新醫(yī)改背景下基于DRGs醫(yī)保付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)醫(yī)院實(shí)踐的醫(yī)院物價(jià)管理探討

我國(guó)的醫(yī)院絕大部分屬公立醫(yī)院，具有鮮明的社會(huì)主義公益性質(zhì)。黨中央持續(xù)推動(dòng)健康中國(guó)的發(fā)展目標(biāo)，給予醫(yī)院更加明確和艱巨的任務(wù)。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革的深入，醫(yī)院同時(shí)面臨激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。物價(jià)管理是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要內(nèi)容之一，與收入核算、成本控制及項(xiàng)目決策等多項(xiàng)財(cái)務(wù)管理內(nèi)容有很大的交集。醫(yī)院物價(jià)管理是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理不可或缺的重要組成部分。

一、在新時(shí)代新醫(yī)改背景下醫(yī)院物價(jià)管理的重要意義

中國(guó)醫(yī)院已全面進(jìn)入醫(yī)保DRG/DIP結(jié)算時(shí)代。2018年12月國(guó)家醫(yī)保局正式啟動(dòng)DRGs醫(yī)保付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作，2019年5月公布30個(gè)試點(diǎn)城市名單中，上饒市作為江西省試點(diǎn)城市榜上有名。2021年11月國(guó)家醫(yī)保局制定并印發(fā)《DRG / DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，加快全面推進(jìn)DRG / DIP支付方式改革全覆蓋。

醫(yī)保支付方式改革的目的之一就是國(guó)家讓其在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中起到方向引領(lǐng)的作用，使其對(duì)醫(yī)院思想觀念觸發(fā)根本性改變，對(duì)物價(jià)管理理念的影響是深遠(yuǎn)的。新時(shí)代新醫(yī)改背景下的醫(yī)院物價(jià)管理必然需要新的理念、新的手段。

隨著醫(yī)保藥品和耗材集采規(guī)模的不斷擴(kuò)大，以及醫(yī)院醫(yī)療行為的規(guī)范，藥占比和耗占比持續(xù)下降，醫(yī)療服務(wù)占比不斷上升，大型三甲醫(yī)院達(dá)到60%以上，醫(yī)院物價(jià)管理對(duì)醫(yī)院運(yùn)行的影響力達(dá)到前所未有的高度。

二、目前醫(yī)院物價(jià)管理存在的主要問(wèn)題

1.政府多部門(mén)具有相應(yīng)管理職能，其管理出發(fā)點(diǎn)及目標(biāo)，與醫(yī)院實(shí)際運(yùn)行有一定偏差。

現(xiàn)行總體管理模式是醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目由省級(jí)設(shè)立，各市級(jí)管理機(jī)構(gòu)只有制定價(jià)格的職責(zé)。醫(yī)療物價(jià)管理的政府職能管理部門(mén)有多次變革。物價(jià)局管理多年后整體并入發(fā)改委體系，2018年3月組建國(guó)家醫(yī)療保障局后，醫(yī)療物價(jià)收費(fèi)管理的職能從發(fā)改委并入該局。財(cái)政部門(mén)因涉及財(cái)政資金，也是醫(yī)療物價(jià)收費(fèi)文件的聯(lián)合下文部門(mén)。衛(wèi)健委作為醫(yī)療主管部門(mén)參與醫(yī)療收費(fèi)管理。市管部門(mén)也對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有市場(chǎng)監(jiān)督管理的職責(zé)。

