國際視角下醫(yī)保支付體系改革與公立醫(yī)院財務(wù)管理優(yōu)化策略研究

關(guān)鍵詞：醫(yī)療改革；醫(yī)保支付方式；分組付費；公立醫(yī)院財務(wù)管理

引言

自2017年起，我國著手構(gòu)建DRG支付體系，并隨后確定了試點城市名單，發(fā)布了相關(guān)技術(shù)規(guī)范和分組方案，為DRG支付體系的實施提供了清晰路徑，預(yù)示著醫(yī)院支付方式正從按項目付費逐步轉(zhuǎn)向按DRG 付費。至2021年，國家已明確要求全面推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革，目標(biāo)是在2025年底前，這一支付方式能覆蓋所有符合條件的住院服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實現(xiàn)病種與醫(yī)?；鸬娜娓采w。這一變革對公立醫(yī)院影響深遠(yuǎn)，傳統(tǒng)的按項目付費模式將被取代，迫使公立醫(yī)院必須轉(zhuǎn)型升級財務(wù)管理模式，以適應(yīng)新的挑戰(zhàn)，確保在DRG/DIP支付體系下能夠高效運營，推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

一、DRG支付體系的內(nèi)涵

疾病診斷相關(guān)分組是根據(jù)住院患者的臨床特征和社會學(xué)特征，將患者分為不同組別進(jìn)行管理的一種分組方法。DRG付費是以DRG分組為基礎(chǔ)向醫(yī)院支付住院患者的定額預(yù)付款。根據(jù)戴小喆等（2020）DRG付費體系綜合考量了患者病情的多樣性，將臨床特征相似且醫(yī)療資源消耗相近的疾病歸為一組。通過對組內(nèi)病例的“費用- 成本”關(guān)系進(jìn)行精確分析，并借鑒公用事業(yè)產(chǎn)品的定價策略，為每種疾病確定了合理的費率。每個DRG都配有一個成本權(quán)重，這一權(quán)重基于患者的平均治療費用精心計算。通過標(biāo)準(zhǔn)化的成本核算流程，醫(yī)院能夠精確評估各類疾病的治療成本，進(jìn)而設(shè)定出既公平又合理的定額付費標(biāo)準(zhǔn)[1]。在DRG 付費體系下，支付標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)事先確定，醫(yī)保不再按病人住院實際花費支付給醫(yī)院，而是按照事先制定各類別疾病費率進(jìn)行支付，類似于打包的“一口價”，這就將醫(yī)療作業(yè)活動中的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險由患者轉(zhuǎn)移到公立醫(yī)院。假設(shè)A 病種DRG付費標(biāo)準(zhǔn)是5000元，具體情況見表1。

根據(jù)DRG支付體系的內(nèi)涵我們可以發(fā)現(xiàn)，在利潤的正向驅(qū)動下，該體系可以促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低醫(yī)療費用、縮短住院床日數(shù)、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等，但也有一定的局限性。如，在利潤的強大驅(qū)動下，醫(yī)院會更傾向于治療能從DRG體系中獲得利益的病種和病人。

二、在DRG 支付體系下各國的創(chuàng)新策略

面對DRG支付體系的負(fù)面影響，采用DRG支付體系的典型國家紛紛提出自己的應(yīng)對策略。德國是使用DRG支付體系的典型國家。德國于2000年引入了全覆蓋的German-DRG（德國 - 疾病診斷相關(guān)分組，G-DRG）。同時，德國設(shè)立了G-DRG 的管理機(jī)構(gòu)—支付方式研究所（InEK）。該機(jī)構(gòu)由法定醫(yī)療保險協(xié)會、商業(yè)醫(yī)療保險協(xié)會和德國醫(yī)院協(xié)會共同建立，主要負(fù)責(zé)收集和分析G-DRG 相關(guān)的服務(wù)和成本數(shù)據(jù)。針對DRG 支付體系中新技術(shù)在醫(yī)院的推廣產(chǎn)生的負(fù)面影響，德國提出了新診斷和治療方法的付費項目（NUB）。NUB 可以單獨為新技術(shù)在醫(yī)院的應(yīng)用提供資金，并利用在這一窗口期中的成本和使用效果數(shù)據(jù)，為后期新技術(shù)納入G-DRG支付體系奠定基礎(chǔ)。NUB的操作方法主要分為準(zhǔn)入條件和操作流程。對于符合準(zhǔn)入條件的新技術(shù)，醫(yī)院向InEK 提出申請，申請被接受后，再由醫(yī)院與當(dāng)?shù)丶膊』鹫勁写_定支付金額，最后該技術(shù)逐步被納入G-DRG體系。根據(jù)尚春曉等人（2023）的研究，NUB 項目對于新技術(shù)在醫(yī)院的推廣和應(yīng)用十分顯著，尤其是腫瘤藥品方面。同時，NUB對醫(yī)院申請的新技術(shù)的單獨支付十分嚴(yán)格，總體上拒絕率較高[2]。NUB 項目有效對沖了DRG支付體系在新技術(shù)在醫(yī)院的推廣產(chǎn)生的負(fù)面影響，并促進(jìn)其動態(tài)調(diào)整。

