從“陽(yáng)病治陰”理論探討強(qiáng)直性脊柱炎的治法

〔摘要〕 強(qiáng)直性脊柱炎是臨床上一種高致殘、高致畸率的慢性炎癥性骨病，發(fā)病早期常因腰背部疼痛、僵硬感等非特異性癥狀被忽視?！瓣?yáng)病治陰”乃陰陽(yáng)失調(diào)狀態(tài)的治法之一。盧敏教授認(rèn)為，強(qiáng)直性脊柱炎常督弱腎虧，內(nèi)生陰邪，陰纏督陽(yáng)，陽(yáng)不勝陰，故陰陽(yáng)失調(diào)，發(fā)病常兼糅寒、瘀、痰、濕陰之實(shí)邪。治則治法上，標(biāo)實(shí)為盛除陰邪，本虛為主培督腎，同時(shí)辨陰證施以散寒、通瘀、蠲痰、逐濕之法化散陰毒，臨證每獲良效，可謂驅(qū)散陰邪以復(fù)督回陽(yáng)以達(dá)“陽(yáng)病治陰”之意。附驗(yàn)案1則以當(dāng)參閱。

〔關(guān)鍵詞〕 強(qiáng)直性脊柱炎;陽(yáng)病治陰;腰背痛;陰邪;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R274" " " " "〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A" " " " " 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2024.08.029

Treatment of ankylosing spondylitis based on the theory of

\"treating yang disease by regulating yin\"

ZHAO Qingzuo1， DUAN Hang1， ZHANG Youliang1， CHEN Zhixiang1， WANG Linhua2， LU Min2*， TAN Xuyi3

1. The First Clinical School of Chinese Medicine， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China;

2. The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China; 3. The Hospital of Hunan Academy of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410006， China

〔Abstract〕 Ankylosing spondylitis （AS） is a chronic inflammatory bone disease with high rates of disability and deformity， which is often disregarded because of its early nonspecific symptoms， such as the lumbar and back pain and stiffness. \"Treating yang disease by regulating yin\" is one of the cures for the imbalance of yin and yang. Professor LU Min believes that AS often involves weakness in the Du meridian and deficiency in the kidney， leading to the internal formation of yin pathogenic factors." These factors entangle the yang of the Du meridian， resulting in yang failing to check yin， thus causing an imbalance between yin and yang. Hence， the disease often involves cold， static blood， phlegm， and dampness， which are yin excess pathogens. In terms of therapeutic principles and methods， when the excessive manifestations are predominant， the focus is on eliminating yin pathogenic factors; when the deficient root prevails， the focus is on strengthening the Du meridian and tonifying the kidney; and specific treatments are simultaneously selected to dispel cold， resolve blood stasis， eliminate phlegm， or remove dampness according to pattern identification， aiming to dissipate the yin toxicity. This approach often yields good results in clinical practice， and it， which restores the normal function of the Du meridian and resuscitates yang by dissipating yin pathogenic factors， embodies the principle of \"treating yang disease by regulating yin\". A verified medical record is provided for reference.

〔Keywords〕 ankylosing spondylitis; treating yang disease by regulating yin; the lumbar and back pain; yin pathogens; famous doctor's experience

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis， AS）是發(fā)病于脊柱上的慢性進(jìn)行性炎癥性病變，臨床上首發(fā)癥狀常有髂腰背部疼痛，僵硬感，可伴隨四肢關(guān)節(jié)、眼部等其他部位的不適[1-2]。AS的發(fā)病率僅有0.22%[3]，但早期腰背痛易被患者忽視而延誤病情，使AS呈現(xiàn)出高致畸、致殘率。目前，AS的發(fā)病機(jī)制仍未闡釋透徹，研究指出其可能與炎癥細(xì)胞反應(yīng)、病理性成骨、破骨反應(yīng)、免疫異常等相關(guān)[4-5]。西醫(yī)對(duì)于AS的治療局限于使用非甾體抗炎藥、腫瘤壞死因子抑制劑、免疫抑制劑、成骨通路抑制劑等[6-7]，具有費(fèi)用高、毒副作用大的缺點(diǎn)。中醫(yī)自古以來(lái)對(duì)于筋骨病的治療具有顯著的優(yōu)勢(shì)，AS在中醫(yī)學(xué)中歸屬于“大僂”“背僂”“骨痹”“龜背風(fēng)”等范疇[8]。《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·卷第三·陰陽(yáng)》注：“寒邪入已，客于腰脊，乃生大僂?！薄督鈬挕ぞ硪弧ぐ胫L(fēng)》指出：“背僂、肢軟……乃寒濕注于關(guān)節(jié)?！庇纱丝梢?jiàn)，先人對(duì)于AS的成因歸結(jié)為督脈陽(yáng)虛陰盛，寒毒留滯脊節(jié)而發(fā)病。

