經陰道三維超聲對剖宮產術后子宮瘢痕憩室的診斷及影像學特征研究

【摘要】 目的：探討剖宮產術后子宮瘢痕憩室經陰道三維超聲檢查的診斷效能及其形態(tài)影像學特征。方法：選取2021年1月—2023年3月在贛州市婦幼保健院行剖宮產，術后12個月行經陰道三維超聲檢查的產婦96例。其中，診斷為瘢痕憩室的34例納入瘢痕憩室組，瘢痕愈合良好的62例納入對照組。以磁共振成像（MRI）結果為金標準，分析陰道三維超聲對剖宮產術后子宮瘢痕憩室診斷效能，觀察瘢痕憩室的結構特點（瘢痕憩室長度、寬度、深度）、瘢痕周圍肌層中的血流參數(shù)[血管化指數(shù)（vascularization index，VI）、流動指數(shù)（flow index，F(xiàn)I）、血管流動指數(shù)（vascularization flow index，VFI）]、高清（HD）流動模式下瘢痕周圍血流分布。并采用受試者操作特征（ROC）曲線對診斷效能進行評估。結果：瘢痕憩室組月經天數(shù)長于對照組，前位子宮的占比高于對照組，剖宮產次數(shù)多于對照組（Plt;0.05）。后位子宮的瘢痕憩室長度、寬度和深度均顯著大于前位子宮，殘留肌層厚度小于前位子宮（Plt;0.05）。與對照組相比，瘢痕憩室組的VI、FI、VFI均顯著高（Plt;0.05）。瘢痕周圍區(qū)域展現(xiàn)出2 cm范圍內的血流分布，對照組血流主要集中在0級和Ⅰ級，而瘢痕憩室組則以Ⅱ級和Ⅲ級血流為主，兩組血流分布比較，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。采用ROC曲線對診斷效能進行評估，經陰道三維超聲診斷瘢痕憩室的AUC為0.954，敏感度和特異度分別為94.1%和96.8%。結論：經陰道三維超聲檢查對于剖宮產術后子宮瘢痕憩室的診斷具有較高的診斷效能，能夠有效顯示其形態(tài)影像學特征，為臨床提供了一種非侵入性、高效的診斷工具。

【關鍵詞】 剖宮產 子宮瘢痕憩室 經陰道三維超聲

隨著剖宮產手術率的持續(xù)上升，剖宮產術后的并發(fā)癥，特別是子宮瘢痕憩室的發(fā)生率亦隨之增加^[1]。子宮瘢痕憩室是剖宮產術后子宮瘢痕處形成的一種局部凹陷或憩室狀結構，可能導致月經不規(guī)則、疼痛、不孕等^[2]。因此，對剖宮產術后子宮瘢痕憩室的及時診斷與評估尤為重要^[3]。傳統(tǒng)的二維超聲檢查作為評估子宮瘢痕的常規(guī)方法，雖具有一定的價值，但在診斷子宮瘢痕憩室的準確性和形態(tài)特征展示方面存在局限^[4]。隨著醫(yī)療技術的進步，陰道三維超聲檢查以其獨特的空間成像能力，為深入研究子宮瘢痕憩室提供了新的視角和方法^[5]。本研究通過對瘢痕憩室與瘢痕愈合良好的對比，旨在評估陰道三維超聲在診斷子宮瘢痕憩室中的準確性和符合率，并分析其形態(tài)影像學特征，以期為臨床提供更為精確的診斷依據(jù)，從而早期發(fā)現(xiàn)并有效管理子宮瘢痕憩室，降低患者的并發(fā)癥發(fā)生風險。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究在贛州市婦幼保健院進行，分析2021年1月—2023年3月行剖宮產，且產后12個月行經陰道三維超聲檢查的產婦96例。納入標準：（1）剖宮產術后的產婦。（2）產后進行常規(guī)產后復查。排除標準：（1）有嚴重心血管疾病、肝腎功能不全或其他嚴重全身性疾病。（2）產后發(fā)生嚴重感染或有其他并發(fā)癥（如產后出血、子宮破裂等）。（3）子宮結構異常或有其他婦科手術史，可能影響超聲診斷。以磁共振成像（MRI）結果進行分組，診斷為瘢痕憩室的34例納入瘢痕憩室組，瘢痕愈合良好的62例納入對照組。本研究經贛州市婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬知情同意本研究。

