運(yùn)用輔助生殖技術(shù)緩解不孕不育難題的倫理學(xué)研究

陳思達(dá) 饒 偉

1 人類輔助生殖技術(shù)簡介

人類輔助生殖技術(shù)，指采用醫(yī)療輔助手段治療不孕不育的技術(shù)。人類輔助生殖技術(shù)包括人工授精和體外受精-胚胎移植兩大類。人工授精包括夫精人工授精和供精人工授精。體外受精-胚胎移植是指從人體取出配子，在體外條件下受精形成胚胎，移植入子宮腔著床發(fā)育成胎兒的技術(shù)，又稱試管嬰兒技術(shù)[1]。1978 年，世界上第1 例試管嬰兒在英國出生，揭開了人類輔助生殖技術(shù)的新紀(jì)元，被認(rèn)為是20 世紀(jì)世界醫(yī)學(xué)史上最偉大的事件之一[2]。當(dāng)今世界范圍內(nèi)不孕不育率高達(dá)16.4%，未來有更多的生育問題都需要輔助生殖技術(shù)來解決，諸如凍卵、試管嬰兒等技術(shù)還將發(fā)揮更大的作用。治療不孕不育的主要方法有藥物治療、手術(shù)治療和輔助生殖治療，其中輔助生殖相比另外兩種治療方法有更高的妊娠率。不孕不育患者中至少有20%的夫婦，必須借助輔助生殖技術(shù)才能實現(xiàn)生育，輔助生殖技術(shù)已經(jīng)成為治療不孕不育的主流技術(shù)[3]。

2 我國不孕不育及輔助生殖技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 我國不孕不育、低生育率和人口老齡化現(xiàn)狀

我國正面臨前所未有的低生育陷阱，根據(jù)國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)，2021 年全國的人口出生率為1949 年以來最低，而人口自然增長率為1961 年以來首次降到1‰以下。按照這個趨勢，2022 年我國就將進(jìn)入人口負(fù)增長時代[4]。與此相對應(yīng)的是，少子化和老齡化成為我國社會的現(xiàn)狀和趨勢。根據(jù)中國人口協(xié)會、原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會聯(lián)名發(fā)布的《中國不孕不育現(xiàn)狀調(diào)研報告》顯示，中國的不孕不育率從20 年前的2.5%～3.0%攀升到12.5%～15.0%，患者人數(shù)超過4 000 萬，即每8 對夫婦中就有1 對有不孕不育問題[5]。

2.2 我國輔助生殖技術(shù)發(fā)展歷史及供求關(guān)系

我國輔助生殖技術(shù)起步于20 世紀(jì)80 年代，1988 年我國首例試管嬰兒在北京大學(xué)第三醫(yī)院誕生。2001 年，原衛(wèi)生部頒布《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》和《人類精子庫管理辦法》，正式將輔助生殖技術(shù)納入醫(yī)療技術(shù)監(jiān)管范圍[6]。2020 年國內(nèi)具有體外授精牌照的機(jī)構(gòu)共有411 家，其中民營機(jī)構(gòu)僅有38 家；體外授精治療周期數(shù)超過5 000 個的機(jī)構(gòu)約30 家，而民營機(jī)構(gòu)僅有3 家。雖然公立輔助生殖機(jī)構(gòu)目前是絕對的市場主流，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足日益增長的輔助生殖需求。據(jù)了解，在北京、上海等一線城市做試管嬰兒手術(shù)，患者平均需排隊6 個月以上[7]。據(jù)調(diào)查，2018 年我國約有56.8 萬名患者接受輔助生殖服務(wù)，僅占同年4 780 萬名不孕夫婦的1.2%。以目前應(yīng)用最廣泛、成功率較高的試管嬰兒技術(shù)為例，《中國高齡不孕女性輔助生殖臨床實踐指南》測算，女性在35 歲及以下時，平均需要3 個治療周期成功活產(chǎn)，單次取卵周期價格3.3 萬元～4.2 萬元，35歲以上的女性則需要更長周期。這意味著育齡女性成功活產(chǎn)一次至少需要花費(fèi)10 萬元，甚至更多。這對于很多家庭而言，的確是筆不小的支出[8]。