在中醫(yī)傳統(tǒng)理論指導(dǎo)下，醫(yī)治AS常以藤類(lèi)藥物通絡(luò)止痛除邪，以補(bǔ)腎壯陽(yáng)藥物相伍，能除患者一時(shí)之痛，未救疾病復(fù)發(fā)之危。盧敏教授為湖南省首批“十四五”中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才，是湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院首屆名醫(yī)，擔(dān)任湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)骨傷科學(xué)科帶頭人，從事中醫(yī)臨床工作40余年，能辨清寒、瘀、痰、濕陰邪之主次，度陽(yáng)氣之所耗，善從陰入手，分析處理疾病，達(dá)陽(yáng)復(fù)脊強(qiáng)。近年來(lái)流行病調(diào)查也顯示陽(yáng)虛體質(zhì)在AS的各證型中占比最高[9-10]。盧敏教授在前人經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，總結(jié)AS的病因病機(jī)為腎虧督弱，內(nèi)生陰邪，陰邪內(nèi)傷，陽(yáng)不勝陰，日久損傷機(jī)體，臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，由此發(fā)病，應(yīng)當(dāng)扶腎壯督，調(diào)理肝脾，辨證后施以散寒、通瘀、蠲痰、逐濕之法以消陰之實(shí)邪。故此將盧敏教授“從陽(yáng)病治陰”理論在AS的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)歸納如下。

1 “陽(yáng)病治陰”理論的學(xué)術(shù)源流及其與AS之關(guān)聯(lián)

中醫(yī)謂之陽(yáng)者，能動(dòng)能散之類(lèi)，中醫(yī)謂之陰者，能靜能凝之屬，正所謂“陽(yáng)化氣，陰成形”，陰和陽(yáng)亦是相互關(guān)聯(lián)事物或現(xiàn)象對(duì)立雙方的屬性概括[11]。陽(yáng)不入陰故而治陰，以達(dá)陰陽(yáng)平和，其被陰陽(yáng)失調(diào)致病理論所囊括。“陽(yáng)不入陰”首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“陽(yáng)氣下交于陰，陽(yáng)蹺脈滿，令人得寐。今氣越外泄，陽(yáng)不入陰，勸引酒醴，欲其神昏假寐，凡中年以后，男子下元先損……”陽(yáng)亢于外，陰獨(dú)存內(nèi)，陰陽(yáng)不交，令人入寐不得?！瓣?yáng)不入陰”是陰陽(yáng)失調(diào)疾病機(jī)制的一種特征性表現(xiàn)。陰陽(yáng)失調(diào)是機(jī)體發(fā)病的重要一環(huán)，《素問(wèn)·生氣通天論篇》曰：“陰不勝其陽(yáng)，則脈流薄疾，并乃狂。陽(yáng)不勝其陰，則五臟氣爭(zhēng)，九竅不通?！备鞔t(yī)家由此展開(kāi)陰陽(yáng)失調(diào)致病學(xué)說(shuō)。元代朱丹溪《格致余論·陽(yáng)有余陰不足論》指出“陽(yáng)常有余，陰常不足”，陰陽(yáng)失調(diào)內(nèi)陽(yáng)盛陰虧致人體發(fā)病，近代以來(lái)陰陽(yáng)失調(diào)致病學(xué)說(shuō)進(jìn)一步完善并被大家認(rèn)可，《醫(yī)學(xué)讀書(shū)筆記》記載：“陽(yáng)失則陰不能獨(dú)成，陰失則陽(yáng)不能獨(dú)化，自然之道也?！庇纱丝梢?jiàn)，陰陽(yáng)失調(diào)始終貫穿疾病發(fā)生和發(fā)展。

