慢性乙型肝炎合并代謝相關(guān)脂肪性肝病的研究進(jìn)展

摘要：慢性乙型肝炎（CHB）和脂肪肝是我國常見的慢性肝臟疾病，隨著生活方式的改變，CHB合并代謝相關(guān)脂肪性肝病的患者逐年增加，兩種疾病均存在肝硬化、肝細(xì)胞癌（HCC）等不良事件發(fā)生的風(fēng)險。二者共存時肝臟的病理生理學(xué)進(jìn)程與單獨(dú)的疾病狀態(tài)可能不同，進(jìn)而存在HBV的復(fù)制，HBsAg的血清學(xué)清除及抗病毒治療受到影響，肝纖維化、HCC等不良事件風(fēng)險增加的問題，故明確這些問題會對此類患者疾病的監(jiān)測、治療及預(yù)后有重要意義，本文將對這些問題的最新研究進(jìn)展進(jìn)行簡要綜述。

關(guān)鍵詞：乙型肝炎，慢性；乙型肝炎病毒；脂肪肝

HBV感染是我國慢性肝病最常見的病因，也是世界范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題[1]。截至2022年，全球慢性HBV感染者約2.57億[2]，我國約有7 974萬例HBV感染者[3]。隨著生活方式的改變，非酒精性脂肪性肝?。╪on- alcoholic fatty liver disease，NAFLD）的患病率在全球內(nèi)呈上升趨勢。根據(jù)Riazi等[4]報道的全球最新的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，NAFLD的全球總體患病率估計為32.4%。Zhou等[5]對8項NAFLD流行病學(xué)研究進(jìn)行的薈萃分析顯示，我國NAFLD的總體患病率為29.6%。近年來，慢性乙型肝炎（CHB）合并脂肪肝的患者在人群中的比例不斷升高[6]。二者共存時肝臟的病理生理學(xué)進(jìn)程與單獨(dú)的疾病狀態(tài)可能不同，進(jìn)而存在HBV的復(fù)制，HBsAg的血清學(xué)清除及抗病毒治療受到影響，肝纖維化、肝細(xì)胞癌（HCC）等不良事件風(fēng)險增加的問題。近年來，國際組織

提出將NAFLD更名為代謝相關(guān)脂肪性肝?。╩etabolic dysfunction-associated steatotic liver disease，MASLD）[7]，研究發(fā)現(xiàn)，MASLD和NAFLD之間的差異很小。在新的MASLD定義下，此前NAFLD相關(guān)研究的結(jié)果仍然有效，由于不同研究使用的概念不同，為了避免引發(fā)爭議，本文仍沿用研究本身的命名和定義。本文將重點(diǎn)探討HBV 感染與MASLD之間的相互作用，以及合并MASLD對CHB患者病程進(jìn)展的影響。

1"""" CHB患者中MASLD的患病率及危險因素

CHB患者合并MASLD的研究多為單中心、回顧性隊列研究，由于不同的研究隊列包括不同的人群和MASLD的診斷方法，如超聲、瞬時彈性成像或肝活檢，CHB患者中MASLD的患病率存在很大差異，但整體呈上升趨勢。流行病學(xué)研究[6]調(diào)查顯示，無論何種診斷，CHB患者合并NAFLD的總患病率為29%，中國大陸為25.9%，中國臺灣為35.2%。早期來自中國大陸的兩項研究[8-9]表明，CHB合并NAFLD的患病率從2010年前的21.0%上升到2010年后的31.8%。李婕和施軍平教授團(tuán)隊[10]針對11個國家和地區(qū)共58 553例患者的88項研究進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)亞洲CHB患者中肝脂肪變性的患病率為36.5%，中國為36.1%。根據(jù)納入研究的發(fā)表時間，2005—2010年的總體患病率為36.4%，2011—2017年為38.3%，2018—2023年為35.8%；從國家和地區(qū)的經(jīng)濟(jì)狀況來看，中等收入（36.8%）和高收入（36.0%）的國家和地區(qū)患病率相似。

CHB患者發(fā)生肝脂肪變性的主要原因是宿主代謝因素，包括男性、高齡、肥胖、胰島素抵抗、血脂異常、高血壓和高尿酸[6，10-12]。除此之外，也有研究[13]報道亞臨床甲狀腺功能減退與CHB患者肝脂肪變性有關(guān)，且即使甲狀腺功能處在正常范圍內(nèi)，促甲狀腺激素水平升高也與脂肪變性的優(yōu)勢比增加相關(guān)。大多數(shù)關(guān)于CHB患者的橫斷面研究⑹表明，HBeAg和HBV DNA不是CHB患者發(fā)生肝脂肪變性的獨(dú)立危險因素。