醫(yī)療物價(jià)收費(fèi)有政府主導(dǎo)、項(xiàng)目繁多、成本核算復(fù)雜、涉及民生和與物價(jià)指數(shù)直接掛鉤等特點(diǎn)，政府職能管理部門(mén)對(duì)該收費(fèi)調(diào)整持較大的保守和謹(jǐn)慎態(tài)度，更多考慮民生和患者承受力，非必要不調(diào)整。期間2016年因公立醫(yī)院改革取消藥品加成，各市區(qū)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格根據(jù)取消的藥品加成金額進(jìn)行了較多項(xiàng)目、較大幅度的上調(diào)外，總體上執(zhí)行的是動(dòng)態(tài)調(diào)整、新項(xiàng)目（如“互聯(lián)網(wǎng)+”、部分藥學(xué)類(lèi)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目）和專(zhuān)項(xiàng)調(diào)整（如部分肝功生化類(lèi)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、中醫(yī)醫(yī)療）的政策，基本上都是修修補(bǔ)補(bǔ)型的局部、少量調(diào)整，與醫(yī)療技術(shù)全面迅猛發(fā)展、醫(yī)療新技術(shù)大量普及應(yīng)用的新形勢(shì)無(wú)法匹配。醫(yī)療機(jī)構(gòu)常態(tài)化面臨新項(xiàng)目不能及時(shí)立項(xiàng)和制定價(jià)格被迫套取其它項(xiàng)目違規(guī)收費(fèi)，原有項(xiàng)目因材料、人力及治療方式變更等原因成本大幅度增長(zhǎng)，物價(jià)收費(fèi)低于運(yùn)行成本得不到調(diào)整等諸多問(wèn)題。

2.醫(yī)院管理理念不到位

醫(yī)院近幾年所面臨的經(jīng)營(yíng)形勢(shì)已經(jīng)發(fā)生了巨大的變化。醫(yī)保部門(mén)以前大多采用以項(xiàng)目付費(fèi)為主體的醫(yī)保支付方式，醫(yī)院有“多勞多得”“多收多得”的沖動(dòng)。醫(yī)保采用DRG / DIP支付方式，其實(shí)質(zhì)是按病組或病種打包支付的模式，實(shí)行同病同價(jià)、同城同價(jià)，超過(guò)醫(yī)保DRG / DIP支付定額的部分大都由醫(yī)院買(mǎi)單。相反低于醫(yī)保DRG / DIP支付定額的部分醫(yī)院可以額外得到獎(jiǎng)勵(lì)，倒逼醫(yī)院提質(zhì)增效，由“收入導(dǎo)向”向“控費(fèi)導(dǎo)向”轉(zhuǎn)變，管理理念和管理模式的改變，對(duì)醫(yī)院管理產(chǎn)生了巨大的沖擊。

近年來(lái)，醫(yī)保部門(mén)和市管部門(mén)對(duì)醫(yī)院物價(jià)收費(fèi)的檢查力度和頻率明顯加大，近期國(guó)家醫(yī)保局對(duì)無(wú)錫虹橋醫(yī)院的查處就是一個(gè)相當(dāng)明顯的信號(hào)。此前有不少的醫(yī)院認(rèn)為平時(shí)物價(jià)收費(fèi)不用這么嚴(yán)格管理，醫(yī)保處罰的金額只是實(shí)際多收的小部分，醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)上不吃虧。而現(xiàn)在外部監(jiān)督檢查的強(qiáng)力度和高信息化手段，使得醫(yī)院的不規(guī)范收費(fèi)行為無(wú)所遁形，在經(jīng)濟(jì)上要吃虧，而且對(duì)醫(yī)院的形象產(chǎn)生巨大負(fù)面影響，性質(zhì)惡劣的甚至對(duì)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)也要追究個(gè)人責(zé)任。嚴(yán)格規(guī)范收費(fèi)行為已經(jīng)是刻不容緩了。

從醫(yī)院內(nèi)部管理方式來(lái)說(shuō)，大多對(duì)臨床科室要按一定的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)進(jìn)行核算，甚至部分是按項(xiàng)目提成，無(wú)疑會(huì)激發(fā)不規(guī)范收費(fèi)的意識(shí)。

