股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果

【摘要】 目的：探究與近端鎖定鋼板相比，股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）對股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的效果。方法：將在瑞昌市中醫(yī)醫(yī)院2020年1月—2023年1月進(jìn)行治療的88例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和研究組，各44例。常規(guī)組采用股骨近端鎖定鋼板治療，研究組采用PFNA治療。比較研究組和常規(guī)組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，并比較術(shù)后6個(gè)月兩組患者尖頂距（TAD），分析兩組并發(fā)癥及術(shù)后骨折不愈合率。結(jié)果：研究組手術(shù)時(shí)間短于常規(guī)組，術(shù)中出血量少于常規(guī)組（Plt;0.05）；研究組術(shù)后1個(gè)月髖關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率高于常規(guī)組（Plt;0.05）；兩組術(shù)后6個(gè)月TAD均高于術(shù)前，且研究組更高（Plt;0.05）；兩組術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率比較，研究組低于常規(guī)組（Plt;0.05）；研究組骨折不愈合率低于常規(guī)組（9.09% vs 25.00%）（Plt;0.05）。結(jié)論：PFNA對促進(jìn)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的髖關(guān)節(jié)功能及術(shù)后TAD的恢復(fù)效果較好，相較于股骨近端鎖定鋼板，能降低術(shù)中出血量、加快手術(shù)進(jìn)程，且術(shù)后并發(fā)癥少。

【關(guān)鍵詞】 股骨轉(zhuǎn)子間骨折 股骨近端防旋髓內(nèi)釘 尖頂距

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是指髖部著地造成的一種暴力性骨折，發(fā)生在股骨頸基底與小轉(zhuǎn)子之間的區(qū)域，存在明顯的下肢外旋，多發(fā)于老年人[1-2]。關(guān)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，當(dāng)患者的骨折未發(fā)生移位，或者患者自身情況較差，無法耐受手術(shù)時(shí)，通常采取保守治療，而手術(shù)治療則適用于大部分股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者，手術(shù)治療旨在恢復(fù)骨折近端的對位線，穩(wěn)定骨折端，使患者可以盡早恢復(fù)活動(dòng)。股骨近端鎖定鋼板是較為常用的方法，其操作簡單，但存在固定不牢靠缺乏穩(wěn)定特性、抗剪切力差等缺點(diǎn)，術(shù)后容易發(fā)生退釘?shù)炔l(fā)癥[3-4]，而股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）也是常用的手術(shù)方法之一，二者對患者術(shù)后康復(fù)、并發(fā)癥影響方面仍存在爭議。因此，本研究特對此進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2023年1月在瑞昌市中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行治療的88例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[5]中關(guān)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；影像學(xué)診斷顯示股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折；年齡gt;18歲；單側(cè)閉合骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；溝通交流障礙；惡性腫瘤；骨質(zhì)疏松。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為常規(guī)組和研究組，各44例。本研究經(jīng)瑞昌市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組術(shù)前均行常規(guī)檢查，患者行腰硬聯(lián)合麻醉，牽引固定。

常規(guī)組采用股骨近端鎖定鋼板治療，患者臥床，墊高肩部，股骨大轉(zhuǎn)子上方約2 cm處進(jìn)行縱向切口，長度為10～15 cm，顯露股骨轉(zhuǎn)子尖和股骨外側(cè)，由骨外側(cè)肌后緣分離，向前反轉(zhuǎn)強(qiáng)開，顯露骨折部位，C形臂透視機(jī)下閉合復(fù)位，必要時(shí)使用骨鉗或骨針幫助復(fù)位，在股骨大轉(zhuǎn)子處安置適合長度的股骨近端鎖定鋼板，拉力螺釘臨時(shí)固定，后通過鋼板孔依次置入鎖釘螺釘，螺釘方向與骨小梁平行，再次確認(rèn)骨折復(fù)位情況，確認(rèn)一切無誤后，使用生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，術(shù)畢。

