿垂直軸做向腹部移動的動作。以上均采用關(guān)節(jié)角度尺進(jìn)行活動度測量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)比較采用配對t檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者的臨床療效高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者喙鎖間距比較 與術(shù)前比，術(shù)后3～12個(gè)月兩組患者的喙鎖間距均縮小，術(shù)后6、12個(gè)月觀察組患者喙鎖間距均小于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），但術(shù)后3個(gè)月兩組患者喙鎖間距組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者肩關(guān)節(jié)活動度比較 與術(shù)后1個(gè)月比，術(shù)后12個(gè)月兩組患者的肩關(guān)節(jié)活動度均增加，術(shù)后1、12個(gè)月觀察組的外展上舉、前屈上舉、外旋、內(nèi)旋活動度均大于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表4。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)在遭受直接暴力后可能會出現(xiàn)不同程度的肩鎖關(guān)節(jié)脫位，甚至引發(fā)韌帶斷裂，對患者的肩關(guān)節(jié)功能造成不可逆的損傷，選擇及時(shí)有效的手術(shù)治療方式十分重要。鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)是臨床治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的經(jīng)典術(shù)式，具有固定性好、操作便捷等優(yōu)勢，但鋼板與肩峰下緣長期摩擦可能會引發(fā)無菌性炎癥，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥，且該術(shù)式需等患者關(guān)節(jié)愈合后經(jīng)二次手術(shù)取出鋼板，治療周期較長[6]。?喙鎖韌帶是連接鎖骨遠(yuǎn)端和喙突的韌帶，?其主要功能是穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)。當(dāng)患者發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)脫位時(shí)，可能會引發(fā)肩鎖韌帶和喙鎖韌帶斷裂，?導(dǎo)致鎖骨遠(yuǎn)端明顯移位，?從而顯著增加喙鎖間距；而喙鎖韌帶重建術(shù)則具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，在重建喙鎖韌帶的同時(shí)，促進(jìn)肩鎖韌帶的修復(fù)，有利于增強(qiáng)肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[7]。

本研究中，觀察組患者的臨床療效高于對照組，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，這提示喙鎖韌帶重建術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床療效顯著，有利于縮短住院時(shí)間，提升臨床治療效率，減少術(shù)中出血量。鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)需將鋼板和螺釘進(jìn)行精準(zhǔn)固定，以保證將鋼板的鉤端正確地放置于肩鎖關(guān)節(jié)下方，還需進(jìn)行鋼板塑型，該過程可能會延長手術(shù)時(shí)間[8]。此外，鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定手術(shù)需要相對更大的切口來暴露手術(shù)視野，保證鋼板、螺釘放置的正確性，手術(shù)創(chuàng)傷較大，周圍組織損傷更嚴(yán)重，術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)相對更高。本研究中，術(shù)后1、12個(gè)月觀察組的外展上舉、前屈上舉、外旋、內(nèi)旋活動度均高于對照組，這提示喙鎖韌帶重建治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位有利于改善患者的關(guān)節(jié)活動度，促進(jìn)患者術(shù)后早期下床活動。喙鎖韌帶重建術(shù)不依賴剛性固定，對于患者的肩關(guān)節(jié)起到彈性固定效果，避免鋼板與關(guān)節(jié)的摩擦和撞擊，不會產(chǎn)生異物感，有利于提升患者的關(guān)節(jié)活動度[9]。本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后3～12個(gè)月兩組患者的喙鎖間距均縮小，術(shù)后6、12個(gè)月觀察組患者喙鎖間距均小于對照組，這提示相較于鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)，喙鎖韌帶重建治療有利于縮小喙鎖間距，提升肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位效果。分析其原因，鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)不直接對患者的喙鎖韌帶進(jìn)行修復(fù)，鋼板在該過程中所起到的作用僅為臨時(shí)固定，而并非長久性的解剖學(xué)修復(fù)，該情況可能導(dǎo)致患者在術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)喙鎖間距出現(xiàn)增大的現(xiàn)象；而喙鎖韌帶重建則主要是針對患者的喙鎖韌帶進(jìn)行修復(fù)，該措施可以更為穩(wěn)定地控制喙鎖間距，提升肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位效果[10]。

綜上，相較于鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)，喙鎖韌帶重建治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床療效顯著，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，有利于縮短住院時(shí)間，提升臨床治療效率，減少術(shù)中出血量，改善肩關(guān)節(jié)活動度，提升肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位效果。但該手術(shù)的康復(fù)效果仍然會受到術(shù)后康復(fù)、護(hù)理等多種因素的影響，后續(xù)有必要通過加強(qiáng)與骨科、康復(fù)科等多學(xué)科合作，進(jìn)一步提升手術(shù)效果，為臨床治療該疾病提供更有價(jià)值的臨床參考。

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