同樣地，為了應(yīng)對DRG 支付體系中新藥品在醫(yī)院推廣產(chǎn)生的負(fù)面影響，法國在實施GHM（法國于2004-2005 年引入DRG 用于醫(yī)保支付，將其命名為Groupe Homogène De Malades）的同時，建立了附加清單制度（Liste En Sus）。符合條件的創(chuàng)新藥品將被納入該清單，納入清單后該藥品單獨制定報銷價格不再納入GHM 統(tǒng)一支付。附加清單制度的流程分為4 個環(huán)節(jié)：申報- 評審- 支付- 調(diào)整。整個流程由法國衛(wèi)生部（HAS）下屬的衛(wèi)生保健總局（DGOS）負(fù)責(zé)，整個過程不超過180天。附加清單制度具有動態(tài)調(diào)整的功能，其運作方式是由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的專業(yè)人士及行業(yè)內(nèi)的代表組成專項評估小組，該小組每年將對附加清單實施兩次深入評估。評估的核心在于判定創(chuàng)新藥品是否符合調(diào)整的標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)評估結(jié)果，DGOS將最終裁定這些創(chuàng)新藥品是“退出清單支付”“納入GHM 支付”或“維持清單支付”。附加清單制度不僅滿足醫(yī)院的治療需求同時激發(fā)了醫(yī)藥行業(yè)創(chuàng)新的積極性。但是該制度也可能造成醫(yī)?；鸬睦速M，根據(jù)李佳明等（2023）法國附加清單中的創(chuàng)新藥品數(shù)量持續(xù)逐年攀升，且新增藥品的數(shù)量大大超過了被剔除的藥品。截至2020 年，該清單上創(chuàng)新藥物的費用已高達(dá)45 億歐元以上，這一數(shù)額遠(yuǎn)超同年GHM 付費體系下藥品的支出[3]。

我國創(chuàng)新開發(fā)了DIP（Big Data Diagnosis-InterventionPacket 基于大數(shù)據(jù)的按病種分值付費）支付模式，一種以醫(yī)療大數(shù)據(jù)為研究對象的模式。該模式通過隨機(jī)組合疾病診斷和治療方式，窮舉形成DIP 病種分組，并將點數(shù)法與區(qū)域總額預(yù)算相結(jié)合，以實現(xiàn)醫(yī)保支付。DRG 和DIP支付的目標(biāo)和適用范圍是相同的，也都需要統(tǒng)一基礎(chǔ)代碼和相應(yīng)的配套機(jī)制。但是對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，DIP模式更容易接受，因為醫(yī)院具有了更大的自主性。DRG模式下的病種分組以主要診斷為關(guān)鍵要素，從粗到細(xì)，形成“多病一組”或“多操作一組”的分組，組間差異較大。但DIP 模式下，治療方式也作為分組依據(jù)，其分組特點是：從細(xì)到粗，形成“一病一操作一組”的分組，組間差異較小。這就使得醫(yī)院對于同一病種在治療方式的選擇上具有更高的自主性。根據(jù)李樂樂等（2022）在DIP模式下，病種權(quán)重并不直接決定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入，而是作為一個分配醫(yī)保資金的參考指標(biāo)，從而弱化了病種與分配點數(shù)之間的直接關(guān)聯(lián)性[4]。所以，醫(yī)院不會因為某些病種的收入不足以覆蓋成本而降低醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量或者拒絕病人。但在DRG模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)競爭的重點在于成本，它會促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇低成本的治療方案，從而拒絕某些高成本的病人以及要求病人提前出院等。

