經(jīng)陰道分娩對不同年齡初產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)和功能的影響

【摘要】 目的：探討經(jīng)陰道分娩對不同年齡初產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)和功能的影響。方法：選取2021年1月—2023年12月在宜春市人民醫(yī)院經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦84例，年齡lt;23歲的28例初產(chǎn)婦作為低齡組，年齡23～30歲的28例初產(chǎn)婦作為適齡組，年齡gt;30歲的28例初產(chǎn)婦作為高齡組。產(chǎn)后6周用盆底三維超聲對產(chǎn)婦靜息時(shí)、最大Valsalva動作時(shí)的肛提肌裂孔面積、膀胱尿道后角（PUA）、子宮頸外口位置（CMP）、膀胱頸位置（BNP）進(jìn)行測量，并計(jì)算尿道旋轉(zhuǎn)角（URA）、膀胱頸移動度（BND）、子宮頸外口移動度（CDD）。記錄三組盆底功能障礙發(fā)生情況。結(jié)果：高齡組靜息時(shí)肛提肌裂孔面積大于適齡組和低齡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。高齡組最大Valsalva動作時(shí)肛提肌裂孔面積、CMP、BNP均大于適齡組和低齡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。高齡組URA、BND、CDD均大于適齡組和低齡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。高齡組尿道內(nèi)口漏斗形成、子宮脫垂發(fā)生率均高于適齡組和低齡組，膀胱膨出發(fā)生率高于低齡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。Spearman相關(guān)性分析顯示，年齡與尿道內(nèi)口漏斗形成、膀胱膨出、子宮脫垂發(fā)生均呈正相關(guān)（rs=0.425、0.361、0.374，Plt;0.05）。結(jié)論：初產(chǎn)婦年齡越大，在分娩過程中盆底結(jié)構(gòu)和功能受損的程度可能越嚴(yán)重。

【關(guān)鍵詞】 盆底三維超聲 初產(chǎn)婦 盆底結(jié)構(gòu) 盆底功能 年齡

盆底結(jié)構(gòu)的改變可能導(dǎo)致一系列功能障礙，如尿失禁、子宮脫垂等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量^[1-2]。妊娠和分娩是導(dǎo)致女性盆底結(jié)構(gòu)異常和功能障礙的主要原因，不同分娩方式對盆底結(jié)構(gòu)和功能的影響具有差異性，既往有研究提出經(jīng)陰道分娩對盆底結(jié)構(gòu)和功能的不良影響更甚^[3-5]。隨著現(xiàn)代化社會的發(fā)展，女性生育觀念多樣化，臨床初產(chǎn)婦的生育年齡延長且跨度較大，高齡初產(chǎn)婦的臨床占比越來越高，且對于生育帶來的不良影響及產(chǎn)后康復(fù)的關(guān)注度也在上升。既往有研究顯示，高齡可能是產(chǎn)后發(fā)生盆底功能障礙的危險(xiǎn)因素^[6]。故而對不同年齡經(jīng)陰道分娩初產(chǎn)婦的盆底結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行評估和觀察具有重要意義。影像學(xué)技術(shù)可輔助臨床醫(yī)師對女性盆底結(jié)構(gòu)特征進(jìn)行觀察和評估。盆底三維超聲可清晰的反映和直觀的了解盆底各組織的結(jié)構(gòu)，成為評估盆底結(jié)構(gòu)和功能的重要工具之一，為研究盆底功能障礙提供了更為客觀和準(zhǔn)確的手段^[7-8]。因而本研究采用盆底三維超聲對不同年齡經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦的盆底結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行評估和比較，并對不同年齡初產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能障礙發(fā)生情況進(jìn)行觀察，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2023年12月在宜春市人民醫(yī)院經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦84例，年齡lt;23歲的28例初產(chǎn)婦作為低齡組，年齡23～30歲的28例初產(chǎn)婦作為適齡組，年齡gt;30歲的28例初產(chǎn)婦作為高齡組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡gt;18歲且≤40歲；首次足月妊娠；單胎妊娠；分娩方式為經(jīng)陰道分娩；產(chǎn)后6周惡露已排凈可做盆底三維超聲。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重妊娠合并癥；孕前即有盆腔功能障礙，如大小便失禁、盆腔臟器脫垂等；既往有盆腹部手術(shù)史；存在產(chǎn)后出血；存在泌尿系統(tǒng)疾病；既往有晚期流產(chǎn)史；產(chǎn)后巨大兒診斷；存在羊水異常或胎盤異常；有慢性咳嗽或慢性便秘史；存在神經(jīng)肌肉疾病。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)原則，本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。產(chǎn)婦及家屬知情本研究且簽署書面同意書。

