關(guān)節(jié)鏡下保殘重建與非保殘重建前交叉韌帶的對(duì)比研究

【摘要】目的 對(duì)比關(guān)節(jié)鏡下保殘重建前交叉韌帶（ACL）與非保殘重建ACL對(duì)ACL斷裂患者膝關(guān)節(jié)功能的影響。方法 選擇2019年5月至2022年6月肇慶市第二人民醫(yī)院收治的82例ACL斷裂患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為非保殘組（41例，行關(guān)節(jié)鏡下非保殘重建ACL進(jìn)行治療）、保殘組（41例，行關(guān)節(jié)鏡下保殘重建ACL進(jìn)行治療），兩組患者均于術(shù)后隨訪18個(gè)月。比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后6、12、18個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能和膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)功能，術(shù)后1、18個(gè)月隧道擴(kuò)張度，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 與術(shù)前比，術(shù)后6、12、18個(gè)月兩組患者辛辛那提膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)（CKRS）評(píng)分均升高，保殘組均高于非保殘組；與術(shù)前比，術(shù)后6、12、18個(gè)月兩組患者膝關(guān)節(jié)患側(cè)被動(dòng)重現(xiàn)角度均降低，且保殘組均低于非保殘組；與術(shù)后1個(gè)月比，術(shù)后18個(gè)月兩組患者股骨隧道、脛骨隧道擴(kuò)張度均升高，但保殘組均低于非保殘組（均Plt;0.05）；隨訪18個(gè)月，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 ACL斷裂患者采用關(guān)節(jié)鏡下保殘重建ACL術(shù)治療能夠促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)功能，減輕對(duì)骨隧道擴(kuò)張度的影響，且不增加并發(fā)癥發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】交叉韌帶 ; 關(guān)節(jié)鏡 ; 保殘重建 ; 非保殘重建 ; 膝關(guān)節(jié) ; 本體感覺(jué)功能

【中圖分類號(hào)】R684 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.15.0034.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.15.011

前交叉韌帶（ACL）是人體關(guān)節(jié)中至關(guān)重要的結(jié)構(gòu)之一，對(duì)于維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性至關(guān)重要，當(dāng)ACL損傷后，許多患者可能經(jīng)歷疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等問(wèn)題，嚴(yán)重影響了日常生活。因此，進(jìn)行ACL重建手術(shù)成為治療ACL損傷的主要方法之一。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在ACL重建手術(shù)中得到了廣泛應(yīng)用。在ACL重建手術(shù)中，保留殘端（保殘）與非保留殘端（非保殘）兩種手術(shù)方式備受關(guān)注。保殘重建手術(shù)可以最大限度地保留ACL殘端組織，有助于維持部分天然韌帶結(jié)構(gòu)；而非保殘重建則會(huì)完全移除損傷的ACL韌帶組織，采用人工或異體移植物進(jìn)行重建[1]。雖然關(guān)節(jié)鏡下保殘重建ACL和非保殘重建ACL手術(shù)在臨床實(shí)踐中得到了廣泛應(yīng)用，但兩者間的優(yōu)劣勢(shì)仍存在爭(zhēng)議。少數(shù)研究顯示，保殘重建更接近自然解剖結(jié)構(gòu)，有助于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的生理功能，減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[2]；同時(shí)也有研究表明，非保殘重建具有更高的成功率和更快的康復(fù)速度[3]。因此，本研究旨在探討關(guān)節(jié)鏡下保殘與非保殘重建ACL對(duì)ACL斷裂患者膝關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年5月至2022年6月肇慶市第二人民醫(yī)院收治的82例ACL斷裂患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為非保殘組（41例）、保殘組（41例）。非保殘組患者中男性25例，女性16例；年齡22～49歲，平均（26.54±5.03）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間0.25～5.57個(gè)月，平均（3.26±1.43）個(gè)月；致傷原因：交通意外受傷12例，

