腦卒中病人運(yùn)動(dòng)障礙評(píng)估與多感覺(jué)刺激干預(yù)的最佳證據(jù)總結(jié)

Summary of best evidence for dyskinesia assessment and multi-sensory stimulation intervention in stroke patients

LI Rongqing，ZHANG Xin，ZENG Li*Shanghai Tongji Hospital，Shanghai 200065 China*Corresponding Author ZENG Li，E-mail：aiyinsinian1986@163.com

Abstract Objective：To systematically retrieve，evaluate，and summarize the best evidence on assessment of dyskinesia assessment and multi-sensory stimulation interventions in stroke patients to inform clinical practice.Methods：According to the \"6S\" evidence pyramid model，systematically search CNKI，WanFang Database，VIP，SinoMed，PubMed，Web of Science，EMbase，the Cochrane Library，GIN，SIGN，NGC and other databases and websites on dyskinesia assessment and multi-sensory stimulation intervention in stroke patients.The types of literature searched include clinical decisions，guidelines，evidence summaries，systematic reviews，expert consensus，and randomized controlled trials（RCTs）. The timeframe for the search was from library construction to January 31，2023. Literature screening，quality evaluation，data extraction and evidence summarization were performed independently by 2 systematically trained investigators.Results：A total of 16 articles were included，including 9 guidelines，3 systematic evaluations and 4 RCTs，which were summarized to form a total of 28 pieces of best evidence on 9 topics，including screening and assessment for movement disorders，timing of assessment，and frequency of assessment，timing of intervention for multisensory stimulation，intensity of intervention，and interventions，as well as safety and security，family support，and health guidance.Conclusion：This study summarizes the best evidence for dyskinesia assessment and multi-sensory stimulation interventions in stroke patients，providing evidence-based evidence to support clinical practice.

Keywords stroke;multi-sensory stimulation;dyskinesia;summary of evidence;evidence-based nursing

摘要 目的：系統(tǒng)檢索、評(píng)價(jià)并匯總腦卒中病人運(yùn)動(dòng)障礙評(píng)估與多感覺(jué)刺激干預(yù)的最佳證據(jù)，為臨床實(shí)踐提供參考。方法：按照“6S”證據(jù)金字塔模型，系統(tǒng)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)（GIN）、蘇格蘭院際指南網(wǎng)（SIGN）、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)（NGC）等數(shù)據(jù)庫(kù)及網(wǎng)站中關(guān)于腦卒中病人運(yùn)動(dòng)障礙評(píng)估和多感覺(jué)刺激干預(yù)的文獻(xiàn)，檢索文獻(xiàn)類(lèi)型包括臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。檢索時(shí)限從建庫(kù)至2023年1月31日。由2名經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)的研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評(píng)價(jià)、資料提取及證據(jù)匯總。結(jié)果：共納入16篇文獻(xiàn)，包括9篇指南、3篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)和4篇RCT，共匯總形成了運(yùn)動(dòng)障礙的篩查與評(píng)估、評(píng)估時(shí)機(jī)、評(píng)估頻次，多感覺(jué)刺激的干預(yù)時(shí)機(jī)、干預(yù)強(qiáng)度、干預(yù)措施，以及安全性保障、家庭支持和健康指導(dǎo)9個(gè)主題共28條最佳證據(jù)。結(jié)論：本研究匯總的腦卒中病人運(yùn)動(dòng)障礙評(píng)估與多感覺(jué)刺激干預(yù)的最佳證據(jù)，可為臨床實(shí)踐提供循證證據(jù)支持。

關(guān)鍵詞 腦卒中;多感覺(jué)刺激;運(yùn)動(dòng)障礙;證據(jù)總結(jié);循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.24.003