2.3 我國輔助生殖技術(shù)監(jiān)管嚴(yán)格

由于輔助生殖行業(yè)涉及生育政策、技術(shù)成熟度、倫理道德等問題，我國對輔助生殖從嚴(yán)監(jiān)管，對輔助生殖牌照采取審批制，審批標(biāo)準(zhǔn)高、審批周期長[9]。2017 年，原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會等12 部門聯(lián)合制定了《關(guān)于建立查處違法違規(guī)應(yīng)用人類輔助生殖技術(shù)長效工作機(jī)制的通知》，嚴(yán)厲打擊非法采供精、非法采供卵以及“代孕”等違法違規(guī)行為。2019 年，國家衛(wèi)生健康委員會制定了《輔助生殖技術(shù)隨機(jī)抽查辦法》，其中重點檢查內(nèi)容之一就是實施代孕或參與實施代孕的行為[10]。

3 我國發(fā)展輔助生殖技術(shù)的利與弊

3.1 我國發(fā)展輔助生殖技術(shù)的現(xiàn)實需要

我國發(fā)展輔助生殖技術(shù)有兩方面考慮，一是生育率持續(xù)走低，二是不孕不育率持續(xù)升高。阻礙我國輔助生殖技術(shù)發(fā)展的主要原因是監(jiān)管太嚴(yán)，這導(dǎo)致現(xiàn)階段輔助生殖技術(shù)市場呈現(xiàn)出明顯的供少于求。目前由于結(jié)婚率和生育率的下降我國醫(yī)院婦產(chǎn)科普遍縮減，但是輔助生殖技術(shù)由于供應(yīng)不足和本身技術(shù)的復(fù)雜性常常需要漫長的等待。試管嬰兒單周期花費(fèi)在3.5 萬元～4.5 萬元，如果進(jìn)入醫(yī)保，醫(yī)保需要覆蓋約8 000 元～11 000 元[11]。從人口出生數(shù)據(jù)可以看出，近六成新生兒來自二胎[12]，這說明部分家庭由于不孕不育等原因無法滿足生育愿望。如果采取鼓勵措施，10%～15%的家庭有望實現(xiàn)健康生育。

3.2 輔助生殖技術(shù)存在的倫理和法律問題

3.2.1 親子關(guān)系確定問題

我國《民法典》規(guī)定，只要形成父母子女關(guān)系，父母都有撫養(yǎng)未成年子女的義務(wù)。我國的血親分為自然血親和法律擬制血親，自然血親即父母雙方通過自然受孕的方式產(chǎn)生嬰兒，擬制血親因為收養(yǎng)、撫養(yǎng)、撫育而形成的父母子女關(guān)系。我國之所以在輔助生殖技術(shù)方面遲遲不肯放開，可能與社會公眾對于婚生子女和非婚生子女的認(rèn)知不同有關(guān)。根據(jù)《民法典》第一千零七十一條“非婚生子女享有與婚生子女同等的權(quán)利，任何組織或者個人不得加以危害和歧視”。自然血親、擬制血親與婚生子女、非婚生子女是從不同角度進(jìn)行分類，在實際生活中不能混為一談?；樯优c非婚生子女都是自然血親，不因法律關(guān)系變動而存在或消失。所以輔助生殖技術(shù)誕生的子女在生物學(xué)屬性上與父親或母親其中一方或雙方有聯(lián)系，在法律地位上與父母雙方都有聯(lián)系，由于互盲原則和倫理要求與婚姻關(guān)系以外的精子或卵子提供者不產(chǎn)生任何親情關(guān)系。

