顴弓根內(nèi)固定在上頜骨及顴骨顴弓骨折三維重建中的美學(xué)功能評(píng)價(jià)

[摘要]目的：探討顴弓根內(nèi)固定在上頜骨、顴骨顴弓骨折三維重建中的美學(xué)功能。方法：回顧性分析2020年3月-2023年3月筆者醫(yī)院收治的眶顴頜骨折患者84例，所有患者術(shù)前均經(jīng)CT證實(shí)為單側(cè)眶顴頜骨折，均經(jīng)顴弓根固定復(fù)位，所有患者術(shù)前術(shù)后經(jīng)CT掃描與三維重建。評(píng)價(jià)術(shù)后半年療效、眶區(qū)對(duì)稱度和患者滿意度。結(jié)果：所有患者均于術(shù)后7 d內(nèi)復(fù)查，骨折均已愈合，復(fù)位效果滿意。術(shù)中均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后亦均未出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后半年療效分級(jí)Ⅰ級(jí)84例，Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)均為0例；術(shù)前與術(shù)后7 d眶區(qū)對(duì)稱度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；患者療效和外觀恢復(fù)滿意度分別為（9.22±0.17）分、（9.09±0.12）分，患者對(duì)療效和術(shù)后外觀恢復(fù)均表示很滿意。結(jié)論：顴弓根固定用于眶顴頜骨折修復(fù)，術(shù)中精準(zhǔn)復(fù)位，提高了手術(shù)治療效果，有效改善了患者眶區(qū)對(duì)稱度，患者滿意度高，是一種可行性較高的手術(shù)治療方法。

[關(guān)鍵詞]顴弓根固定；眶顴頜骨折；三維重建；美學(xué)功能；評(píng)價(jià)

[中圖分類號(hào)]R782.4" " [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A" " [文章編號(hào)]1008-6455（2024）11-0074-03

Evaluation of Aesthetic Function of Internal Fixation of Zygomatic Arch Roots in 3D Reconstruction of Maxilla and Zygomatic Arch Fractures

LIU Feng， HUANG Weidong， WANG Jing， SU Sha， YIN Yaotian， GAN Mi， LIAO Xianxiang

（ Department of Stomatology， Xiaogan Hospital， Wuhan University of Science and Technology， Xiaogan 432000， Hubei， China ）

Abstract： Objective" To investigate the aesthetic function of arch fixation in 3D reconstruction of maxilla and zygomatic arch. Methods" A retrospective analysis of 84 patients with orbital zygommalandibular fracture admitted in our hospital from March 2020 to March 2023. All patients were confirmed by CT as unilateral orbital zygommalathic fracture before surgery， and were fixed and reduced by the zygomatic arch root， all patients underwent preoperative and postoperative CT scan and 3D reconstruction. To evaluate the efficacy， orbital zone symmetry and patient satisfaction in the half months after surgery. Results" All patients were reviewed within 7 d， and the fracture had healed and the reduction was satisfactory. There were no serious intraoperative complications， and no postoperative complications. In the half year after surgery， 84 patients were grade Ⅰ， and 0 patients were grades Ⅱ and Ⅲ， the symmetry between preoperative and postoperative 7 d orbital area varied significantly （P＜0.05）. Patient efficacy and appearance recovery satisfaction were （9.22±0.17） and （9.09±0.12）， respectively， patients were satisfied with the efficacy and postoperative appearance recovery. Conclusion" zygomatic arch root fixation is used for the repair of orbital zygomic fracture， intraoperative precise reduction， improve the surgical treatment effect， effectively improve the symmetry of the orbital area of patients， high patient satisfaction， is a feasible surgical treatment method.