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)，是全球第二大死亡原因和第三大致殘?jiān)?，是我?guó)成年人致死、致殘的首位病因;且全球中青年腦卒中發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)^［1-2］。其中，70%～80%的腦卒中幸存者會(huì)遺留不同程度的功能障礙，嚴(yán)重影響病人的自理能力和生活質(zhì)量，給病人、家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)^［3］。腦卒中后早期介入康復(fù)治療是降低病人致殘率最有效的途徑^［4］。有研究表明，多感覺(jué)刺激（multiple sensory stimulation，MSS）可誘導(dǎo)神經(jīng)結(jié)構(gòu)重組，改善病人運(yùn)動(dòng)功能，打破康復(fù)計(jì)劃中側(cè)重于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的常規(guī)，為腦卒中病人運(yùn)動(dòng)障礙康復(fù)提供新視角^［5］。多感覺(jué)刺激療法是將視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)、味覺(jué)的特殊感覺(jué)與軀體淺感覺(jué)、軀體深感覺(jué)相結(jié)合，借助視、聽(tīng)、觸、痛等感覺(jué)刺激作用于機(jī)體，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的療法^［6］。但目前關(guān)于腦卒中病人運(yùn)動(dòng)障礙的多感覺(jué)刺激干預(yù)措施相對(duì)零散，缺乏腦卒中病人早期多感覺(jué)刺激評(píng)估、干預(yù)時(shí)機(jī)、干預(yù)計(jì)劃和效果評(píng)價(jià)等系統(tǒng)規(guī)范的流程管理證據(jù)。因此，本研究通過(guò)總結(jié)腦卒中病人運(yùn)動(dòng)障礙評(píng)估與多感覺(jué)刺激干預(yù)的最佳證據(jù)，為臨床護(hù)理實(shí)踐提供循證依據(jù)，加快病人運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，提高其自理能力，促進(jìn)其早日回歸家庭和社會(huì)。

1 資料與方法

1.1 確立循證問(wèn)題

采用PIPOST模式構(gòu)建循證問(wèn)題^［7］。目標(biāo)人群（population，P）：腦卒中運(yùn)動(dòng)障礙病人;干預(yù)措施（intervention，I）：多感覺(jué)刺激;應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員（professional，P）：醫(yī)護(hù)人員;結(jié)局（outcome，O）：運(yùn)動(dòng)功能、肌力等;證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所（setting，S）：醫(yī)院、社區(qū)或家庭;證據(jù)類(lèi)型（type of evidence，T）：臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

遵循“6S”證據(jù)模型自上而下進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。中文檢索詞為：“卒中/中風(fēng)/腦血管病/腦梗死/腦出血”“感覺(jué)刺激/視覺(jué)刺激/聽(tīng)覺(jué)刺激/康復(fù)/本體感覺(jué)/觸覺(jué)/電刺激/針刺穴位/經(jīng)顱磁刺激”“運(yùn)動(dòng)障礙/運(yùn)動(dòng)失調(diào)/共濟(jì)失調(diào)/偏癱/癱瘓/痙攣”;英文檢索詞為：“stroke/cerebrovascular diseases/brain infarction/cerebral hemorrhage”“sensory stimulation/photic stimulation/acoustic stimulation/rehabilitation/proprioception/touch/electric stimulation/acupuncture points/transcranial magnetic stimulation”“motor disorders/dyskinesias/ataxia/hemiplegia/spasm”。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang Database）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）、PubMed、Web of Science、EMbase、CINAHL、MedLine、BMJ Best Practice、UpToDate、the Cochrane Library、澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心等;指南網(wǎng)包括國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)（Guideline International Network，GIN）、蘇格蘭院際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)（National Guideline Clearinghouse，NGC）、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（Registered Nurses′ Association of Ontario，RNAO）、醫(yī)脈通等;專業(yè)協(xié)會(huì)網(wǎng)站包括中國(guó)卒中學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）、美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（American Stroke Association，ASA）、澳大利亞國(guó)家腦卒中基金會(huì)（National Stroke Foundation，NSF）等;同時(shí)對(duì)納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行追溯，并獲取尚未公開(kāi)發(fā)表的灰色文獻(xiàn)。檢索時(shí)限從建庫(kù)至2023年1月31日。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究對(duì)象為年齡≥18歲的腦卒中病人;2）研究?jī)?nèi)容涉及運(yùn)動(dòng)障礙評(píng)估與多感覺(jué)刺激干預(yù);3）證據(jù)類(lèi)型為臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)及RCT;4）語(yǔ)種為中文和英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn);2）直接翻譯及重復(fù)收錄的文獻(xiàn);3）文獻(xiàn)質(zhì)量較差的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

指南評(píng)價(jià)采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）分別進(jìn)行評(píng)價(jià)^［8］。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心專家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016）、系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016）、RCT評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016）對(duì)專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和RCT進(jìn)行評(píng)價(jià)^［8-10］。臨床決策和證據(jù)總結(jié)采用證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具（CASE）進(jìn)行評(píng)價(jià)^［11］。所有文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)均由2名經(jīng)過(guò)循證系統(tǒng)培訓(xùn)的研究者獨(dú)立進(jìn)行，若意見(jiàn)無(wú)法達(dá)成一致，則與第3名研究者（循證方法學(xué)專家）討論，決定是否納入。

