基于COSO框架的公立醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾韮?nèi)部控制研究

我國的醫(yī)保基金是政府主導(dǎo)的社會性保障專項基金，是關(guān)系醫(yī)保制度正常運轉(zhuǎn)的國家民生保障工程。2023年12月25日，財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家醫(yī)保局、國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于進一步加強公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》（財會〔2023〕31號），要求公立醫(yī)院“規(guī)范使用醫(yī)保基金，強化定點醫(yī)療機構(gòu)自我管理主體責(zé)任，加強醫(yī)保管理促進臨床合理診療，完善醫(yī)?；鹗褂霉芾怼?。以公立醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾頌榛A(chǔ)，將COSO內(nèi)部控制理論框架運用到公立醫(yī)院醫(yī)保管理內(nèi)部控制建設(shè)體系之中，可以真正維護患者的醫(yī)療保險權(quán)益。

一、COSO內(nèi)部控制框架概況

COSO內(nèi)部控制框架是1992年由美國COSO委員會發(fā)布，2013年其又發(fā)布了《內(nèi)部控制——整合框架》，框架含三個維度，即控制目標(biāo)、控制要素以及控制主體。其中，控制要素包括控制的內(nèi)部環(huán)境、風(fēng)險評估、控制活動、監(jiān)督控制、信息與溝通。

對于公立醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾砜刂贫?，目標(biāo)是提高醫(yī)?；鹗褂玫臏蚀_性、安全性，保障醫(yī)院、醫(yī)保、患者三方合法權(quán)益，以促進醫(yī)院醫(yī)保事業(yè)安全健康可持續(xù)發(fā)展?？刂埔貏t包括醫(yī)院準確及時識別醫(yī)保工作中內(nèi)部控制風(fēng)險、醫(yī)保基金全流程的控制、監(jiān)督與問責(zé)機制、信息系統(tǒng)和溝通機制等。控制主體包括內(nèi)控領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組以及監(jiān)督和執(zhí)行部門。

二、公立醫(yī)院醫(yī)保基金管理內(nèi)部控制存在的問題

公立醫(yī)院涉及醫(yī)?；鹨?guī)模大，包含的醫(yī)療服務(wù)項目多且細，醫(yī)保工作環(huán)節(jié)復(fù)雜，醫(yī)保基金管理內(nèi)部控制體系有待進一步優(yōu)化，主要存在以下問題：

（一）內(nèi)部控制認識缺乏

在公立醫(yī)院內(nèi)部，多數(shù)臨床醫(yī)技科室工作人員認為凡是涉及內(nèi)部控制相關(guān)工作便是財務(wù)、審計、運營等部門之事，缺乏內(nèi)部控制意識，沒有營造較好的醫(yī)保基金管理環(huán)境，從而影響內(nèi)控管理機制的運行。而醫(yī)?；饍?nèi)部控制體系的建設(shè)不僅依賴于執(zhí)行主體所發(fā)揮的價值，更依賴于多部門共同參與、相互制約，否則內(nèi)部控制無法更好地開展。

（二）內(nèi)部控制工作流于形式

多數(shù)公立醫(yī)院雖建立了醫(yī)?；鸸芾韮?nèi)控相關(guān)制度，但僅流于形式，沒有結(jié)合醫(yī)院實際來開展工作。醫(yī)院對醫(yī)?；鸸芾磉^程缺乏相應(yīng)的控制活動和措施，如內(nèi)控制度流程不清晰、制度建設(shè)不全等，從而影響了醫(yī)院醫(yī)保基金使用效率。

（三）信息化系統(tǒng)缺乏控制，信息溝通不及時

醫(yī)院的醫(yī)保工作并非僅是醫(yī)保管理部門之事，要由醫(yī)院臨床醫(yī)技科室和職能科室溝通協(xié)同合作才能完成。公立醫(yī)院普遍存在醫(yī)保管理系統(tǒng)與財會系統(tǒng)不相融、醫(yī)院醫(yī)保信息化程度較低等問題。隨著醫(yī)保制度和相關(guān)政策不斷更新完善，醫(yī)院的信息化建設(shè)也應(yīng)隨著政策的變化來優(yōu)化醫(yī)保管理系統(tǒng)，為醫(yī)保基金的安全護航。