Key words： zygomatic arch root fixation; orbital zygomatic jaw bone fracture; 3D reconstruction; aesthetic function; evaluation

眶顴頜是面中1/3與顱頜面連接的支柱，在維持面部寬突度方面具有十分重要的作用，是面部美觀、功能正常的標(biāo)志，但其位置凸起、縫隙較多，遭受外力碰撞時(shí)極易骨折[1]。隨著意外事件頻繁發(fā)生，眶顴頜骨折的發(fā)生率也隨之增加，在頜面部骨折中位居第二，屬于常見(jiàn)疾病。眶顴頜骨折不僅會(huì)對(duì)患者面部外觀造成嚴(yán)重影響，而且對(duì)其日常生活也會(huì)產(chǎn)生不良影響[2]。一些患者由于并發(fā)顱腦外傷，搶救不及時(shí)貽誤了最佳治療時(shí)機(jī)，一些患者會(huì)由于傷后腫脹使面部塌陷出現(xiàn)誤診，形成陳舊性骨折[3]。骨折發(fā)生后會(huì)引起眼球活動(dòng)受限，眼球凹陷、眶顴骨區(qū)左右不對(duì)稱畸形等導(dǎo)致面部美觀性下降，可伴有咬合錯(cuò)亂，嚴(yán)重者可伴有視力下降或失明，其中復(fù)合性眶顴頜骨折較單純性眶顴頜骨折更為嚴(yán)重[4]。隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，眶顴頜骨折的診治方法獲得很大提升。近年，發(fā)現(xiàn)合并顴弓根骨折的眶顴頜骨折，首選顴弓根復(fù)位，并以此為標(biāo)準(zhǔn)復(fù)位其他骨折線，效果顯著，具體報(bào)道如下。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2020年3月-2023年3月筆者醫(yī)院收治的眶顴頜骨折患者84例，所有患者術(shù)前均經(jīng)CT證實(shí)為單側(cè)眶顴頜骨折（陳舊性骨折15例），男39例，女45例；年齡18～75歲，平均年齡（50.22±10.19）歲；視覺(jué)紊亂39例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹29例，顳頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為眶顴頜骨折；同意接受手術(shù)治療并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：未遵醫(yī)囑進(jìn)行眼球功能康復(fù)鍛煉；未及時(shí)復(fù)診；雙側(cè)眶顴頜骨折；隨訪期再次骨折；不符合手術(shù)適應(yīng)證；自身免疫性疾病、基礎(chǔ)疾病、肺結(jié)核、精神異常；妊娠女性。本研究已獲筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理審批號(hào)：XGLY2021-07-16。

1.2 掃描與重建方法：全部病例采用GE MEDICAL SYSTEMS DISCOVERY CT 750 HD螺旋CT行螺旋形掃描。掃描范圍從眶上緣至下頜角平面，層厚0.625 mm，距陣512×512，電壓140 kV，電流320 mA，螺距0.969 mm，將信息傳至GEMRIAW4.2工作站，用ABC Amber Advantage Converter 2.09進(jìn)行三維重建。根據(jù)三維重建的橫斷、矢狀、冠狀面，任意面顯示的眶顴頜骨折信息，以任意X、Y、Z旋轉(zhuǎn)軸，進(jìn)行三維重建，對(duì)興趣區(qū)用不同旋轉(zhuǎn)軸進(jìn)行觀察。關(guān)節(jié)窩骨折者，用刪除技術(shù)切割圖像，單獨(dú)顯示關(guān)節(jié)窩顱底外面。常規(guī)顯示頜骨、顴骨及顴弓骨折時(shí)主要顯示顳骨關(guān)節(jié)面，攝取關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)窩正、側(cè)、斜側(cè)位和上、顱底面觀像。觀察骨折線位置和走行，骨折段移位及與周邊正常結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系。對(duì)比分析關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)骨折的圖像特點(diǎn)。