1.2 方法

儀器：GE-E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭為二維腹部探頭（3.5～5.0 MHz）和三維容積探頭（5.0～9.0 MHz）。

方法：囑產(chǎn)婦排空大小便，首先取仰臥位，常規(guī)對產(chǎn)婦盆腹部進(jìn)行掃查，觀察子宮大小、子宮內(nèi)膜厚度和子宮腔環(huán)境。再囑產(chǎn)婦取截石位，髖部屈曲并微微外展，換為三維容積探頭，探頭前端涂抹少量耦合劑，套入一次性安全套進(jìn)行陰式探查，獲取盆底正中矢狀切面，以恥骨聯(lián)合后下緣為標(biāo)志點(diǎn)做一水平線，該水平線即為參考線，測量各臟器與參考線的距離，線上（尾側(cè)）為正值，線下（頭側(cè)）為負(fù)值。分別記錄靜息時(shí)、最大Valsalva動作時(shí)的肛提肌裂孔面積、膀胱尿道后角（PUA）、子宮頸外口位置（CMP）、膀胱頸位置（BNP），并計(jì)算尿道旋轉(zhuǎn)角（URA）、膀胱頸移動度（BND）、子宮頸外口移動度（CDD），并對盆腔異常狀態(tài)進(jìn)行觀察和評估。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 盆底超聲指標(biāo) 比較三組產(chǎn)婦不同狀態(tài)下肛提肌裂孔面積、PUA、CMP、BNP及URA、BND、CDD。

1.3.2 盆底功能障礙發(fā)生率 比較三組產(chǎn)婦尿道內(nèi)口漏斗形成、膀胱膨出、子宮脫垂、直腸前突發(fā)生率。

1.3.3 相關(guān)性 采用Spearman相關(guān)性分析年齡與盆底障礙發(fā)生率的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以雙人核對法進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，將SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件作為統(tǒng)計(jì)學(xué)分析工具。計(jì)量資料以（x±s）表示，多組間比較行單因素方差分析，Bonferroni檢驗(yàn)比較三組間兩兩差異；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行字²檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)；Spearman相關(guān)性分析年齡與盆底功能障礙發(fā)生率的相關(guān)性。Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組基線資料比較

三組年齡比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；三組胎齡、孕期增重、早期流產(chǎn)史及新生兒體重比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表1。

2.2 三組產(chǎn)婦靜息時(shí)超聲指標(biāo)比較

三組靜息時(shí)肛提肌裂孔面積比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；高齡組靜息時(shí)肛提肌裂孔面積大于適齡組和低齡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；適齡組靜息時(shí)肛提肌裂孔面積與低齡組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。三組PUA、CMP、BNP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表2。

2.3 三組產(chǎn)婦最大Valsalva動作時(shí)超聲指標(biāo)比較

三組最大Valsalva動作時(shí)肛提肌裂孔面積、CMP、BNP比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；高齡組最大Valsalva動作時(shí)肛提肌裂孔面積、CMP、BNP均大于適齡組和低齡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；適齡組肛提肌裂孔面積、CMP、BNP與低齡組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；三組PUA比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表3。

2.4 三組URA、BND、CDD比較

三組URA、BND、CDD比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；高齡組URA、BND、CDD均大于適齡組和低齡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；適齡組URA、BND、CDD與低齡組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表4。

2.5 三組盆底功能障礙發(fā)生率比較

三組尿道內(nèi)口漏斗形成、子宮脫垂、膀胱膨出發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；高齡組尿道內(nèi)口漏斗形成、子宮脫垂發(fā)生率均高于適齡組和低齡組，膀胱膨出發(fā)生率高于低齡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；三組直腸前突發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表5。

2.6 年齡與盆底功能障礙發(fā)生的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)性分析顯示，年齡與尿道內(nèi)口漏斗形成、膀胱膨出、子宮脫垂發(fā)生均呈正相關(guān)（r_s=0.425、0.361、0.374，Plt;0.05）。