運(yùn)動(dòng)受傷21例，其他受傷8例；其中存在半月板損傷21例。保殘組患者中男性26例，女性15例；年齡

21～47歲，平均（26.67±4.85）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間0.28～5.32個(gè)月，平均（3.30±1.48）個(gè)月；致傷原因：交通意外受傷13例，運(yùn)動(dòng)受傷22例，其他受傷6例；其中存在半月板損傷23例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《骨科學(xué)》 [4]中ACL斷裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)檢查患者傷膝前向不穩(wěn)定，軸移試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性，且有外傷史；⑵經(jīng)診斷證實(shí)是ACL損傷，并通過(guò)關(guān)節(jié)鏡檢查確認(rèn)ACL斷裂，均為關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行ACL重建；⑶膝關(guān)節(jié)骨骺閉合。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并其他韌帶損傷；⑵營(yíng)養(yǎng)不良；⑶存在其他部位或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；⑷近期存在其他系統(tǒng)感染、皮脂類固醇使用。本研究經(jīng)肇慶市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 保殘組患者采用關(guān)節(jié)鏡下保殘重建ACL進(jìn)行治療，取仰臥位，全麻后，于患膝內(nèi)外側(cè)作標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)鏡入口，并將關(guān)節(jié)鏡（施樂(lè)輝公司，型號(hào)：RF-1200）置入，探查是否存在軟骨、半月板損傷及ACL斷裂；在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1.5橫指處作一斜行切口（長(zhǎng)度2 cm），分離腘繩肌腱使之充分暴露，用取腱器對(duì)半腱肌、股薄肌各取一根并進(jìn)行清理，清理完成后，編織ACL移植物（預(yù)張85 N），編織完成后，置于慶大霉素?zé)o菌生理鹽水中浸泡備用；如患者半月板損傷，且滿足病程短、年紀(jì)輕的條件，可優(yōu)先考慮給予半月板縫合，縫合方法為“由外向內(nèi)”縫合或FAST-FIX360全關(guān)節(jié)內(nèi)縫合。建立股骨隧道：作一低位前內(nèi)入口，并確保半月板前角內(nèi)側(cè)不損傷，取極度屈膝位（角度gt;120°），骨隧道建立在殘端纖維處，即打入4.5 mm克氏針、細(xì)鉆，根據(jù)移植物直徑選擇股骨鉆頭。建立脛骨隧道：充分保留脛骨端殘端，將定位器固定于ACL殘端后方纖維上，并與ACL的脛骨止點(diǎn)后方緊貼，建立骨隧道，確保股骨外側(cè)髁、殘端纖維不損傷；取出韌帶移植物穿入骨隧道，袢鋼板固定股骨端，界面擠壓螺固定脛骨端，完成固定后，從殘端穿出韌帶移植物，將脛骨端纖維對(duì)重建的ACL充分包裹，殘端纖維用射頻消融進(jìn)行處理。封閉脛骨隧道外口：界面擠壓螺釘打入脛骨端后，清除殘留肌腱，盡可能清除編織縫合線，封閉骨隧道外口、縫匠肌筋膜，逐層縫合切口，常規(guī)包扎，松止血帶，并用外固定支架固定。非保殘組行非保殘重建ACL治療，剔除ACL殘存纖維，行炎癥滑膜切除，其他操作參照保殘組。移植韌帶后，檢查膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性。術(shù)后所有患者均進(jìn)行踝泵練習(xí)，即踝關(guān)節(jié)跖伸背屈各1次，60～200次/d，以自身可耐受、無(wú)痛為宜，共練習(xí)6周；對(duì)股四頭肌進(jìn)行放松收縮練習(xí)，400次/d，共練習(xí)