1.5 證據(jù)提取與匯總

由2名研究者對(duì)納入文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行資料提取及證據(jù)匯總，當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)存在沖突時(shí)，遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先的原則。對(duì)納入證據(jù)的原始文獻(xiàn)采用JBI 2014版證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)根據(jù)研究類(lèi)型劃分證據(jù)等級(jí)（Level l～Level 5）^［12］。邀請(qǐng)1名神經(jīng)內(nèi)科專家、1名康復(fù)科專家、1名中醫(yī)科專家、1名循證護(hù)理專家和2名腦卒中運(yùn)動(dòng)障礙病人及家屬，依據(jù)JBI證據(jù)FAME結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)證據(jù)的可行性（feasibility）、適宜性（appropriateness）、臨床意義（meaningfulness）和有效性（effectiveness），再采用JBI 2014版證據(jù)推薦級(jí)別確定推薦強(qiáng)度（A級(jí)為強(qiáng)推薦、B級(jí)為弱推薦）。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 139篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)后，閱讀文題、摘要及全文，最終納入16篇文獻(xiàn)^［13-28］，包括9篇指南、3篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)和4篇RCT。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征（見(jiàn)表1）

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)（見(jiàn)表2）

2.3.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究共納入3篇^［22-24］系統(tǒng)評(píng)價(jià)。其中，Pollock等^［22］的研究所有條目均評(píng)為“是”，研究設(shè)計(jì)完整，整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入。Iruthayarajah等^［23］和Yilmazer等^［24］的研究除了條目10“是否評(píng)估了發(fā)表偏倚的可能性”被評(píng)為“否”，其他條目均被評(píng)為“是”，研究設(shè)計(jì)較完整，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.3.3 RCT的質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究共納入4篇^［25-28］RCT。除條目2“是否做到了分配隱藏”、條目5“是否對(duì)研究對(duì)象實(shí)施了盲法”和條目6“是否對(duì)結(jié)果評(píng)測(cè)者實(shí)施了盲法”被評(píng)為“不清楚”，其他條目均被評(píng)為“是”，文獻(xiàn)整體質(zhì)量較高，均予以納入。

2.4 最佳證據(jù)匯總

本研究共歸納形成了運(yùn)動(dòng)障礙的篩查與評(píng)估、評(píng)估時(shí)機(jī)、評(píng)估頻次，多感覺(jué)刺激的干預(yù)時(shí)機(jī)、干預(yù)強(qiáng)度、干預(yù)措施，以及安全性保障、家庭支持、健康指導(dǎo)9個(gè)方面，共28條最佳證據(jù)。見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 腦卒中病人運(yùn)動(dòng)障礙的篩查與評(píng)估

運(yùn)動(dòng)障礙的篩查與評(píng)估是腦卒中病人感覺(jué)刺激干預(yù)的前提，指南推薦入院后48 h內(nèi)使用相關(guān)評(píng)估量表評(píng)估病人的肌力、平衡和痙攣狀態(tài)^{［13-15，21］}。肌電圖可客觀、定量評(píng)價(jià)，但其操作較為復(fù)雜、費(fèi)時(shí);Brunnstrom評(píng)價(jià)法有效、可靠、簡(jiǎn)便、易用，但分級(jí)較寬泛，敏感性較差;改良Tardieu痙攣評(píng)定量表可以更好地區(qū)分痙攣和攣縮，精確度較高。臨床醫(yī)護(hù)人員是病人運(yùn)動(dòng)障礙篩查與評(píng)估的主要人員，需了解各評(píng)估工具的優(yōu)缺點(diǎn)，選擇適用于病人個(gè)體情況的評(píng)價(jià)工具。多感覺(jué)刺激療法在腦卒中病人運(yùn)動(dòng)障礙中有較好的臨床應(yīng)用前景;然而，目前臨床中多感覺(jué)刺激干預(yù)尚缺乏個(gè)體化且易于實(shí)施的多感覺(jué)刺激評(píng)估工具，研發(fā)多感覺(jué)刺激干預(yù)及評(píng)估工具是下一步研究的趨勢(shì)。

3.2 腦卒中病人的多感覺(jué)刺激干預(yù)