3 討論

女性盆底部由膀胱、子宮、直腸等盆腔臟器組成，封閉骨盆出口的多層肌肉、神經(jīng)和筋膜等各支持組織承托著膀胱、子宮、直腸等盆腔臟器，形成正常的盆底部，發(fā)揮生理作用，其中以肛提肌支持作用最大。但在妊娠和分娩的過程中，盆底組織承受著巨大的壓力和牽拉力^[9]，既往也有研究顯示，經(jīng)陰道分娩可對產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)和功能造成直接損傷^[10-12]。隨著社會結(jié)構(gòu)和生活方式的變化，初產(chǎn)婦的年齡分布也在發(fā)生變化，有研究指出，高齡產(chǎn)婦在妊娠期發(fā)生妊娠合并癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，增加了不良分娩結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)^[13-14]，也有研究顯示，高齡是影響產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生盆底功能障礙的原因之一^[15-16]。故而對不同年齡的初產(chǎn)婦也應(yīng)有不同的應(yīng)對措施。通過盆底三維超聲技術(shù)，我們可以更加直觀地觀察盆底解剖結(jié)構(gòu)和盆腔臟器運(yùn)動情況，為研究初產(chǎn)婦盆底功能提供了有力的技術(shù)支持。

從本研究結(jié)果來看，經(jīng)陰道分娩后產(chǎn)婦的肛提肌裂孔均發(fā)生了擴(kuò)張，可能與分娩過程中用力過度而導(dǎo)致肛提肌撕傷所致。結(jié)果顯示，不管是在靜息狀態(tài)下，還是在最大Valsalva動作時(shí)，高齡組初產(chǎn)婦的肛提肌裂孔面積均大于適齡組和低齡組，提示高齡組在分娩過程中的損傷可能較大。分析其原因，隨著年齡的增長，女性肛提肌的彈性可能會降低，從而導(dǎo)致在分娩過程中肌肉裂傷較為嚴(yán)重。URA可反映女性盆底組織和尿道頸部的狀態(tài)，是女性壓力性尿失禁的評估指標(biāo)。本研究顯示，高齡組URA較適齡組和低齡組大，提示高齡組初產(chǎn)婦盆底組織較松弛，尿道頸部穩(wěn)定度較差。原因?yàn)椋啐g初產(chǎn)婦在分娩過程中對盆底組織的壓迫更大，進(jìn)而影響尿道軸線位置。本研究顯示，高齡組最大Valsalva動作時(shí)的CMP、BNP、BND、CDD均較適齡組和低齡組大，這一結(jié)果說明，高齡初產(chǎn)婦產(chǎn)后膀胱頸和子宮頸外口有明顯的下降，盆底結(jié)構(gòu)改變程度較大。結(jié)合以上結(jié)果，說明隨著年齡的增加，分娩對盆底組織的損傷程度可能也會增加。其原因可能是，隨著年齡的增長，盆底肌肉和組織的彈性下降、支持結(jié)構(gòu)原有的支撐作用也相對減弱，從而導(dǎo)致在分娩時(shí)盆底組織更易發(fā)生撕裂或損傷，盆腔臟器更易發(fā)生脫垂；且隨著年齡的增加，女性雌激素水平也會隨之下降，導(dǎo)致盆底組織的彈性和修復(fù)能力減弱，也增加了盆底組織在分娩時(shí)受損的風(fēng)險(xiǎn)，而雌激素的下降，更易使女性罹患盆腔炎性疾病，也會影響盆底組織的健康狀況，增加分娩時(shí)盆底組織受損的可能^[17-18]。

本研究顯示，高齡組尿道內(nèi)口漏斗形成、膀胱膨出、子宮脫垂發(fā)生率均較高，且年齡與以上盆腔障礙疾病均呈正相關(guān)，再次提示，高齡初產(chǎn)婦在分娩過程中，盆底組織結(jié)構(gòu)和功能的損傷更為嚴(yán)重，可能會增加產(chǎn)后盆底功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。既往也有研究指出，高齡產(chǎn)婦更易影響盆底肌肉的肌力和耐力，不利于盆底肌的穩(wěn)定^[19-22]。因此，臨床應(yīng)對高齡初產(chǎn)婦進(jìn)行關(guān)注，應(yīng)在產(chǎn)后早期進(jìn)行產(chǎn)后康復(fù)指導(dǎo)，及時(shí)干預(yù)，以減少產(chǎn)后盆底功能障礙的發(fā)生。

綜上所述，盆底三維超聲可有效對產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行評估，初產(chǎn)婦年齡越大，在分娩過程中盆底結(jié)構(gòu)和功能受損的程度可能越嚴(yán)重。

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