1.2 方法

在排空膀胱之后，引導產婦采取截石位。使用配備用于陰道檢查的三維立體探頭RIC 5～9 MHz的VOLUSON E8彩色多普勒超聲診斷儀進行子宮及其兩側附屬區(qū)域的掃描。所有臨床數(shù)據(jù)均由同一超聲醫(yī)師收集、檢查并記錄。利用彩色多普勒超聲技術確定子宮前后位置、內膜厚度和瘢痕周圍血流分布，通過Vocal軟件在離線計算機上計算血流參數(shù)：血管化指數(shù)（vascularization index，VI）、流動指數(shù)（flow index，F(xiàn)I）、血管流動指數(shù)（vascularization flow index，VFI），以及憩室的寬度、長度、深度、肌層最薄處厚度。此外，通過高清（HD）流動模式對瘢痕血流進行分類。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）收集基線資料的方法：創(chuàng)建基線資料表，用于整理和記錄產婦的相關信息，包括年齡、月經天數(shù)、剖宮產次數(shù)、子宮位置。（2）三維超聲參數(shù)：記錄產婦憩室長度、憩室寬度、憩室深度及殘留肌層厚度。（3）血流參數(shù)：記錄兩組產婦的VI、FI及VFI。（4）觀察兩組HD流動模式下瘢痕周圍血流分布。0級：無明顯血流信號，肌層血流分布正常；Ⅰ級：輕度血流信號，主要集中在瘢痕周圍，血流分布不均；Ⅱ級：中度血流信號，明顯集中于瘢痕周邊，有部分血流延伸至深層肌層；Ⅲ級：重度血流信號，明顯集中在瘢痕周邊，伴有廣泛的血流分布，可能影響周圍組織。（5）觀察瘢痕憩室和完整瘢痕的經陰道三維超聲的聲像圖特征。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 23.0軟件進行分析，以（x±s）表述憩室長度、憩室寬度、憩室深度及殘留肌層厚度等符合正態(tài)分布的計量資料，采用t檢驗；計數(shù)資料如剖宮產次數(shù)以率（%）表示，采用字²檢驗，等級資料采用秩和檢驗；采用R3.4.3軟件繪制受試者操作特征（ROC）曲線，并計算曲線下面積（AUC）評估經陰道三維超聲的診斷效能。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

兩組年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；瘢痕憩室組月經天數(shù)長于對照組，前位子宮的比例高于對照組，剖宮產次數(shù)多于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表1。

2.2 瘢痕憩室組前位子宮和后位子宮的三維超聲參數(shù)比較

后位子宮的瘢痕憩室長度、寬度和深度均顯著大于前位子宮，殘留肌層厚度小于前位子宮，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組血流參數(shù)比較

與對照組相比，瘢痕憩室組的VI、FI、VFI均顯著高，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組瘢痕周圍血流分布比較

HD流動模式下，瘢痕周圍區(qū)域2 cm范圍內的血流分布顯示，對照組血流主要集中在0級和Ⅰ級，而瘢痕憩室組則以Ⅱ級和Ⅲ級血流為主，兩組血流分布比較，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表4。

2.5 診斷效能

以MRI結果為金標準，對經陰道三維超聲診斷結果進行分析。MRI診斷子宮瘢痕憩室34例，其中經陰道超聲診斷子宮瘢痕憩室32例，2例誤診為子宮頸囊腫，漏診2例。ROC曲線結果顯示，經陰道三維超聲診斷瘢痕憩室的AUC為0.954[95%CI（0.902，1.000）]，敏感度和特異度分別為94.1%和96.8%，約登指數(shù)為0.909。見圖1。

2.6 瘢痕憩室和完整瘢痕的經陰道三維超聲的聲像圖特征

瘢痕憩室表現(xiàn)為子宮前壁漿膜層的連續(xù)性、子宮內膜的不連續(xù)性，以及肌層下楔形、三角形或不規(guī)則形的無回聲區(qū)。完整瘢痕表現(xiàn)為子宮前壁肌層的橫向壓紋，或肌層兩側的線性高/低回聲區(qū)，未觀察到明顯的肌層下無回聲區(qū)。