3.2.2 遺傳性疾病阻斷問題

在現(xiàn)實生活中，有些人認(rèn)為自身基因不好，希望通過輔助生殖技術(shù)改變家族基因，這是我國規(guī)章明令禁止的，但是從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的角度，我們要一分為二地看待這個問題。將受精卵作為牟利的工具是我們應(yīng)該堅決反對的[13]，但是如果父母雙方確實患有遺傳性疾病，因為基因療法在我國尚處于研究階段且價格昂貴，針對遺傳性疾病缺少有效應(yīng)對措施，所以采用輔助生殖技術(shù)等替代療法有一定的應(yīng)用價值。根據(jù)《人類精子庫管理辦法》，我們是否可以采用健康的精子代替基因缺陷的精子，從而減少攜帶致病基因患兒出生的概率。這樣做既可以滿足患有遺傳性疾病父母的生育愿望，也可以減輕社會的醫(yī)療壓力，實現(xiàn)優(yōu)生優(yōu)育的目標(biāo)。

3.2.3 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則的應(yīng)用

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)包括不傷害、有利、尊重和公正原則，原國家衛(wèi)生部于2001 年對輔助生殖技術(shù)確立了六個原則，分別是知情同意原則，維護(hù)供受雙方和后代利益原則，互盲和保密原則，維護(hù)社會公德原則，嚴(yán)防商品化原則和倫理審查原則。目前我國對于依法實施輔助生殖技術(shù)還是處于一種比較嚴(yán)格的監(jiān)管狀態(tài)，這樣做確實能夠體現(xiàn)不傷害、有利、公正原則，但是尊重原則就受到了比較大的影響，患者因為國家政策原因無法實現(xiàn)個人愿望。目前我國對于輔助生殖技術(shù)的立法層級還比較低[14]，按照《民法典》意思自治原則，法不禁止皆可為。在國內(nèi)生育環(huán)境和生育文化比較壓抑的大背景下，如果官方能夠從立法和政策制度層面對于輔助生殖技術(shù)進(jìn)行規(guī)范和鼓勵，相信很多不孕不育的夫婦會愿意采用這種方式實現(xiàn)自己的合理愿望，對于我國人口規(guī)模和人口結(jié)構(gòu)也會帶來積極的影響。同時，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)本身就是一門不斷發(fā)展變化的學(xué)科，新的實踐必然會帶來新的理論，新的理論也會指導(dǎo)新的實踐。從倫理層面看，越來越多的人都意識到輔助生殖技術(shù)是一種合理的生育手段，對于緩解人口老齡化和優(yōu)化人口結(jié)構(gòu)都有十分積極的意義。從法律層面看，《民法典》首次提出婚生子女與非婚生子女享有平等的繼承權(quán)，這都表明國家放開和鼓勵輔助生殖技術(shù)具備了倫理和法律的基礎(chǔ)。