陽(yáng)病治陰是陰陽(yáng)失調(diào)致病學(xué)說(shuō)所確立的一項(xiàng)重要治則，是指機(jī)體出現(xiàn)陽(yáng)氣過(guò)亢或陽(yáng)氣虛損的病理改變時(shí)，通過(guò)補(bǔ)足陰分或制約陰邪來(lái)達(dá)到機(jī)體陰陽(yáng)平和的狀態(tài)。人體之陽(yáng)，具有多種狀態(tài)和功能，氣為陽(yáng)，血為陰;背為陽(yáng)，腹為陰?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》講述“大僂”的病因：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開(kāi)闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！睓C(jī)體之陽(yáng)主司溫煦經(jīng)脈，溫養(yǎng)肢體，而腎陽(yáng)乃人身元陽(yáng)，主宰人身之真陽(yáng);若腎虧本虛，陽(yáng)氣的功能失司，人體易受寒邪侵?jǐn)_，寒不得散，滯于經(jīng)脈而為瘀，滯于腠理而為水，水液內(nèi)停而為濕，濕聚成飲，飲煉為痰，隨氣流行，變化多端，內(nèi)外受邪乃發(fā)病。而督脈因其為“陽(yáng)脈之?！苯y(tǒng)攝六經(jīng)之陽(yáng)，且督脈行于腰背[12]，《難經(jīng)·論經(jīng)絡(luò)·二十九難》道：“督之為病，脊強(qiáng)而厥?！倍矫}陽(yáng)氣功能異常，脊背內(nèi)之骨節(jié)、筋脈也會(huì)發(fā)生強(qiáng)硬拘攣。而陰邪非單指寒毒、濕瘀之實(shí)邪，《黃帝內(nèi)經(jīng)》衛(wèi)氣循行描述，陰分常為足少陰陰分，明代馬蒔在《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微·邪客篇》言：“然衛(wèi)氣剽悍疾利，故日間雖當(dāng)行于陽(yáng)經(jīng)，而又于漏下四刻之時(shí)，則入足少陰腎經(jīng)。”《類(lèi)經(jīng)·營(yíng)氣運(yùn)行之次》[13]中亦有此描述：“太陽(yáng)少陽(yáng)陽(yáng)明，俱兼手足兩經(jīng)為言，陰分則單以足少陰經(jīng)為言?！惫手侮幰荒茯?qū)散陰邪，二可壯督益腎。可謂“大僂”之陽(yáng)病，行以運(yùn)毒排寒之治陰，以達(dá)陰散陽(yáng)復(fù)治病之要。

2 補(bǔ)虛培源固督腎

2.1" “腎督虧虛，陽(yáng)氣虧耗”為發(fā)病基礎(chǔ)

人之元陽(yáng)，蟄藏于腎，腎陽(yáng)虧耗，陰乘內(nèi)陽(yáng)，肌膚、筋骨會(huì)致虛寒病理狀態(tài)，寒邪凝滯氣血，氣血循行周身受阻，同時(shí)邪隨經(jīng)脈流至四肢，久之出現(xiàn)冷痛、僵硬不舒。同時(shí)，陽(yáng)虛陰盛，邪氣內(nèi)生，正氣與之相爭(zhēng)，耗損臟腑氣血津液，日久脊柱失于濡潤(rùn)，若不慎感傷外邪引觸內(nèi)毒，收滯脊骨肌脈，產(chǎn)生拘攣疼痛，這與AS患者脊柱受累進(jìn)行性加重，遇冷加重的特點(diǎn)相媲合。督、腎二陽(yáng)功能低弱，脊柱、腰府陽(yáng)氣虛空，機(jī)體祛毒無(wú)力，陽(yáng)漸損陰，終現(xiàn)極虛之象，故盧敏教授強(qiáng)調(diào)陽(yáng)病治陰，培督益腎為治病之本。