4～6個(gè)月，在2個(gè)月內(nèi)可以用冰敷進(jìn)行輔助；術(shù)后14 d，進(jìn)行屈膝練習(xí)，術(shù)后30、60 d內(nèi)，分別屈膝到90°、120°；患肢股四頭肌于術(shù)后6～8周恢復(fù)肌力至術(shù)前水平可脫拐步行，術(shù)后1年，患者可進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)。隨訪至術(shù)后18個(gè)月進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)采集。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴膝關(guān)節(jié)功能：以辛辛那提膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)（CKRS） [5]對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后6、12、18個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，CKRS評(píng)分共6項(xiàng)問(wèn)題，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。⑵膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)功能：以膝關(guān)節(jié)被動(dòng)角度重現(xiàn)法評(píng)估患者術(shù)前及術(shù)后6、12、18個(gè)月的本體感覺(jué)功能，患者取仰臥位，戴上耳機(jī)及眼罩對(duì)聽(tīng)、視覺(jué)進(jìn)行屏蔽，兩腳離地，以等速肌力測(cè)試訓(xùn)練儀（美國(guó)HOGGAN公司，型號(hào)：microFET2）對(duì)其患側(cè)進(jìn)行帶動(dòng)運(yùn)動(dòng)，0°為起始角度，角速度設(shè)成2°/s，于30°、60°、90°時(shí)分別停止5 s，對(duì)設(shè)定角度、重現(xiàn)角度兩者的差值進(jìn)行計(jì)算，計(jì)算3次取均值。⑶隧道擴(kuò)張度：以磁共振成像對(duì)患者術(shù)后1、18個(gè)月的患側(cè)進(jìn)行檢查，對(duì)矢狀位脛骨與股骨近、中、遠(yuǎn)端寬度進(jìn)行測(cè)量，隧道擴(kuò)張度=（隧道寬度相對(duì)差值/術(shù)后1個(gè)月隧道寬度）×100%；⑷隨訪18個(gè)月，記錄術(shù)后并發(fā)癥（含關(guān)節(jié)內(nèi)囊腫、骨關(guān)節(jié)炎、半月板撕裂）發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率等于各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì) t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者CKRS評(píng)分比較 與術(shù)前比，術(shù)后6、12、18個(gè)月兩組患者CKRS評(píng)分均升高，且保殘組均高于非保殘組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)

表1。

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)患側(cè)被動(dòng)重現(xiàn)角度比較 與術(shù)前比，術(shù)后6、12、18個(gè)月兩組患者患側(cè)被動(dòng)重現(xiàn)角度均降低，且保殘組均低于非保殘組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者隧道擴(kuò)張度比較 與術(shù)后1個(gè)月比，術(shù)后18個(gè)月兩組患者股骨隧道、脛骨隧道擴(kuò)張度均升高，但保殘組均低于非保殘組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 隨訪期間，保殘組患者并發(fā)癥總發(fā)生率高于非保殘組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

ACL是連接股骨和脛骨的一條重要韌帶，位于膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)。ACL主要起著限制脛骨向前移位、控制膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的作用，是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)之一。ACL斷裂會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙、不穩(wěn)定感和疼痛等問(wèn)題，影響患者日常生活和運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)。如果未及時(shí)得到有效治療或重建，ACL斷裂還可能導(dǎo)致內(nèi)側(cè)半月板撕裂或損傷，加速膝關(guān)節(jié)退行性變化。傳統(tǒng)的ACL重建手術(shù)雖然可以改善膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后復(fù)發(fā)率也較高。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡、生物學(xué)重建等新技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于ACL斷裂的治療中，臨床通過(guò)優(yōu)化手術(shù)方案，可以更好地應(yīng)用這些先進(jìn)技術(shù)，提高治療效果[6]。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有微創(chuàng)性、減少并發(fā)癥、縮短康復(fù)時(shí)間、提供優(yōu)質(zhì)可視化效果等優(yōu)點(diǎn)，是現(xiàn)代關(guān)節(jié)疾病治療中常用且有效的技術(shù)手段。非保殘重建ACL手術(shù)通過(guò)完全移除損傷的ACL韌帶組織，采用人工或異體移植物進(jìn)行重建，能夠獲得較高的手術(shù)成功率[7]。但是非保殘重建ACL手術(shù)需要完全移除損傷的ACL韌帶組織，可能導(dǎo)致較大的手術(shù)創(chuàng)傷，增加術(shù)后疼痛，延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間，增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如關(guān)節(jié)內(nèi)囊腫、半月板撕裂等。相比關(guān)節(jié)鏡下完全重建ACL手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下保殘重建ACL手術(shù)對(duì)患者組織的侵襲性更小，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較輕，會(huì)縮短患者恢復(fù)時(shí)間；同時(shí)保殘ACL可以保留原有的生物學(xué)結(jié)構(gòu)，有助于維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和功能，減少手術(shù)對(duì)正常組織的損傷，有助于加快康復(fù)過(guò)程[8]。此外，相對(duì)于非保殘重建ACL手術(shù)需要更多骨切除和韌帶重新建立的步驟，保殘重建ACL手術(shù)通常涉及較小的手術(shù)創(chuàng)傷，較小的手術(shù)干預(yù)可以降低組織損傷和手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[9]。本研究結(jié)果顯示，保殘組患者CKRS評(píng)分均高于非保殘組，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示ACL斷裂患者采用關(guān)節(jié)鏡下保殘重建ACL術(shù)治療能夠促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