研究組采用PFNA治療，患者側(cè)臥，患肢朝上，麻醉后，使用牽引床對患肢進(jìn)行適當(dāng)牽引，以減少骨折端的壓迫，以大轉(zhuǎn)子尖為中心做切口，切開皮膚，皮下組織及深筋膜，觸及股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)。在大轉(zhuǎn)子外緣用三角形開口器闊開骨皮質(zhì)并進(jìn)入骨內(nèi)，為后續(xù)髓內(nèi)釘植入做準(zhǔn)備，使用擴(kuò)髓器擴(kuò)髓，選擇長度和直徑均合適的PFNA。沿導(dǎo)針插入髓內(nèi)釘，通過透視機(jī)確保進(jìn)針深度滿意，安裝PFNA導(dǎo)引架，將螺旋刀鎖定釘打入股骨頸及股骨頭部，鎖定其他鋼釘，臂透機(jī)確定位置，生理鹽水沖洗，清理術(shù)中產(chǎn)生的碎屑和血跡，縫合傷口。

兩組術(shù)后均使用抗生素抗感染治療，術(shù)后6～24 h兩組均進(jìn)行抗凝治療。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。（2）髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況：術(shù)后1個(gè)月采用髖關(guān)節(jié)Harris評分評估患者髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，滿分為100分，優(yōu)gt;90分；良gt;70分且≤90分；差≤70分[6]。優(yōu)良=優(yōu)+良。（3）尖頂距（TAD）：術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月按文獻(xiàn)[7]評估兩組患者TAD，見圖1。（4）對比兩組患者術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥的發(fā)生情況：包括感染、深靜脈血栓、股骨頭壞死等。（5）對比兩組患者術(shù)后6個(gè)月骨折不愈合率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，分別以（x±s）和率（%）表示計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料，并分別行t檢驗(yàn)（組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)）和字2檢驗(yàn)，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對比

兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

研究組手術(shù)時(shí)間短于常規(guī)組，術(shù)中出血量少于常規(guī)組（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況對比

研究組術(shù)后1個(gè)月髖關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率高于常規(guī)組（字2=4.062，P=0.044），見表3。

2.4 兩組TAD對比

兩組術(shù)前的TAD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；兩組術(shù)后6個(gè)月TAD均高于術(shù)前，且研究組更高（Plt;0.05）。見表4。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比

兩組術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率比較，研究組低于常規(guī)組（字2=6.175，P=0.013），見表5。

2.6 兩組術(shù)后骨折不愈合率對比

術(shù)后6個(gè)月，研究組發(fā)生骨折不愈合情況的患者共4例，骨折不愈合率為9.09%，常規(guī)組發(fā)生骨折不愈合情況的患者共11例，骨折不愈合率為25.00%，研究組患者骨折不愈合率低于常規(guī)組（字2=3.938，P=0.047）。

3 討論

危險(xiǎn)型股骨轉(zhuǎn)子間骨折指的即使經(jīng)過復(fù)位處理后仍具有不穩(wěn)定性的轉(zhuǎn)子間骨質(zhì)，主要特征是外側(cè)皮質(zhì)不完整，其內(nèi)側(cè)壁存在2個(gè)或2個(gè)以上平面的骨折[8-11]。危險(xiǎn)型骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療目的在于恢復(fù)股骨的解剖結(jié)構(gòu)和力學(xué)穩(wěn)定性，同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生[12-13]。本研究主要比較PFNA與股骨近端鎖定鋼板治療對股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果。