3 討論

在臨床實踐中，剖宮產術后出現(xiàn)的陰道不規(guī)則出血和月經淋漓不凈等癥狀，很大程度上與子宮瘢痕憩室的形成有關^[6]。子宮瘢痕憩室的診斷對于評估患者的病情和制訂治療計劃至關重要，因此選擇合適的診斷方法顯得尤為關鍵^[7]。目前，用于診斷剖宮產術后子宮瘢痕憩室的方法包括超聲檢查、子宮輸卵管碘油造影、MRI及宮腔鏡等^[8-10]。超聲檢查作為一種非侵入性、方便快捷的影像學檢查方法，被廣泛應用于子宮瘢痕憩室的診斷中^[11]。盡管經腹部超聲檢查在一定程度上可以診斷重度子宮瘢痕憩室，但在輕至中度瘢痕憩室的診斷中，由于腹壁、腸管干擾及充盈膀胱對子宮的擠壓作用，其顯示效果并不理想，漏診率相對較高^[5，12]。與經腹部超聲檢查相比，經陰道超聲檢查具有明顯的優(yōu)勢。由于探頭直接貼近子宮頸部，不受腹壁脂肪厚度和腸管氣體的影響，且無需充盈膀胱，因此可以清晰顯示子宮下段的成像，從而準確測量憩室的大小、深度^[13-15]。因此，經陰道超聲檢查以其便捷、無創(chuàng)和高效的特點，在剖宮產術后子宮瘢痕憩室的診斷中顯示出顯著的應用價值，對于提高診斷準確性和優(yōu)化患者管理具有重要意義。

瘢痕憩室組剖宮產次數(shù)多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），這表明剖宮產次數(shù)的增加是子宮瘢痕憩室形成的一個重要風險因素。每次剖宮產手術都會在子宮留下瘢痕，多次手術意味著更多的瘢痕組織，增加了憩室形成的可能性。瘢痕憩室組中前位子宮的比例顯著高于對照組（Plt;0.05）。這可能是因為子宮前位相對于后位更容易在剖宮產手術中受損，從而導致瘢痕憩室的形成。子宮位置對瘢痕憩室的形態(tài)特征有明顯影響。馬多等^[16]的研究表明，后位子宮可能由于解剖位置和手術過程中的不同應力分布，更容易形成較大的瘢痕憩室，這種差異可能與子宮的血液供應、組織張力及術后愈合過程中的組織重塑有關。瘢痕憩室的大小可能影響患者的臨床表現(xiàn)，較大的憩室可能更容易導致月經不規(guī)律、疼痛等癥狀，同時可能增加患者未來妊娠時的風險^[17-18]。本研究還發(fā)現(xiàn)，后位子宮形成的憩室殘留肌層厚度略薄于前位子宮，這可能反映了后位子宮瘢痕憩室形成區(qū)域肌層的更大損傷。這一指標對于評估子宮瘢痕憩室的穩(wěn)定性和未來妊娠的風險具有潛在意義，因為較薄的殘留肌層可能增加子宮破裂的風險。本研究結果顯示，在剖宮產術后，子宮瘢痕憩室組與對照組相比，瘢痕周圍肌層的血流明顯增多，VI、FI和VFI均顯著高。血流參數(shù)的增加，揭示了子宮瘢痕憩室與正常子宮組織在血液供應方面的顯著差異，VI的增加反映了瘢痕憩室區(qū)域內新血管的增生或血管密度的增加。這可能是身體對于子宮切口愈合不良的一種補償機制，通過增加血液供應來促進瘢痕組織的修復和再生。然而，王斌等^[19]的研究表明，這種增加的血管化也可能與瘢痕憩室周圍組織的慢性炎癥反應有關，這需要進一步的研究來闡明。FI的增高提示了瘢痕憩室區(qū)域血流的動力學變化，即血流速度或血液在該區(qū)域的運動性增強^[20]。這種變化可能與瘢痕憩室形成后新生血管的功能特性有關，新生血管往往更脆弱、更易于發(fā)生血液動態(tài)變化。VFI的顯著提高進一步證實了瘢痕憩室區(qū)域血流量的增加，這可能反映了該區(qū)域血管的整體活性和血液供應的增強。增加的血流可能對瘢痕憩室的形成和發(fā)展具有雙重作用，既有利于組織的修復，也可能促進炎癥和瘢痕組織的進一步增生^[21]。經陰道三維超聲診斷的AUC為0.954，強調了經陰道三維超聲在確診子宮瘢痕憩室方面的有效性，為臨床提供了一種非侵入性、可靠的診斷工具。與其他診斷方法相比，經陰道三維超聲因其操作簡便、患者容忍度高、無需使用對比劑或放射性物質等優(yōu)點而成為評估剖宮產后子宮瘢痕憩室的首選方法。

綜上所述，經陰道三維超聲檢查對于剖宮產術后子宮瘢痕憩室的診斷具有較高的診斷效能，為臨床提供了一種非侵入性的診斷工具。

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