2.2" 益腎培督扶本虛

《馬培之醫(yī)案·龜背駝》云：“先天腎虧，冷風(fēng)入脊，或痰飲攻注，或閃挫折傷，或肝腎虛熱，或嬰兒脊骨柔脆，強(qiáng)坐太早，皆能致之?！碧撔熬幽I，寒邪客脊為AS發(fā)病的兩大主要因素。盧敏教授據(jù)此提出，AS在已病發(fā)作時(shí)當(dāng)祛邪扶正，緩解期當(dāng)首重腎督，做到既病防變，瘥后防復(fù)。代表方劑是加味獨(dú)活寄生湯，治以補(bǔ)肝腎、調(diào)氣血、止痹痛。盧敏教授常用黃芪、白參養(yǎng)人體之陽(yáng)氣，山藥、玉竹、黃精、枸杞子滋腎陰，以血分藥白芍、地黃達(dá)陰中求陽(yáng);杜仲、續(xù)斷實(shí)腰骨，牛膝、補(bǔ)骨脂通脊節(jié)，狗脊善行督脈為陽(yáng)藥。此外，盧敏教授指出，強(qiáng)筋骨不通絡(luò)，猶如夜路無(wú)燭，倡導(dǎo)久病邪陷入絡(luò)，非草藤輕品所能緩解，必以蟲(chóng)蛇類(lèi)力專(zhuān)搜絡(luò)方能湊效，常用地龍、白蠶等解痙搜絡(luò)。

3 邪實(shí)昌盛攘陰邪

3.1" “寒毒內(nèi)生，邪毒犯絡(luò)”為發(fā)病關(guān)鍵

AS病位主要在脊柱，與腎、督脈、肝、脾相關(guān)[14]。盧敏教授指出，人至中年，下元漸衰，腎元不固，人體之陽(yáng)漸而流失，督脈漸虛，虛寒蘊(yùn)生。寒邪凝滯氣血，氣血不暢，瘀血乃生;脾乃腎之母，腎元虛衰，寒邪由子傷母，脾陽(yáng)運(yùn)化痰濁濕邪受阻，痰濕二邪不得溫化，釀生邪氣;基于此，盧敏教授強(qiáng)調(diào)AS急性發(fā)作期以腎虛督弱、內(nèi)寒始生、氣血澀滯、損傷脊骨為發(fā)病基礎(chǔ)，陽(yáng)弱陰傷，陰邪蘊(yùn)集，釀凝痰濕，不通而發(fā)疼痛，病久氣耗血損，不榮繼發(fā)疼痛，傷脊擾筋損骨，有形實(shí)邪聚集，傷及人體，故出現(xiàn)椎間關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常，關(guān)節(jié)間隙模糊變窄，小關(guān)節(jié)逐漸融合，終至脊椎“竹節(jié)樣”強(qiáng)直。因此，盧敏教授主張治陰邪、散寒毒、護(hù)督絡(luò)，以此來(lái)扼殺AS的傳變。

3.2" 辨證施治除標(biāo)實(shí)

《景岳全書(shū)·虛損》道：“虛邪之至，害必歸陰”“五臟之傷，窮必及腎?！北R敏教授倡導(dǎo)在AS的論治時(shí)雖要調(diào)護(hù)腎臟，同時(shí)主張，觀癥觸脈，求其因果，由表及里，標(biāo)本分明，方能知其然和知其所以然。治其本補(bǔ)之宜先，治其標(biāo)化之有法，陽(yáng)盛則陰消，腎盈則寒去，審其腎虛標(biāo)實(shí)之因，施以養(yǎng)腎蠲邪之要。因此，在發(fā)作期主要以寒、濕、瘀、痰等邪實(shí)聚集，治以攘除局部實(shí)邪，輔以扶腎壯督。

3.2.1" 辛熱強(qiáng)腎疏陰寒" 《諸病源候論·背僂候》[15]曾道：“肝主筋而藏血……若虛則受風(fēng)，風(fēng)寒搏于脊膂之筋，冷則攣急，故令背僂?！盇S本以腎弱督空，外邪侵襲督陽(yáng)脈，深入骨骱，加之腎虛生內(nèi)寒，致急性發(fā)作。寒氣制陽(yáng)，脊背不得溫煦，寒氣收引，造成脊背肌肉血管收縮，寒氣凝滯，脊周血管經(jīng)脈淤堵，經(jīng)絡(luò)失于流通。盧敏教授常選以附子、桂枝、芍藥、狗脊之品溫腎壯陽(yáng)，祛寒止痛，使陽(yáng)復(fù)寒消。附子辛溫大熱，歸心身脾三經(jīng)，達(dá)下元以溫痼冷，正如李時(shí)珍所言“附子為補(bǔ)下焦命門(mén)陽(yáng)虛之藥”。桂枝辛甘溫，歸心肺二經(jīng)，《本草綱目》所述：“桂枝與補(bǔ)腎藥配伍可溫腎陽(yáng)之虧，補(bǔ)命門(mén)之衰?！鄙炙幬⒑啵瑲w肝脾經(jīng)，柔肝解痙止痛，緩解筋脈拘攣。狗脊引諸藥力入脊達(dá)督，增強(qiáng)療效。代表方劑為益腎溫經(jīng)湯，補(bǔ)腎祛寒湯，重在溫腎散陰寒。正所謂，“風(fēng)從外入，令人振寒”，盧敏教授常惕外寒挾風(fēng)，故臨證時(shí)，好施防風(fēng)、荊芥、蟬蛻透骨搜風(fēng)之品以除筋絡(luò)之風(fēng)。