有研究證實(shí)，早期介入康復(fù)訓(xùn)練可改善腦卒中病人的運(yùn)動(dòng)功能^{［5，29］}。指南推薦缺血性腦卒中病人可在生命體征平穩(wěn)的前提下進(jìn)行超早期（發(fā)病24 h內(nèi)）針灸治療，以改善腦血流，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立及運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)^［15］。對(duì)于輕度和中度腦卒中病人發(fā)病，24 h后可進(jìn)行床邊康復(fù)及早期離床期的康復(fù)訓(xùn)練^［13］;但不建議發(fā)病24 h內(nèi)進(jìn)行超早期高強(qiáng)度康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，其可能降低3個(gè)月時(shí)獲得良好轉(zhuǎn)歸的可能性^{［13，17-18］}。在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)知曉各指南推薦多感覺(jué)刺激干預(yù)的介入時(shí)機(jī)，依據(jù)科室實(shí)際情況及明確多感覺(jué)刺激開(kāi)展的促進(jìn)因素和阻礙因素，充分結(jié)合病人意愿，確保證據(jù)在臨床應(yīng)用中的可行性和適用性，盡早在腦卒中病人病情穩(wěn)定后介入多感覺(jué)刺激治療。

證據(jù)中具體闡述了腦卒中運(yùn)動(dòng)障礙病人多感覺(jué)刺激的具體干預(yù)方法，包括特殊感覺(jué)和軀體感覺(jué)刺激。多感覺(jué)刺激療法可通過(guò)內(nèi)外環(huán)境強(qiáng)化感覺(jué)信息，提高病人神經(jīng)信號(hào)整合處理能力，促進(jìn)神經(jīng)功能重塑，改善其運(yùn)動(dòng)功能^［6］。雖然多感覺(jué)刺激具有安全、有效、微創(chuàng)、廉價(jià)、體驗(yàn)感好和接受度高等優(yōu)勢(shì)，但其臨床實(shí)施尚存在較多阻礙因素。首先，多感覺(jué)刺激干預(yù)的臨床應(yīng)用時(shí)間較短，缺少長(zhǎng)期有效性的評(píng)價(jià);其次，多感覺(jué)刺激應(yīng)用的強(qiáng)度、頻率、類(lèi)型和持續(xù)時(shí)間在不同研究中存在較大差異，操作方法尚無(wú)規(guī)范化流程;最后，目前多感覺(jué)刺激的證據(jù)級(jí)別相對(duì)較低^［24］。今后有必要開(kāi)展多中心、大規(guī)模的高質(zhì)量研究以獲取更多多感覺(jué)刺激的高質(zhì)量循證證據(jù)。

4 小結(jié)

綜上所述，多感覺(jué)刺激療法對(duì)改善腦卒中病人運(yùn)動(dòng)功能具有較好的臨床療效。其中，視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)等無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)的感覺(jué)刺激治療方法的應(yīng)用可大幅度改善病人的體驗(yàn)，提升其運(yùn)動(dòng)功能的改善效果，不同的感覺(jué)刺激技術(shù)也隨著研究進(jìn)一步成熟、規(guī)范。本研究遵循循證方法，從運(yùn)動(dòng)障礙的篩查與評(píng)估、評(píng)估時(shí)機(jī)、評(píng)估頻次，多感覺(jué)刺激的干預(yù)時(shí)機(jī)、干預(yù)強(qiáng)度、干預(yù)措施以及安全性保障、家庭支持和健康指導(dǎo)9個(gè)方面總結(jié)腦卒中病人運(yùn)動(dòng)障礙評(píng)估與多感覺(jué)刺激干預(yù)的最佳證據(jù)，為臨床開(kāi)展多感覺(jué)刺激干預(yù)護(hù)理提供指導(dǎo)。但目前關(guān)于不同刺激的操作方法尚無(wú)規(guī)范流程，醫(yī)護(hù)人員在臨床應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)依據(jù)臨床實(shí)際條件并結(jié)合病人自身需求，充分考慮證據(jù)的臨床適應(yīng)性，聯(lián)合常規(guī)運(yùn)動(dòng)等康復(fù)療法，鼓勵(lì)病人家屬的參與，為病人制定個(gè)性化的綜合運(yùn)動(dòng)障礙康復(fù)方案，并及時(shí)觀察病人的耐受性，根據(jù)結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用的有效性，以期更好地改善病人的運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)病人早日康復(fù)。

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（收稿日期：2024-06-12;修回日期：2024-11-27）

（本文編輯趙奕雯）