本研究結(jié)果顯示，與股骨近端鎖定鋼板治療相比，PFNA可減少患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中引流量，提高患者髖關(guān)節(jié)恢復(fù)能力，且術(shù)后TAD恢復(fù)較快。PFNA作為一種髓內(nèi)釘系統(tǒng)，其植入過程相對微創(chuàng)，因此能降低對軟組織的損傷，進(jìn)而減少了術(shù)中血液滲出[14-15]。相較于近端鋼板鎖定繁瑣的鎖定和固定操作，PFNA的設(shè)計(jì)較為簡便和直接，操作者可迅速而準(zhǔn)確地對骨折部位進(jìn)行固定，且不需要像鋼板那樣進(jìn)行大量的術(shù)中調(diào)整，避免反復(fù)X線檢查，從而節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，另外，微創(chuàng)技術(shù)由于對組織的切口較小，因此也更有利于術(shù)后恢復(fù)[16-18]。PFNA結(jié)合了髓內(nèi)釘和螺釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)，其主釘具有外偏角度，且末端為圓錐形，便于操作的同時(shí)有利于減少釘體遠(yuǎn)端應(yīng)力，從而提高了其穩(wěn)定性。PFNA的特殊設(shè)計(jì)使其具有兩種不同的鎖定機(jī)制，能夠更有效地抗旋轉(zhuǎn)，防止切出，為骨折部位提供了可靠的固定[15]。較好的力學(xué)特性和穩(wěn)定性能夠?qū)⒐钦鄱死喂痰毓潭ㄔ谝黄穑猿惺荛L期載荷，且PFNA的設(shè)計(jì)能夠更好地適應(yīng)股骨近端的解剖結(jié)構(gòu)，通過髓腔插入，與股骨的軸線保持了一致，有利于減少對周圍軟組織和肌肉的干擾，從而有利于患者髖關(guān)節(jié)的恢復(fù)。另外，通過調(diào)整PFNA的位置和角度，可減少TAD的偏移，從而有利于TAD的恢復(fù)。周燁等[19]研究表明，PFNA治療有助于及早開展功能鍛煉，有利于縮短術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間，讓骨折部位能夠復(fù)位。本研究結(jié)果與之相符合。

本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月兩組TAD均高于術(shù)前，且研究組高于常規(guī)組，提示PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折可以改善患者術(shù)后TAD。分析原因?yàn)椋翰捎肞FNA，通過對股骨轉(zhuǎn)子間骨折予以PFNA，鋼板不易斷裂，對患者股骨頭血運(yùn)無明顯影響，能夠降低股骨頭壓力，增大TAD。有研究指出，TAD與股骨轉(zhuǎn)子間骨折呈負(fù)相關(guān)，TAD影響骨折的康復(fù)效果[20-21]。PFNA的優(yōu)點(diǎn)是能在直視條件下進(jìn)行良好的骨折復(fù)位，減少承受的壓力和骨折斷端的剪應(yīng)力，防止發(fā)生骨折移位。另外，本研究還顯示，相較于近端鎖定鋼板治療，PFNA不會增加患者并發(fā)癥的發(fā)生率，且骨折不愈合率較低。PFNA通過單枚螺旋刀片的植入，避免了傳統(tǒng)內(nèi)固定物的多種不利因素，能夠提供更穩(wěn)定的固定效果，另外老年人群因骨骼質(zhì)量較差，普通固定鋼板可能不夠穩(wěn)定，而PFNA可以提供更好的固定效果，從而能夠更好地降低患者并發(fā)癥的發(fā)生。PFNA獨(dú)特的生物力學(xué)優(yōu)勢能夠通過髓腔提供更連續(xù)的支持，將應(yīng)力分散到整個(gè)骨干，從而降低了骨折斷端之間的剪切力和旋轉(zhuǎn)力；髓腔內(nèi)固定的方式對周圍軟組織和血管的損傷較小，有利于骨折愈合過程中的血液供應(yīng)和營養(yǎng)供應(yīng)，髓內(nèi)固定的應(yīng)力遮擋效應(yīng)相對較小，這就使得在骨折愈合的過程中，骨折端能夠承受一定的應(yīng)力刺激，有利于骨折的塑形和愈合，相較于傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定，更能降低患者的骨折不愈合率。

綜上所述，PFNA對促進(jìn)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的髖關(guān)節(jié)功能及術(shù)后TAD的恢復(fù)效果較好，相較于股骨近端鎖定鋼板，能降低術(shù)中出血量、加快手術(shù)進(jìn)程，且術(shù)后并發(fā)癥少。

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