3.信息系統(tǒng)支撐不到位

大部分中西部以及縣級(jí)以下的醫(yī)院信息化水平都不高，且主要圍繞醫(yī)療和電子病案來(lái)重點(diǎn)開(kāi)發(fā)，物價(jià)管理信息系統(tǒng)投入較少，缺乏專(zhuān)門(mén)的物價(jià)管理系統(tǒng)，管理上更多還處于較為低級(jí)和原始的層次，手工模式占據(jù)較大比例，智能化程度較低，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題與跟蹤問(wèn)題的能力很弱，與現(xiàn)在承擔(dān)的管理責(zé)任不相匹配。

4.物價(jià)管理人員素質(zhì)不高

一直以來(lái)大部分醫(yī)院物價(jià)管理人員都不是財(cái)務(wù)管理專(zhuān)業(yè)出身，不具備較高的物價(jià)管理能力和水平，普遍年齡偏大，沒(méi)有受到過(guò)專(zhuān)業(yè)的物價(jià)知識(shí)技能培訓(xùn)，專(zhuān)業(yè)性不強(qiáng)，對(duì)于系統(tǒng)性物價(jià)知識(shí)的了解還不夠深刻。對(duì)于復(fù)雜的醫(yī)療項(xiàng)目?jī)?nèi)涵理解不準(zhǔn)確不到位，對(duì)于臨床收費(fèi)的指導(dǎo)不專(zhuān)業(yè)，對(duì)于臨床科室提出的不規(guī)范收費(fèi)要求難以堅(jiān)持原則。

5.多部門(mén)聯(lián)動(dòng)性不夠，日常管理效率低下

醫(yī)療物價(jià)工作日常管理部門(mén)常規(guī)設(shè)在財(cái)務(wù)或者醫(yī)保辦或單設(shè)科室，醫(yī)保檢查基本上由醫(yī)保辦負(fù)責(zé)接待。臨床科室的收費(fèi)工作日?；旧鲜怯勺o(hù)士來(lái)操作和負(fù)責(zé)。信息科負(fù)有高效、便捷、及時(shí)提供物價(jià)信息職責(zé)。多部門(mén)與物價(jià)管理工作直接相關(guān)。在醫(yī)院實(shí)際運(yùn)行中，多部門(mén)的協(xié)同性較差。臨床護(hù)士承擔(dān)具體收費(fèi)的記費(fèi)和核對(duì)收費(fèi)的工作，由于護(hù)理本職工作繁忙，對(duì)于“非本份”的物價(jià)工作缺乏足夠積極性和責(zé)任心。相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院的信息系統(tǒng)提供不了高效、便捷的物價(jià)信息管理需求。醫(yī)保部門(mén)非常態(tài)化檢查物價(jià)，醫(yī)保辦參與物價(jià)工作的主動(dòng)性也不高。

三、醫(yī)院采取多種應(yīng)對(duì)措施

1.與政府相關(guān)職能部門(mén)多渠道、多形式深入溝通

現(xiàn)行醫(yī)療物價(jià)管理體制中，政策制定權(quán)限集中省級(jí)以上政府相關(guān)職能部門(mén)，地市級(jí)政府相關(guān)職能部門(mén)基本上沒(méi)有政策的制定權(quán)限。醫(yī)院要通過(guò)多種形式與更高層級(jí)的政府相關(guān)職能部門(mén)反映運(yùn)行中面臨的困境，要充分抓住省級(jí)以上相關(guān)協(xié)會(huì)、上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)調(diào)研、到上級(jí)部門(mén)開(kāi)會(huì)發(fā)言交流和論文、課題等多種形式，促進(jìn)其物價(jià)管理工作的政策調(diào)整力度，更好適應(yīng)醫(yī)院快速發(fā)展變化的形勢(shì)。