三、基于COSO框架的公立醫(yī)院醫(yī)?；饍?nèi)部控制建設(shè)

DZ醫(yī)院是當(dāng)?shù)匚ㄒ灰凰屑壘C合性三級甲等醫(yī)院。以專家訪談、實地調(diào)研等方法為基礎(chǔ)，基于COSO框架來設(shè)計的DZ醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾韮?nèi)部控制建設(shè)方案。通過梳理DZ醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾淼膬?nèi)部控制流程，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)保登記、診療過程、病案填寫、物價收費以及醫(yī)保結(jié)算等環(huán)節(jié)都存在諸多問題。在醫(yī)保登記的過程中，存在個別住院患者無入院指征、非實名制就醫(yī)等問題。診療過程中存在醫(yī)療三醫(yī)監(jiān)管責(zé)任追究問題、不合理檢查等問題，如對非腎功能衰竭患者同時檢查“血清胱抑素測定”和“肌酐測定”。在病案填寫過程中存在處方醫(yī)囑點評問題、住院患者無床頭信息、病歷自費項目知情同意書未完善簽字等問題。在物價收費方面有超量收費、串換、重復(fù)收費等問題?；谝陨蠈嶋H問題，DZ醫(yī)院從以下方面來建設(shè)醫(yī)?；饍?nèi)部控制體系。

（一）優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾韮?nèi)控環(huán)境

1.單位層面內(nèi)控環(huán)境優(yōu)化

DZ醫(yī)院成立內(nèi)部控制相關(guān)工作小組，實行雙組長制，由院長和書記任組長。領(lǐng)導(dǎo)小組主要職責(zé)是建立健全內(nèi)部控制建設(shè)體系、審核內(nèi)部控制組織機構(gòu)設(shè)置以及職責(zé)。內(nèi)部控制工作小組在運營科下設(shè)辦公室，組織落實醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)工作，包括研究建立內(nèi)部控制制度體系，編訂內(nèi)部控制手冊；組織開展年度內(nèi)部控制工作計劃并實施；組織編寫內(nèi)部控制報告等。

2.醫(yī)保層面內(nèi)控環(huán)境優(yōu)化

內(nèi)部控制工作小組中包含醫(yī)?；鸸芾韮?nèi)部控制小組，小組成員負責(zé)對醫(yī)保政策相關(guān)文件要求進行詳細解讀，理清各部門職能職責(zé)，并負責(zé)細化醫(yī)保工作分解與落實，確保醫(yī)保基金內(nèi)部控制工作落地實施。同時，在建設(shè)醫(yī)?；饍?nèi)控機制過程中，對醫(yī)保相關(guān)政策法規(guī)進行宣傳，確保醫(yī)院全體干部職工都能合規(guī)管理和使用醫(yī)?；?，營造了良好的內(nèi)控環(huán)境。

（二）建設(shè)醫(yī)?；鸸芾碇贫润w系

DZ醫(yī)院建立了醫(yī)?；鸸芾碇贫润w系，將業(yè)務(wù)制度化、制度流程化、流程信息化。在實施醫(yī)?；饦I(yè)務(wù)全過程管理控制過程中，從病人維度、臨床醫(yī)技維度、醫(yī)保部門維度、信息技術(shù)維度等對醫(yī)保工作的各個流程進行梳理，建立相關(guān)制度辦法，包括《醫(yī)保質(zhì)控管理辦法》《醫(yī)?；皙剳娃k法》《醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)部管理制度》《醫(yī)保基金費用管理規(guī)定》《醫(yī)保管理工作處罰制度》《醫(yī)?？劭睢⒕芨兜墓芾磙k法》等。同時，加強對醫(yī)保登記、臨床診療過程、醫(yī)保物價收費以及醫(yī)保結(jié)算等環(huán)節(jié)進行重點控制，分別從授權(quán)審批、會計系統(tǒng)、運營分析等多角度進行控制。