ACL是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)之一，ACL斷裂會(huì)影響患側(cè)膝關(guān)節(jié)的正常功能，表現(xiàn)為患者在行走、跑步、轉(zhuǎn)身等活動(dòng)時(shí)可能會(huì)感到不適或疼痛，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)能力下降。相比之下，患側(cè)膝關(guān)節(jié)需要承擔(dān)更多的負(fù)荷和工作量，可能出現(xiàn)過(guò)度使用的情況，增加了受傷的風(fēng)險(xiǎn)[10]。在進(jìn)行ACL重建手術(shù)時(shí)，醫(yī)師需要在脛骨和股骨上鉆孔建立骨隧道以放置ACL移植物，這個(gè)過(guò)程對(duì)骨隧道造成一定的創(chuàng)傷，包括骨小梁的斷裂、骨皮質(zhì)的破壞等。這些創(chuàng)傷會(huì)引起骨隧道周圍的局部炎癥反應(yīng)，促使骨細(xì)胞增生和骨質(zhì)再生，從而引起骨隧道的擴(kuò)張[11]。與非保殘重建ACL手術(shù)相比，通過(guò)保殘重建ACL手術(shù)可以更好地保留膝關(guān)節(jié)中的天然神經(jīng)和組織結(jié)構(gòu)，這些結(jié)構(gòu)對(duì)于傳遞關(guān)節(jié)位置、運(yùn)動(dòng)及穩(wěn)定性方面的信息至關(guān)重要，有助于提高膝關(guān)節(jié)的本體感覺(jué)功能；同時(shí)，保留殘端重建手術(shù)通常對(duì)周圍神經(jīng)的侵襲性更小，減少了神經(jīng)受損的可能性，保持神經(jīng)完整性有助于維持膝關(guān)節(jié)的感覺(jué)功能，也會(huì)提高本體感知水平[12]。此外，保留殘端重建手術(shù)也會(huì)減輕在手術(shù)機(jī)械刺激的情況下對(duì)患者骨細(xì)胞的活化和生長(zhǎng)的刺激，降低骨隧道周圍骨組織增生和骨形態(tài)學(xué)變化幅度，避免了骨組織的增生和吸收失衡，對(duì)骨隧道的擴(kuò)張影響較小[13]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比，術(shù)后6、12、18個(gè)月兩組患者患側(cè)被動(dòng)重現(xiàn)角度均降低，且保殘組均低于非保殘組；與術(shù)后1個(gè)月比，術(shù)后18個(gè)月兩組患者股骨隧道、脛骨隧道擴(kuò)張度均升高，但保殘組均低于非保殘組，這提示ACL斷裂患者采用關(guān)節(jié)鏡下保殘重建ACL術(shù)治療能夠提高膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)功能，減輕對(duì)骨隧道擴(kuò)張度的影響。

綜上，ACL斷裂患者采用關(guān)節(jié)鏡下保殘重建ACL術(shù)治療能夠促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)功能，減輕對(duì)骨隧道擴(kuò)張度的影響，且不增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣。

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1 基金項(xiàng)目：肇慶市科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：201904030831）

作者簡(jiǎn)介：馮朝毅，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)。

通信作者：黃紹賢，大學(xué)本科，主任醫(yī)師，研究方向：運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)。E-mail：13822611268@163.com