2.更新管理理念

醫(yī)院管理者要牢固樹(shù)立規(guī)范物價(jià)收費(fèi)的觀念。無(wú)論是醫(yī)保DRG / DIP支付方式、醫(yī)保部門(mén)和市管部門(mén)的強(qiáng)監(jiān)管等方面因素制約，患者的監(jiān)督也是重要的一個(gè)方面（患者對(duì)醫(yī)院亂收費(fèi)的官方投訴以及自媒體曝光對(duì)醫(yī)院的負(fù)面影響力都是巨大的），都要求醫(yī)院在物價(jià)管理上貫徹一個(gè)“嚴(yán)”字。從醫(yī)院管理層到臨床科室每一個(gè)醫(yī)護(hù)人員都要思想認(rèn)識(shí)到位，杜絕亂收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)以及套項(xiàng)目收費(fèi)的發(fā)生。

3.加大信息方面的投入，開(kāi)發(fā)個(gè)性化物價(jià)收費(fèi)管理系統(tǒng)

圍繞物價(jià)收費(fèi)規(guī)范管理的目標(biāo)，針對(duì)醫(yī)院實(shí)際運(yùn)行情況，引進(jìn)ERP系統(tǒng)和智能審核系統(tǒng)，個(gè)性化開(kāi)發(fā)物價(jià)收費(fèi)管理系統(tǒng)，進(jìn)行精準(zhǔn)化管理。按照醫(yī)保檢查模式，對(duì)醫(yī)保重點(diǎn)項(xiàng)目和容易產(chǎn)生違規(guī)行為項(xiàng)目，進(jìn)行攔截和篩選，抓住問(wèn)題導(dǎo)向，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、跟蹤問(wèn)題、解決問(wèn)題。借鑒合理用藥系統(tǒng)的模式，開(kāi)發(fā)合理收費(fèi)管理系統(tǒng)，對(duì)于涉嫌違規(guī)的物價(jià)收費(fèi)行為事前提醒和攔截，事中推送信息給管理部門(mén)，事后進(jìn)行匯總分析，把管理的起點(diǎn)前移到事前監(jiān)管，減少事中、事后監(jiān)管的比例。

4.加大培養(yǎng)復(fù)合型物價(jià)管理人才力度

專(zhuān)職物價(jià)員要定期參加上級(jí)相關(guān)協(xié)會(huì)活動(dòng)，不定期外出學(xué)習(xí)上級(jí)醫(yī)院物價(jià)管理的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和做法。對(duì)臨床兼職物價(jià)員要提供相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，幫助他們了解當(dāng)前的物價(jià)政策，切實(shí)提高專(zhuān)業(yè)水平。引導(dǎo)物價(jià)管理人員學(xué)習(xí)先進(jìn)的收費(fèi)管理理念和收費(fèi)管理模式，不斷豐富物價(jià)管理人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備。醫(yī)院應(yīng)建立完善的獎(jiǎng)懲制度，對(duì)各方面表現(xiàn)優(yōu)秀的物價(jià)管理人員給予必要的精神表?yè)P(yáng)和物質(zhì)鼓勵(lì)，對(duì)工作表現(xiàn)明顯人為工作失誤的進(jìn)行適宜的批評(píng)懲罰，對(duì)各方面表現(xiàn)不理想或者不適應(yīng)崗位要求的物價(jià)管理人員進(jìn)行崗位調(diào)整，從而激發(fā)物價(jià)管理人員參與專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)的積極性，培養(yǎng)更多復(fù)合型物價(jià)管理人才。

5.建立物價(jià)管理領(lǐng)導(dǎo)小組及物價(jià)MDT管理團(tuán)隊(duì)

建立物價(jià)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)或分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長(zhǎng)，財(cái)務(wù)、醫(yī)務(wù)、醫(yī)保、信息、護(hù)理以及相關(guān)科室共同參與，明確各自職責(zé)，建立工作例會(huì)制度。根據(jù)具體項(xiàng)目成立物價(jià)MDT管理團(tuán)隊(duì)，除以上職能科室外吸收相應(yīng)臨床、醫(yī)技科室共同參與。建立醫(yī)生和護(hù)士共同參與的臨床科室兼職物價(jià)員隊(duì)伍，保證物價(jià)工作臨床有“腳”，避免上熱下冷。以上措施可以有力提升物價(jià)管理工作效率。