3.2.2" 溫散兼用通陰瘀" 《靈樞經(jīng)》講述：“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣，血泣則不通”[16]“血?dú)庹撸矞囟鴲汉?，寒則泣不能流?！标?yáng)虛生內(nèi)寒，寒則血脈凝滯，血脈不通暢，發(fā)為血瘀，血為陰，治血乃治陰之意。血瘀則不通而痛，瘀為陰邪，夜間陽(yáng)氣內(nèi)聚，陽(yáng)不勝陰，這與AS患者髂腰部疼痛，夜間加重的特點(diǎn)相切合。AS患者出現(xiàn)血瘀為主癥時(shí)，盧敏教授常選三七、香附、肉桂、乳香、沒(méi)藥等散寒祛瘀之類(lèi)，三七溫通苦泄，甘能補(bǔ)虛，行止兼補(bǔ)，為治血良藥。香附辛散苦降，微甘而和，平且不偏，氣血共調(diào)，兼以止痛。肉桂辛散甘補(bǔ)，熱以驅(qū)寒，乃散寒活血之佳品。盧敏教授臨證選用補(bǔ)腎活血湯加味治以補(bǔ)腎活血，治以取其行瘀不寇邪，逐瘀不傷正之妙處，使得瘀邪祛正自安，從而鞏固臨床療效。對(duì)于體虛較甚者，盧敏教授臨證選以雞血藤、當(dāng)歸、仙鶴草等活血補(bǔ)虛之藥，但此類(lèi)藥量大才有補(bǔ)效，如仙鶴草用量常為30 g以上。

3.2.3" 辨痰施藥滑陰痰" 程杏軒《醫(yī)述·痰》[17]指出“冷痰多成骨痹”，痰為陰邪，耗傷腎陽(yáng)，中醫(yī)將痰邪分為肺內(nèi)成痰，由口排出之有形之痰和藏于血脈、臟器經(jīng)絡(luò)內(nèi)無(wú)形之痰[18]。盧敏教授認(rèn)為寒邪客于絡(luò)脈，寒凝血，滯而瘀，瘀而邪聚，液聚為痰，痰客于脊，故病發(fā)之;且AS病程久，邪氣傷脾，加之藥毒損脾，脾虛無(wú)力化痰，脊柱關(guān)節(jié)，曲折之地，津液遇邪，釀液成痰;痰有其形，客于脊腰，腰胯疼痛，脊骨板強(qiáng)，凸腫如核，初不在意，漸至龜背頸縮。古有“諸怪病治痰”[19]之說(shuō)，對(duì)于臨證出現(xiàn)食少納呆，脊柱骨節(jié)疼痛無(wú)常，皮色異樣，腰酸無(wú)力，頭暈?zāi)垦?，脈滑不均者，盧敏教授常以雙活除痹湯加減以化痰除濕止痛，倡導(dǎo)治痰亦歸類(lèi)，濕痰須燥，加半夏，制南星燥濕化痰;虛痰，加扁豆、白術(shù)補(bǔ)中;老痰宜消，加瓜蔞、五倍子消痰;熱痰須降，加黃芩、黃連清痰;寒痰宜溫，加木香、干姜;郁痰須開(kāi)，加貝母、僵蠶;痰挾瘀邪，加蒼術(shù);痰附著于筋骨膜外，加竹瀝、姜汁行痰。