（三）加強醫(yī)保部門日常監(jiān)管與考核機制

1.強化醫(yī)保日常監(jiān)管

醫(yī)保部門全方面監(jiān)管醫(yī)?；鸬氖褂眠^程，梳理醫(yī)保管理中各環(huán)節(jié)的風(fēng)險點，對風(fēng)險點進行監(jiān)督管理、分析來確保醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、相關(guān)部門及下屬單位的醫(yī)?；鹗褂?。醫(yī)院的醫(yī)?；鸸芾聿块T以各臨床科室醫(yī)保使用基數(shù)為導(dǎo)向來對總費用、均次費用、醫(yī)療組、病種等項目進行分析，并定期在全院召開醫(yī)保運營分析大會，對醫(yī)保相關(guān)的醫(yī)療活動、DRG結(jié)余情況、藥品耗材使用情況等內(nèi)容向相關(guān)科室匯報，為臨床科室理清思路，解決醫(yī)院管理過程中實際的操作問題，以制定改進措施來確保醫(yī)保業(yè)務(wù)流程的規(guī)范性。DZ醫(yī)保管理部門還加大了對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員行為的監(jiān)管，每月根據(jù)實際情況對科室進行隨機抽查，一年內(nèi)抽查覆蓋全院所有科室。

2.健全醫(yī)?；鸸芾砜己藱C制

DZ醫(yī)院通過梳理醫(yī)?；鸸芾碇写嬖诘娘L(fēng)險環(huán)節(jié)，針對性地建立了一套醫(yī)保基金管理考核指標(biāo)體系，并每月對相關(guān)科室進行考核，結(jié)合相關(guān)考核標(biāo)準，將考核結(jié)果落地運用到科室月度獎勵性績效。考核的內(nèi)容主要有參保身份核實、就醫(yī)情況、診斷正確率、醫(yī)療服務(wù)管理、規(guī)范收費等。

（四）完善醫(yī)院信息化建設(shè)，強化信息溝通

1.醫(yī)保基金全流程信息化管理

DZ醫(yī)院以內(nèi)部控制為主線來推進醫(yī)?；鹑鞒绦畔⒒芾恚瑢崿F(xiàn)醫(yī)?；鹑鞒涕]環(huán)管理。首先，利用信息系統(tǒng)的優(yōu)勢進行醫(yī)?；疬^程管理，如利用HRP系統(tǒng)實現(xiàn)藥品耗材線上管理；利用醫(yī)院病案系統(tǒng)實現(xiàn)實時監(jiān)控病歷情況；利用出錯攔截系統(tǒng)實現(xiàn)信息化糾錯，對重復(fù)收費、超標(biāo)準收費等錯誤操作進行自動攔截。通過醫(yī)院醫(yī)保科、信息科、醫(yī)務(wù)科、護理部、財務(wù)科等多部門協(xié)同聯(lián)動，以醫(yī)院星級智慧化醫(yī)院建設(shè)為契機，聯(lián)通了醫(yī)院的HIS系統(tǒng)醫(yī)囑管理、護理管理、臨床支持系統(tǒng)、醫(yī)保審核、費用上傳、出院結(jié)算和銀行退款等多個管理系統(tǒng)，優(yōu)化了入出院結(jié)算流程。