1.3 手術(shù)方法：所有患者均經(jīng)頭皮半冠狀、前庭溝切口大面積暴露，必要時(shí)輔以下瞼緣切口。在眉弓上緣1.5 cm處切開(kāi)骨膜，在顳深筋膜淺面切開(kāi)顳區(qū)，暴露顴弓根部，保護(hù)面神經(jīng)。下瞼睫毛下3 mm切開(kāi)，從眼輪匝肌下分離，切開(kāi)眶下緣骨膜，暴露骨折線；前庭溝切口暴露上頜骨和顴頜縫骨折線。若為陳舊性骨折，將骨塊完全游離。切口結(jié)束后，先經(jīng)半冠狀切口復(fù)位顴弓根。顴弓根位于顴突起始處，后方為關(guān)節(jié)窩，操作空間小，使用國(guó)產(chǎn)寧波雙羊1.5微型4孔鈦板塑型或在顴骨顴弓根3D打印骨折區(qū)復(fù)位后塑形4孔或剪裁3孔微型鈦板。去除骨折斷端間肉芽組織后用持骨鉗將顴弓根骨折斷端復(fù)位，于顴弓根外側(cè)骨折兩端用電鉆鉆孔，用5 mm長(zhǎng)的微型鈦釘固定顴弓根于顳骨。后參照顴弓根從冠狀切口，下眼瞼下切口和上頜前庭溝3個(gè)切口入路內(nèi)復(fù)位顴骨，用微型鈦板釘依次固定顴額縫、眶下緣，顴上頜區(qū)骨折復(fù)位斷端。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 術(shù)后效果評(píng)價(jià)：術(shù)后觀察患側(cè)眼球凹陷程度，對(duì)比患健側(cè)眼球突度，視覺(jué)紊亂，眼球運(yùn)動(dòng)，眶區(qū)及顴骨對(duì)稱度，滿意度，眼瞼情況，植入物是否感染、排異、移位等，眼球運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練每天不低于200次，直至術(shù)后2個(gè)月。術(shù)后7 d內(nèi)CT掃描觀察眼外肌和面部骨折復(fù)位情況。

1.4.2 術(shù)后半年眶顴頜骨折的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)為雙側(cè)顴面部外形對(duì)稱，無(wú)復(fù)視及眼球內(nèi)陷，張口度≥4.0 cm，頜骨CT冠狀位及水平位顯示骨折解剖復(fù)位；Ⅱ級(jí)為雙側(cè)顴面部外形基本對(duì)稱無(wú)復(fù)視及眼球內(nèi)陷，張口度3.0～4.0 cm，頜骨CT冠狀位及水平位顯示骨折基本對(duì)位復(fù)位；Ⅲ級(jí)為雙側(cè)額面部外形不對(duì)稱，有復(fù)視或眼球凹陷，張口度＜30 cm，頜骨CT冠狀位及水平位顯示骨折對(duì)位不正或復(fù)位不全。

1.4.3 美學(xué)功能評(píng)價(jià)

1.4.3.1 眶區(qū)對(duì)稱度：將所有患者的術(shù)后CT檢查數(shù)據(jù)導(dǎo)入Mimics 19.0軟件行分割重建處理，對(duì)比術(shù)前術(shù)后半年雙側(cè)顴骨高點(diǎn)至髁狀突頂點(diǎn)連線，梨、蝶骨交匯處中線，上頜竇底連線的垂直距離差，3項(xiàng)之和越大示眶區(qū)對(duì)稱度較低。

1.4.3.2 滿意度：術(shù)后通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，由患者親自填寫(xiě)，具體為眶區(qū)對(duì)稱度和外觀恢復(fù)滿意度，2項(xiàng)評(píng)分為0～10分，分值越高則滿意度越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以率表示，兩組差異比較采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩者差異比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；上述分析均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 眶顴頜骨折三維重建圖像：84例眶顴頜骨折者三維重建圖像均能清晰顯示眶顴頜骨折線走行骨折移位及與周邊結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系，典型病例見(jiàn)圖1～2。

注：A.術(shù)前骨折區(qū)域右側(cè)顴骨眶周顴弓根骨折伴有下頜骨骨折，面中份畸形明顯；B.術(shù)后右側(cè)顴骨眶周顴弓根骨折移位復(fù)位后經(jīng)微型鈦釘固定，下頜骨骨折經(jīng)移位復(fù)位，面中份畸形恢復(fù)

圖1" 典型病例1 手術(shù)前后三維CT重建

2.2 術(shù)后效果評(píng)價(jià)：所有患者均于術(shù)后7 d內(nèi)復(fù)查，骨折均已復(fù)位固定良好，復(fù)位效果滿意。術(shù)中均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后亦均未出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后半年療效分級(jí)Ⅰ級(jí)84例，Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)均為0例。

2.3 眶區(qū)對(duì)稱度及滿意度：患者術(shù)前眶區(qū)對(duì)稱度為（9.06±1.02）mm，術(shù)后7 d眶區(qū)對(duì)稱度為（1.49±0.22）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=66.491，P＜0.001）；患者療效和外觀恢復(fù)滿意度分別為（9.22±0.17）分、（9.09±0.12）分，患者對(duì)療效和術(shù)后外觀恢復(fù)均表示很滿意。