4 通過改革促進(jìn)輔助生殖技術(shù)發(fā)展

4.1 加強(qiáng)輔助生殖技術(shù)立法工作并提升法律位階

輔助生殖技術(shù)就像一把雙刃劍，它既可以給人們帶來幸福，也會帶來煩惱，關(guān)鍵在于如何利用這一技術(shù)。在確定我國特色輔助生殖技術(shù)政策制度前，要充分調(diào)研現(xiàn)有的育齡夫婦不孕不育底數(shù)和全國輔助生殖醫(yī)院實力，了解供需雙方的數(shù)量和質(zhì)量后，作為管理者要充分發(fā)揮引導(dǎo)作用，既要滿足絕大部分不孕不育患者的生育需求，也要防止不法分子趁機(jī)大發(fā)橫財和違法犯罪[15]。面對由此帶來的親情糾紛，我們要站在有利于雙方當(dāng)事人的角度，確保整體利益最大化和不損害任何一方的合法利益[16]。倫理學(xué)有很強(qiáng)的主觀性和自愿性，在調(diào)整平等主體雙方權(quán)利義務(wù)方面，法律有其客觀性和強(qiáng)制性，是調(diào)整一切社會關(guān)系的終極手段。既要注重從倫理學(xué)角度讓社會公眾理解輔助生殖技術(shù)，也要注重發(fā)揮法律定分止?fàn)?、維護(hù)正義的重要作用。加強(qiáng)立法是規(guī)范這一新興領(lǐng)域的重要舉措。不論是輔助生殖技術(shù)的適用主體、適用條件、適用范圍，還是輔助生殖技術(shù)的醫(yī)療結(jié)果、醫(yī)院責(zé)任、社會效應(yīng)，都要在法律制定中進(jìn)行明確，起到引導(dǎo)、規(guī)范、強(qiáng)制的效果。如果這一方面的法律制度不夠健全，勢必會產(chǎn)生權(quán)利義務(wù)無法清晰劃分、矛盾糾紛無法妥善解決的問題，將來我國司法機(jī)關(guān)審判類似案件也會面臨巨大的壓力。我國這方面最高層級立法是2001 年原衛(wèi)生部頒布的《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》，其中第三條規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不得實施任何形式的代孕技術(shù)”。該規(guī)章出臺至今已經(jīng)21年，國家政策和生育環(huán)境都發(fā)生變化，且該部門規(guī)章中一部分事項應(yīng)當(dāng)由上位法規(guī)定，這說明要出臺一部法規(guī)專門規(guī)范輔助生殖、代孕、基因編輯等現(xiàn)代生物技術(shù)，類似賀建奎那樣的基因編輯事件是堅決不允許發(fā)生的。我國可以開展輔助生殖技術(shù)的醫(yī)院普遍集中于大城市，且各地發(fā)展水平不一，國家應(yīng)當(dāng)制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)并在各地建立區(qū)域性輔助生殖醫(yī)學(xué)中心，讓全國人民都能享受輔助生殖技術(shù)帶來的便利。

4.2 參考發(fā)達(dá)國家和地區(qū)的成熟經(jīng)驗

從臨床進(jìn)展和社會意義來看，輔助生殖技術(shù)的發(fā)展過程中歷經(jīng)四個關(guān)鍵節(jié)點：人工授精問世、試管嬰兒誕生、體外授精衍生技術(shù)開始應(yīng)用和輔助生殖技術(shù)新發(fā)展。目前國外已經(jīng)發(fā)展到第四代試管嬰兒技術(shù)，我們可以適當(dāng)借鑒國外成熟的技術(shù)做法。在歐洲，除白俄羅斯、愛爾蘭和瑞士外，大部分國家都為公民的人類輔助生殖技術(shù)治療提供了資金支持。其中，丹麥、法國、匈牙利、俄羅斯、斯洛文尼亞和西班牙全額負(fù)擔(dān)不孕不育治療費(fèi)用。美國則有15 個州的保險政策覆蓋不孕不育治療；中國臺灣地區(qū)，也將人類輔助生殖技術(shù)納入社保范圍[17]。它們對于輔助生殖技術(shù)的管理制度和操作技術(shù)都值得我們學(xué)習(xí)，但是我們在引入外部經(jīng)驗的同時要注意不同國家和地區(qū)之間的差異。國外大部分輔助生殖醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這與我國公有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)占主導(dǎo)地位有很大不同。美國允許商業(yè)代孕，委托方和受托方簽訂的合同具有法律效力，代孕法規(guī)定代孕出生的孩子依照協(xié)議在任何情況下是完全歸屬于委托客戶的。這一點在我國受到嚴(yán)格限制，因為我國禁止一切形式的代孕。