3.2.4" 利導(dǎo)溫下逐陰濕" 濕屬陰邪，濕盛則陽(yáng)微也，耗傷陽(yáng)氣[20]。古有釋語(yǔ)“千寒易除，一濕難去;濕邪不祛，百病從生”。陰濕伏于脊柱關(guān)節(jié)，阻滯氣機(jī)，濕滯經(jīng)絡(luò)，血蘊(yùn)難行，氣血不暢，故酸痛沉重;陰濕重濁黏膩，流注肌膚關(guān)節(jié)，故見(jiàn)活動(dòng)不利，汗出不徹，身體浮腫，聲音重濁等特點(diǎn)。代表方劑為解毒除濕湯，當(dāng)歸拈痛湯等以逐陰濕，祛骱毒。盧敏教授深知“通陽(yáng)不在溫，在于利小便”之理，主張用茯苓、芡實(shí)、蓮子等通利滋補(bǔ)之品，既能將困于體內(nèi)之濕，因勢(shì)利導(dǎo)，由小便排出，又能散郁于體內(nèi)之寒，通陽(yáng)而溫下焦。茯苓甘淡滲利，現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為，茯苓具有顯著的利尿及抗炎作用且體內(nèi)無(wú)毒性蓄積，對(duì)臟器無(wú)異常毒害[21];而蓮子、芡實(shí)有其“補(bǔ)而不峻”“防而不燥”的特點(diǎn)，能益腎氣之陽(yáng)而達(dá)到芳化陰濕之效。同時(shí)，盧敏教授慎惕此類(lèi)燥烈攻邪之品誤傷正氣，故對(duì)AS發(fā)作期患者要求復(fù)診，邪去即減，中病即止，不可盡用。

4 醫(yī)案舉例

白某，男，53歲，2022年9月22日初診。

主訴：反復(fù)腰骶部疼痛5年余，加重伴雙膝疼痛1個(gè)月。現(xiàn)病史：患者訴5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰骶部疼痛，呈間歇性酸脹感，偶發(fā)腰背僵硬不舒，5年來(lái)腰痛反復(fù)發(fā)作，且于勞累后或受涼后加重，休息后減輕，1年前至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院查得C反應(yīng)蛋白6.13 mg/L，紅細(xì)胞沉降率114 mm/h，HLA-B27（+），抗核抗體（-），類(lèi)風(fēng)濕因子（-），抗鏈球菌溶血素“O”實(shí)驗(yàn)（-），脊柱全長(zhǎng)片：腰椎曲度變直，雙骶髂關(guān)節(jié)邊緣模糊，變窄，黃韌帶部分鈣化。診斷：強(qiáng)直性脊柱炎。予以艾瑞昔布口服治療，服藥后患者腰痛緩解，停藥后復(fù)發(fā)，1個(gè)月前，患者雙膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵直不適感，休息后未見(jiàn)明顯緩解，今為求進(jìn)一步治療，至我院門(mén)診就診?？桃?jiàn)：腰骶部疼痛，腰背部僵直感，伴活動(dòng)受限，夜間或受涼后加重，喉中痰多，四肢沉重，面色黯黧，平素腰背不溫，乏力易汗出，納少，寐欠佳，夜尿多，大便正常。舌質(zhì)淡，有齒痕，舌絡(luò)青紫，苔白膩，脈沉緊。查體：腰椎無(wú)明顯后凸畸形，腰部肌肉緊張，腰椎、腰骶部及骶髂部廣泛壓痛。西醫(yī)診斷：AS。中醫(yī)診斷：大僂（腎元不足，寒痰瘀阻）。治則：溫補(bǔ)腎元，活血化痰，調(diào)和陰陽(yáng)。予自擬補(bǔ)腎壯骨方合益督方加減，處方：當(dāng)歸15 g，川芎15 g，白參9 g，黃芪20 g，熟地黃15 g，白芍12 g，酒杜仲12 g，酒續(xù)斷15 g，狗脊20 g，知母12 g，三七15 g，木瓜20 g，附子（炮制，先煎）9 g，懷牛膝12 g，半夏12 g，陳皮15 g，生姜5片，大棗10枚。15劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。