6.找準(zhǔn)工作切入點(diǎn)：

（1）三單不一致問(wèn)題主要工作要點(diǎn)：嚴(yán)禁患者出院帶檢查項(xiàng)目。部分患者出院一段時(shí)間后需要進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目的復(fù)查，經(jīng)治醫(yī)生給予在住院中開(kāi)具，因現(xiàn)階段尚未進(jìn)行檢查無(wú)報(bào)告單所以該情況一定會(huì)造成檢查報(bào)告單缺失，未建立全面電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)院要重點(diǎn)核對(duì)大型檢查（如核磁共振、CT等）報(bào)告單是否缺失。（2）臨床科室在患者出院結(jié)算前對(duì)醫(yī)療收費(fèi)清單要進(jìn)行審核，重點(diǎn)對(duì)可能未進(jìn)行的大便常規(guī)、尿常規(guī)、氧氣費(fèi)等項(xiàng)目核查是否多收，未建立全面電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)院要重點(diǎn)核對(duì)大型檢查（如核磁共振、CT等）及彩超、DR報(bào)告單是否缺失。（3）住院患者康復(fù)治療項(xiàng)目涉及的內(nèi)容與數(shù)量方面，病案記錄與收費(fèi)記錄要一致。部分項(xiàng)目醫(yī)保規(guī)定有每天次數(shù)限制或療程限制的要重點(diǎn)關(guān)注，不要產(chǎn)生違規(guī)行為。（4）手術(shù)項(xiàng)目收費(fèi)是否套收、同一手術(shù)切口次要手術(shù)半價(jià)收費(fèi)、手術(shù)中不得收取腔鏡檢查費(fèi)等。（5）檢查套餐過(guò)度使用，主要針對(duì)醫(yī)保重點(diǎn)檢查相關(guān)項(xiàng)目，對(duì)于大套餐及臨床整改效果不佳套餐予以解除。（6）醫(yī)保檢查重點(diǎn)關(guān)注的項(xiàng)目。（7）完善材料二級(jí)庫(kù)的管理。臨床科室領(lǐng)用耗材后就要進(jìn)入二級(jí)庫(kù)管理，不能以領(lǐng)代銷(xiāo)。醫(yī)用耗材品種規(guī)格型號(hào)多，護(hù)士在記費(fèi)過(guò)程中要認(rèn)真核對(duì)不能混記，以免造成各種耗材記費(fèi)的不準(zhǔn)確，進(jìn)而導(dǎo)致各種耗材的進(jìn)銷(xiāo)存不相符。（8）檢驗(yàn)類(lèi)項(xiàng)目存在各種檢測(cè)方法，不同方法收費(fèi)價(jià)格不同，是否存在錯(cuò)誤。

四、探討

1.套餐收費(fèi)