2.醫(yī)保智能審核全覆蓋

在住院患者醫(yī)?；鸬氖褂眠^程中，將醫(yī)療基金管理內(nèi)部控制規(guī)則嵌入醫(yī)保審核系統(tǒng)中，開展醫(yī)保智能審核，實時監(jiān)控、糾正不規(guī)范診療行為，做到了事前預(yù)警、事后提醒，同時也能減輕醫(yī)護人員執(zhí)行醫(yī)保政策的難度。在護士站接入電子發(fā)票系統(tǒng)，在病區(qū)就能完成醫(yī)保登記、醫(yī)保結(jié)算、出院結(jié)賬全流程，真正意義上實現(xiàn)了患者出院床旁結(jié)算，全面打通了服務(wù)患者的“最后一米”。為出院患者提供醫(yī)療費用床旁結(jié)算服務(wù)，讓患者出院不出病區(qū)就能辦理醫(yī)療費用的上傳與費用結(jié)算，縮短了患者以往出院醫(yī)療費用結(jié)算要從病區(qū)到醫(yī)保窗口、收費窗口等多地排隊等候時間的近90%，提高了醫(yī)保基金使用的安全性。

（五）加強監(jiān)督與風(fēng)險評估

1.加大監(jiān)督與評價力度

紀委監(jiān)察部門負責(zé)建立院內(nèi)黨風(fēng)廉政機制，如對職工廉潔行為的規(guī)范、信訪追蹤的監(jiān)督，負責(zé)開展內(nèi)部權(quán)力運行監(jiān)控，責(zé)成醫(yī)?？剖崂砘蛲晟茩?quán)力、責(zé)任、流程、廉政風(fēng)險防控“四項清單”。此外，DZ醫(yī)院建立了包含醫(yī)院內(nèi)部單位層面和業(yè)務(wù)層面醫(yī)?；鸸芾韮?nèi)部控制考核評價體系，并聘請院外第三方機構(gòu)按照全面性、重要性、客觀性原則對醫(yī)院醫(yī)?；鹬攸c工作進行內(nèi)部控制評價，并對缺陷進行整改以保證醫(yī)?；鸸芾硪?guī)范化水平。各職能科室的投訴由黨委辦公室統(tǒng)一管理，集中管理上級部門接轉(zhuǎn)、現(xiàn)場受理、電話接入的患者投訴。

2.落實風(fēng)險評估機制

加大醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督檢查力度，審計部門、紀委監(jiān)察部門重點加強了對醫(yī)?；鸸芾韮?nèi)部控制建設(shè)的監(jiān)督評價作用。風(fēng)險評估對象可以是醫(yī)院或某個科室，也可以是某項業(yè)務(wù)、某個項目或具體事項。醫(yī)院審計科對醫(yī)?；鸸芾磉^程中的風(fēng)險進行評估，并出具內(nèi)部控制評價報告。同時，定期監(jiān)管檢查醫(yī)保撥付基金合理性、記賬規(guī)范程度以及醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案保管的規(guī)范程度，并形成醫(yī)?；饍?nèi)部審計檢查報告，以檢促改，形成嚴格的考核評價體系，以實現(xiàn)對醫(yī)保業(yè)務(wù)的全過程監(jiān)督管理。

四、結(jié) 語

綜上所述，醫(yī)?；鸸芾硎乾F(xiàn)階段我國公立醫(yī)院管理的重要部分，也是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重點內(nèi)容，而醫(yī)?；鸬陌踩耘c合理性很大程度依賴于醫(yī)院內(nèi)部控制工作。本研究以DZ為例，基于COSO內(nèi)控框架構(gòu)建了以醫(yī)院的醫(yī)?；鸸芾頌榛A(chǔ)的內(nèi)控體系。結(jié)合醫(yī)?；鸸芾淼墓ぷ鲗嶋H，明確了醫(yī)保工作各環(huán)節(jié)的風(fēng)險點，也介紹了醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾韮?nèi)控環(huán)境、建設(shè)醫(yī)保基金管理制度體系，加強醫(yī)保部門日常監(jiān)管機制，完善醫(yī)院信息化建設(shè)，強化信息溝通，加強監(jiān)督與風(fēng)險評估等建設(shè)內(nèi)容，為醫(yī)?；鹗褂煤凸芾硖峁┝讼鄳?yīng)的保障。

（作者單位：四川省達州市中心醫(yī)院）