4.3 試點單身女性凍卵合法化

我國人多地廣，情況復(fù)雜，依照目前的情況不太可能全面放開輔助生殖技術(shù)。我國可以采取漸進(jìn)式改革的思路，在全國一些醫(yī)療實力比較強(qiáng)的綜合型醫(yī)院試點，分階段推進(jìn)這一技術(shù)。推廣使用輔助生殖技術(shù)并不等同于代孕合法化[18]，輔助生殖技術(shù)與代孕技術(shù)最本質(zhì)的區(qū)別是輔助生殖技術(shù)的生育主體是婚姻關(guān)系中的女方，而代孕技術(shù)的生育主體是婚姻關(guān)系外的第三人。我國可以先行試點單身女性凍卵合法化，這一制度主要針對那些不想結(jié)婚但是想要孩子的女性，允許她們保存自己的卵子，等待將來合適的時機(jī)使用。之所以凍卵在我國不受認(rèn)可，主要原因在于卵子的采集方式與精子有很大的不同。卵子采集需要注射促排卵藥物，這對于女性身體有一定的傷害[19]。我國單身女性凍卵第一案一審判決駁回原告全部訴訟請求，且國家衛(wèi)生健康委員會2020 年7 月在回復(fù)人大代表的提案中表示“禁止以延遲生育為目的給單身婦女實施人類輔助生殖技術(shù)”[20]。但是從生育權(quán)平等的角度看，女性和男性都有決定自己身體的權(quán)利，而且女性的生育期較短，與男性有著很大的不同。很多發(fā)達(dá)國家都允許凍卵，結(jié)婚與否不是實行這一醫(yī)學(xué)操作的必要條件。如果女性從事一些高危行業(yè)或者接觸放射性物質(zhì)，提前凍卵是保留將來生育能力的一個可行方案。國家衛(wèi)生健康委員會已經(jīng)取消將結(jié)婚證作為新生兒登記戶口的前提條件，并且單身女性生育子女同樣可以享受生育保險和生育津貼，實質(zhì)上賦予單身女性生育子女的權(quán)利[21]。所以單身女性凍卵并不必然導(dǎo)致非法采集卵子和損害女性身體，而是給那些暫時不想結(jié)婚、生育的女性保留了將來生育子女的權(quán)利和希望。

5 結(jié)語

本文主要探討了人類輔助生殖技術(shù)在我國的應(yīng)用問題，雖有一定成果，但是也有局限性。一方面我國傳統(tǒng)文化與西方不同，對待單身女性、單親媽媽更是如此。另一方面開展輔助生殖技術(shù)需要大量經(jīng)費(fèi)，個人負(fù)擔(dān)較重。十九大報告指出，中國特色社會主義進(jìn)入新時代，我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。我們既不可能學(xué)習(xí)西方部分國家和地區(qū)將商業(yè)代孕完全合法化，但是也不能在生物醫(yī)學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展的今天固守傳統(tǒng)思想[22]。人類輔助生殖技術(shù)并不是洪水猛獸，它有其自身發(fā)展的規(guī)律性和階段性，現(xiàn)在已經(jīng)進(jìn)入成熟階段，能夠為人類所控制并發(fā)揮積極作用。尤其是在我國人口數(shù)量見頂、老齡化社會已經(jīng)到來的今天，更有其現(xiàn)實意義和長遠(yuǎn)意義。依據(jù)《人口與計劃生育法》第十八條，國家提倡適齡婚育、優(yōu)生優(yōu)育。一對夫妻可以生育三個子女。我們要采取更加有力的措施，充分釋放患有不孕不育癥等育齡夫婦的生育意愿，將來不僅要推出惠及更多人的輔助生殖技術(shù)，而且要實現(xiàn)從高速發(fā)展到高質(zhì)量發(fā)展的跨越，讓不孕不育癥患者不用為了高昂的輔助生殖費(fèi)用而發(fā)愁。事實證明，只要使用得當(dāng)，輔助生殖技術(shù)不僅不會違背醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展，反而會開創(chuàng)新的發(fā)展前景。