3" 討論

眶顴頜骨折不僅會(huì)造成面部畸形、眼球凹陷、視覺(jué)紊亂如復(fù)視，還可能引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等，因此急需進(jìn)行有效的骨折復(fù)位[5]。復(fù)位骨折、修復(fù)眶壁損傷、改善眼球突出，可恢復(fù)眼球運(yùn)動(dòng)功能、消除視覺(jué)紊亂現(xiàn)象[6]。眶顴頜復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)除導(dǎo)致骨折時(shí)移位外，還可能伴嵌頓等變化，復(fù)位難度較大，特別是陳舊性骨折，其骨折部位已然移位、愈合不良，通常需術(shù)中截骨，更大程度增加了復(fù)位難度[7]。常規(guī)眶顴頜骨折復(fù)位，因骨塊移位，失去了骨標(biāo)志物，僅依賴于醫(yī)生自身經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行復(fù)位，判斷骨折位置，盲目性較高，復(fù)位不良或移位的發(fā)生率較高，易出現(xiàn)術(shù)后容貌恢復(fù)差，甚至需再次手術(shù)的情況[8]。

針對(duì)移位較小的眶顴頜骨折可用顳部、眉外側(cè)小切口和口內(nèi)、下瞼切口等。選擇切口需結(jié)合骨折位置和類型。選擇的原則為降低創(chuàng)傷、廣泛暴露骨折線[9]。選擇半冠狀切口能大面積暴露眶壁、鼻根、顴弓；眶下緣切口可暴露眼眶各方骨壁；前庭溝切口可暴露眶下孔平面和梨狀孔緣。3個(gè)切口能完全暴露眶顴頜的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，能有較大的視野進(jìn)行復(fù)位，操作簡(jiǎn)單，符合骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。臨床中發(fā)現(xiàn)當(dāng)眶顴頜骨折合并顴弓根骨折，如忽視后者，盡管整個(gè)眶顴頜骨折都已加強(qiáng)內(nèi)固定，顴骨在強(qiáng)大肌張力下仍會(huì)發(fā)生移位，很難維持顴骨的正常解剖結(jié)構(gòu)，致顴骨塌陷。而進(jìn)行顴弓根復(fù)位，不僅恢復(fù)了顴弓根與顳骨的前后方解剖結(jié)構(gòu)；而且恢復(fù)了顴弓水平方向的弧度，顴骨復(fù)位有了清晰的骨性標(biāo)志物[10]。這個(gè)觀點(diǎn)與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果一致[11]。

本組病例中，發(fā)現(xiàn)經(jīng)顴弓根固定復(fù)位眶顴頜骨折，所有患者術(shù)后半年療效顯著。次要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)眶區(qū)對(duì)稱度較術(shù)前顯著改善；患者療效和外觀恢復(fù)滿意度分別為（9.22±0.17）分、（9.09±0.12）分，滿意度較高。因顴弓根結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其后為外耳道，下為顳下頜關(guān)節(jié)[12]。在結(jié)構(gòu)方面，顴弓根內(nèi)側(cè)為關(guān)節(jié)窩，存在利用率較低的空間。因此用微型鈦釘垂直于骨折線或微型鈦板塑型+螺釘固定，即可獲得穩(wěn)定性，無(wú)需抗旋轉(zhuǎn)和分離張力，就可有效糾正眶顴頜移位、顴部塌陷[13]。此外，眶顴頜的顴額、顳縫、骨折線、上頜骨等處都已用微型鈦板釘固定，如果伴顴弓根骨折盡管移位較小，對(duì)其進(jìn)行固定，也能增強(qiáng)其穩(wěn)定性[14-15]。

綜上所述，顴弓根固定用于眶顴頜骨折修復(fù)，術(shù)中精準(zhǔn)復(fù)位，提高了手術(shù)治療效果，有效改善了患者眶顴區(qū)對(duì)稱度，達(dá)到了恢復(fù)功能和改善頜面部畸形的美學(xué)治療效果，患者滿意度高，是一種可行性較高的手術(shù)治療方法。

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[收稿日期]2023-07-31

本文引用格式：柳鋒，黃衛(wèi)東，王敬，等.顴弓根內(nèi)固定在上頜骨及顴骨顴弓骨折三維重建中的美學(xué)功能評(píng)價(jià)[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2024，33（11）：74-77.