2022年10月13日二診。患者服藥后腰骶部疼痛減輕，腰骶部僵硬感有所緩解，仍有腰背雙膝部發(fā)冷感，納寐一般，夜尿多，大便尚可，舌淡紅，舌下脈絡(luò)未見(jiàn)迂曲，舌邊有齒痕，苔白膩，脈細(xì)弦。守前方，加用肉桂10 g，桑寄生20 g，茯苓20 g，白術(shù)15 g。15劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。

2022年11月3日三診，患者服藥后覺(jué)腰骶部疼痛明顯減輕，久臥后僵硬感有所緩解，腰背雙膝無(wú)發(fā)涼感，納寐可，二便調(diào)，夜尿量減，舌淡紅，苔薄而稍干，脈滑。守前方，加枸杞子15 g，蓮子15 g。15劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。后繼服中藥1個(gè)月余，諸癥皆消，囑患者避風(fēng)寒，暢情志，調(diào)飲食，慎勞作。

半年后電話隨訪，腰骶部，雙膝部疼痛，僵直不舒感未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本案患者為中老年男性，陽(yáng)氣衰，腎精少，督陽(yáng)不充，陰邪漬泛。腎陽(yáng)虛憊，督脈受寒，腰乃腎府，督脈與腎交于命門(mén)，故見(jiàn)腰骶部疼痛;陽(yáng)弱陰強(qiáng)，寒邪收引，則有腰背發(fā)冷，關(guān)節(jié)僵硬之癥;腎陽(yáng)失溫，陽(yáng)不攝陰，但見(jiàn)乏力惡寒，腎失氣化，上焦排痰無(wú)力則見(jiàn)喉中痰多，中焦斡旋失司則見(jiàn)四肢沉重，下焦利導(dǎo)失暢則見(jiàn)二便不暢;陰溺于下，陽(yáng)浮于上，則汗出寐差，陰邪久滯，故見(jiàn)舌下瘀絡(luò)，舌淡有齒痕，脈弦沉緊，故辨為腎元不足，寒痰瘀阻證;盧敏教授深知其“陽(yáng)病治陰”病機(jī)，治以溫補(bǔ)腎元，活血化痰，調(diào)和陰陽(yáng)之法，予自擬補(bǔ)腎壯骨方合益督方加減。方中附子復(fù)其元陽(yáng)，純陽(yáng)善走;杜仲、續(xù)斷酒制炮黃后，專(zhuān)增補(bǔ)腎之力;金毛狗脊引藥入督，以形補(bǔ)形;氣不足便是寒，故以黃芪益氣散寒;張?jiān)氐溃骸把a(bǔ)血之中兼以活血，乃善用補(bǔ)也?！睔鉃檠獛?，故以川芎配伍當(dāng)歸、三七之補(bǔ)血活血之品;久病入絡(luò)，故佐以木瓜通絡(luò);半夏、陳皮可實(shí)脾土，燥脾濕，化患者晨起痰多之寒痰;患者人至中年，然腎陽(yáng)已虛，夜尿多，故加以芡實(shí)溫陽(yáng)縮小便;補(bǔ)劑不可求速效，且藥有三分“毒”，病久傷胃，故選姜棗和中護(hù)胃，以防傷正，有道是“培后天須參以谷食之方”。二診，患者癥狀改善，細(xì)揣證候，祛寒濕痰瘀之邪實(shí)證，余腎虧督寒之本虛候，故守前方加用肉桂助附子溫腎陽(yáng)以固腎陰，加白術(shù)、茯苓健脾之際使邪有出路，淡滲利水使余濕得利;三診患者腎陽(yáng)得充，腎陰得固，陰得陽(yáng)制，方對(duì)其證，故其癥狀大減，慮其久病傷身，守方加以枸杞子滋腎陰，蓮子健脾養(yǎng)心?；颊叻角昂?個(gè)月余，全方治本以補(bǔ)腎溫陽(yáng)，治標(biāo)能活血化痰，方意周匝，故見(jiàn)良效。

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〔收稿日期〕2023-10-22

〔基金項(xiàng)目〕國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（82274543，82174414）;湖南省自然科學(xué)基金青年基金項(xiàng)目（2017JJ3244）;湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)一流學(xué)科開(kāi)放基金重點(diǎn)課題（2021ZYX08）。

〔通信作者〕*盧" 敏，男，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：lumin6563@163.com。