套餐收費(fèi)本身是醫(yī)院正常的收費(fèi)方式，在實(shí)際工作中普遍使用，特別是檢驗(yàn)項(xiàng)目收費(fèi)，收費(fèi)項(xiàng)目都是單個(gè)的檢驗(yàn)指標(biāo)，而為達(dá)到醫(yī)療檢驗(yàn)?zāi)康男枰瑫r(shí)檢測(cè)多個(gè)指標(biāo)，比如我們熟知的肝功能，根據(jù)病情輕重包含了6～20個(gè)生化檢測(cè)指標(biāo)，不同的醫(yī)院根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)會(huì)設(shè)置大肝功、小肝功的收費(fèi)套餐，供臨床醫(yī)生在開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)選擇，設(shè)置收費(fèi)套餐就是高效操作的必然選擇。醫(yī)保部門(mén)在檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)設(shè)置收費(fèi)套餐會(huì)造成一定程度的過(guò)度檢查，如病人只需要對(duì)基本的肝功能進(jìn)行檢測(cè)時(shí)正常只需要檢測(cè)幾個(gè)重要的指標(biāo)正常是開(kāi)具小肝功，因?yàn)橄到y(tǒng)中同時(shí)有大肝功、小肝功的收費(fèi)套餐存在，經(jīng)治醫(yī)生可能會(huì)選擇大肝功，造成了過(guò)度檢查，進(jìn)而醫(yī)保部門(mén)將部分收費(fèi)套餐認(rèn)定為醫(yī)保違規(guī)的項(xiàng)目。這種情況造成醫(yī)院左右為難，其實(shí)問(wèn)題的關(guān)鍵在于醫(yī)院是否規(guī)范診療，與收費(fèi)套餐本身無(wú)關(guān)。醫(yī)院要根據(jù)實(shí)際診療需要，適度設(shè)置收費(fèi)套餐供臨床選擇使用，謹(jǐn)慎設(shè)置較大的套餐，對(duì)套餐收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行跟蹤，發(fā)現(xiàn)會(huì)引起過(guò)度診療行為的套餐及時(shí)進(jìn)行督導(dǎo)或刪除套餐處理，避免被認(rèn)定為醫(yī)保違規(guī)帶來(lái)醫(yī)保處罰。

2.無(wú)收費(fèi)項(xiàng)目的醫(yī)療新項(xiàng)目設(shè)立和開(kāi)展的探討

新項(xiàng)目的設(shè)立和開(kāi)展要充分考慮物價(jià)收費(fèi)因素，沒(méi)有合規(guī)收費(fèi)項(xiàng)目的要與引進(jìn)方或合作方充分溝通。目前在新項(xiàng)目上產(chǎn)生問(wèn)題有二類(lèi)：尚未設(shè)立收費(fèi)項(xiàng)目及有項(xiàng)目無(wú)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

（1）尚未設(shè)立收費(fèi)項(xiàng)目的新項(xiàng)目意味著需要做的工作很多，要通過(guò)層層上報(bào)到省醫(yī)保局和衛(wèi)健委審批，級(jí)別低的醫(yī)院幾乎辦不下來(lái)，需要謹(jǐn)慎考慮開(kāi)展。（2）有項(xiàng)目無(wú)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的新項(xiàng)目需要市醫(yī)保局進(jìn)行定價(jià)，工作難度相對(duì)小些，做好成本核算，按規(guī)定流程報(bào)送當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局。目前醫(yī)保政策中只有涉及與外省大醫(yī)院的正式協(xié)作及國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心醫(yī)療項(xiàng)目可以參照外省醫(yī)保局批準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，其他的該類(lèi)項(xiàng)目都不能套用。

醫(yī)療形勢(shì)的發(fā)展速度超過(guò)相關(guān)政府部門(mén)行政管理更新的速度，新項(xiàng)目無(wú)法收費(fèi)會(huì)常態(tài)化存在。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極與相關(guān)政府部門(mén)溝通，加快審批進(jìn)度，在未審批之前謹(jǐn)慎開(kāi)展，防止被醫(yī)保局判定為亂收費(fèi)及欺詐騙保。

五、結(jié)束語(yǔ)

醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展離不開(kāi)規(guī)范、高效的物價(jià)管理。在業(yè)財(cái)融合的背景下，醫(yī)院需要重視和加強(qiáng)物價(jià)管理工作，從人財(cái)物等多方位、多角度提升物價(jià)管理能力和水平，積極培養(yǎng)復(fù)合型物價(jià)管理人才，不斷強(qiáng)化業(yè)財(cái)融合，為醫(yī)院健康發(fā)展保駕護(hù)航。

····參考文獻(xiàn)··········

[1]姚立穎.芻議醫(yī)院物價(jià)管理[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2017（25）：89-90.

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（作者單位：上饒市人民醫(yī)院）