三、公立醫(yī)院財務(wù)管理的優(yōu)化路徑

無論從宏觀層面，各國都對于DRG支付的負(fù)面影響提出了相應(yīng)改革策略，還是從微觀層面，DRG付費體系倒逼公立醫(yī)院由粗放型管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理，最終的落腳點都在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本數(shù)據(jù)核算上。加拿大以病人為對象進(jìn)行成本核算，為我國 DRG成本核算標(biāo)準(zhǔn)化體系提供了借鑒思路。根據(jù)譚華偉等人（2020），加拿大成本核算方法的核心是作業(yè)成本法和作業(yè)成本發(fā)生地[5]。該方法根據(jù)患者的治療情況核算該患者在治療期間在各個科室的實際醫(yī)療資源使用情況，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總成本分配給每個病人，從而得到每個病人的實際成本。舉例來說，一名患者的治療往往涉及多個科室的醫(yī)療服務(wù)，首先以每個科室進(jìn)行歸集，核算單位成本，然后根據(jù)每個病人在不同科室的就醫(yī)時間計算在不同科室的成本，最后將該患者本次治療過程中涉及的所有成本加總形成病人成本。其核算流程主要有四個步驟：第一，數(shù)據(jù)收集。第二，間接功能科室（類似我國公立醫(yī)院的行政后勤等支持性相關(guān)科室）成本分?jǐn)偟街苯庸δ芸剖遥愃莆覈⑨t(yī)院的臨床等服務(wù)患者的相關(guān)科室）。第三，計算直接功能科室的單位成本。第四，將該患者本次治療過程中涉及的所有成本加總形成病人成本。該方法直接以單個病人的單次治療為歸集對象，避開了是以項目成本還是以歷史費用為基本單位核算病種成本的討論，為我國的DRG 成本核算提供了新的視角。

目前，我國已經(jīng)下發(fā)《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》和《公立醫(yī)院成本核算指導(dǎo)手冊》指導(dǎo)公立醫(yī)院進(jìn)行成本核算。公立醫(yī)院成本核算數(shù)據(jù)不僅影響醫(yī)院的運營管理，也為國家制定醫(yī)保等相關(guān)政策提供數(shù)據(jù)支持。成本核算可謂是公立醫(yī)院財務(wù)管理的重中之重。在DRG 支付模式下，公立醫(yī)院醫(yī)院財務(wù)管理應(yīng)重點關(guān)注：一是多科室協(xié)作，利用大數(shù)據(jù)、信息化工具，提高成本管控能力。首先，根據(jù)《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》，“醫(yī)院的各個部門都要在成本核算過程中提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)信息資料”。DRG成本核算不再是僅涉及財務(wù)科，而是需要多科室共同合作進(jìn)行成本歸集、分配。全院各科室應(yīng)形成一個緊密的DRG共同體，各科室跳出自身的專業(yè)崗位角色，從DRG支付體系各流程上重新定義各自的職能。這就要求整個醫(yī)院的運營管理模式發(fā)生變化，運營管理向精細(xì)化轉(zhuǎn)型。醫(yī)院可以成立運營管理辦公室或運營管理小組統(tǒng)籌管理。其次，DRG病種成本核算方法依賴于醫(yī)院的信息化系統(tǒng)。所以醫(yī)院應(yīng)統(tǒng)一制定數(shù)據(jù)采集、分析以及應(yīng)用的流程，數(shù)據(jù)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)以及數(shù)據(jù)復(fù)核的制度；引進(jìn)數(shù)據(jù)分析等相關(guān)專業(yè)軟件以及專業(yè)的數(shù)據(jù)分析人才。最后，對于院內(nèi)數(shù)據(jù)信息整合方面，醫(yī)院應(yīng)與各信息系統(tǒng)供應(yīng)商溝通，實現(xiàn)不同系統(tǒng)數(shù)據(jù)對接、共享和整合，以此提高成本數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用的效率，加強成本管控。二是加強內(nèi)部控制建設(shè)，成立內(nèi)部審計部門，保障內(nèi)部審計部門的獨立性。內(nèi)審部門應(yīng)該定期對DRG 支付模式相關(guān)的情況進(jìn)行審計，審計的重點是醫(yī)療質(zhì)量和成本控制。

四、結(jié)語

本文首先回顧法國、德國及我國在DRG 支付體系下的創(chuàng)新改革策略，可以看出每個國家面臨的風(fēng)險不同，DRG支付體系的發(fā)展也有所不同。目前，我國醫(yī)保支付改革已經(jīng)駛?cè)搿翱燔嚨馈?，DRG/DIP支付體系的全面推廣為公立醫(yī)院財務(wù)管理帶來了新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院需加強成本控制和精細(xì)化管理，推進(jìn)信息化建設(shè)等措施，通過不斷努力和探索，實現(xiàn)財務(wù)管理水平的全面提升和醫(yī)療服務(wù)的持續(xù)優(yōu)化。

（作者簡介：黃子，洛陽市中心醫(yī)院中級會計師。）