2"""" HBV感染與MASLD的相互作用

2.1" HBV感染對MASLD的影響 HBV感染與肝脂肪變性的相互關(guān)系尚不明確。多項研究表明，HBV感染與MASLD的低患病率有關(guān)。福建的一項橫斷面研究[14]將14 452例受試者分為現(xiàn)癥HBV感染組、既往HBV感染組和非HBV感染組，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)癥HBV感染組NAFLD患病率在所有年齡組中始終最低，多因素分析結(jié)果顯示，現(xiàn)癥HBV感染者NAFLD的發(fā)生風(fēng)險較低。Cheng等[15]對納入的33 439例受試者的研究也發(fā)現(xiàn)，HBV感染與脂肪肝的低患病率相關(guān)，特別是年齡超過50歲和肥胖患者中。范建高教授團(tuán)隊[13]針對9項研究（包含21 202例HBV感染者）進(jìn)行的薈萃分析顯示，HBV感染與CHB患者發(fā)生肝脂肪變性的風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)。而HBV感染是否通過影響代謝因素，從而導(dǎo)致CHB患者中肝脂肪變性的發(fā)病率降低尚無定論。Wong等[16]對1 013例受試者的橫斷面研究提示，40～59歲CHB患者的脂肪肝患病率低于對照組，在調(diào)整人口統(tǒng)計學(xué)和代謝因素后，HBV感染依然是脂肪肝患病風(fēng)險降低的獨(dú)立影響因素，且CHB患者的代謝綜合征患病率也較低，但差異主要?dú)w因于較低的甘油三酯水平。此外，兩項大規(guī)模社區(qū)研究[17-18]也發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性與血脂水平（如甘油三酯和膽固醇）呈負(fù)相關(guān)。

在臨床研究中，HBV感染與MASLD風(fēng)險降低之間的病理生理機(jī)制仍未完全闡明。一些研究人員將這種關(guān)聯(lián)歸因于脂聯(lián)素，一種可以減輕肝脂肪變性的脂肪因子。有報道[19]稱血清脂聯(lián)素水平在NAFLD患者中降低，而在HBV感染者中顯著升高，且與HBV DNA病毒載量呈正相關(guān)。與此同時，脂聯(lián)素水平在HBV穩(wěn)定細(xì)胞和HBV轉(zhuǎn)染細(xì)胞中上調(diào)[20]。因此，可以推測脂聯(lián)素上調(diào)在橋接HBV感染和降低NAFLD風(fēng)險的潛在作用。然而，也有研究表明，HBV感染可能加劇NAFLD中的代謝失調(diào)。HBV 蛋白X（HBx），一種由HBV DNA編碼的17 kD可溶性蛋白，可參與脂質(zhì)積聚相關(guān)的各種基因的表達(dá)，包括固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白[21]、過氧化物增殖物激活受體γ（PPARγ）[22]、脂肪酸結(jié)合蛋白1[23]和脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（FATP2）[24-25]，從而促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)的積累。最新研究[26]表明，HBx可上調(diào)FATP2的表達(dá)，激活FATP2-長鏈脂酰輔酶A合成酶1和FATP2-PPARγ軸，誘導(dǎo)肝臟的脂質(zhì)積累，而抑制FATP2可減少脂質(zhì)積累引起的氧化應(yīng)激和炎癥。因此，這些矛盾的結(jié)果需要在大規(guī)模前瞻性隊列和同時模擬HBV感染與MASLD的動物模型中得到驗證。

2.2" MASLD對HBV DNA復(fù)制和HBsAg血清學(xué)清除的影響 多個臨床研究表明，合并MASLD與HBV DNA復(fù)制的抑制和HBsAg血清學(xué)清除呈正相關(guān)。以色列的一項回顧性研究[27]納入了524例初治的CHB患者，平均隨訪6年，最終發(fā)現(xiàn)肝脂肪變性與HBV病毒載量呈負(fù)相關(guān)。范建高教授團(tuán)隊[9]對3 212例CHB患者的研究發(fā)現(xiàn)，合并肝脂肪變性的患者血清HBeAg陽性率、HBV DNA水平以及肝內(nèi)HBsAg和HBcAg染色陽性的比例均低于無脂肪變患者。Hui等[28]進(jìn)行的配對病例對照研究表明，在治療初期的CHB患者中，肝脂肪變性個體的HBV DNA的中位數(shù)低于對照組，且隨著脂肪變性嚴(yán)重程度的增加，中位HBV DNA的水平逐漸減低，可以提示肝脂肪變性對HBV DNA復(fù)制有潛在的負(fù)面影響。

HBsAg血清清除率是CHB患者的一個重要終點(diǎn)，與失代償性肝硬化、HCC和肝臟相關(guān)死亡的風(fēng)險降低相關(guān)。來自中國臺灣的54例HBsAg血清清除患者和108例HBsAg持續(xù)存在患者的研究[29]表明，中度和重度肝脂肪變性與自發(fā)性HBsAg血清清除顯著相關(guān)，且與無肝脂肪變性患者相比，HBsAg血清清除率分別增加了3.2倍和3.9倍。但作者認(rèn)為肝脂肪浸潤可能干擾了HBsAg的細(xì)胞質(zhì)分布，提高了HBsAg的血清清除率。同一團(tuán)隊對155例HBsAg攜帶者進(jìn)行隨訪評估發(fā)現(xiàn)，合并肝脂肪變性的患者可將HBsAg血清清除提前5年[30]。中國香港Mak等[31]納入了330例ALT正常且HBV DNAlt;2 000 IU/mL的CHB患者，結(jié)果顯示，在基線有肝脂肪變性的患者中，HBsAg血清累積清除率為9.9%，而在基線無肝脂肪變的患者中為3.7%，肝脂肪變性的存在與HBsAg血清清除率機(jī)會顯著增加相關(guān)。

盡管以上臨床研究顯示MASLD與HBV血清學(xué)標(biāo)志物之間存在負(fù)相關(guān)，但也應(yīng)考慮這些觀察性研究中混雜因素的潛在影響，例如年齡的影響，MASLD的患病率隨年齡的增長而逐漸升高，從而也會導(dǎo)致HBsAg的累計清除率隨年齡的增長而增加[20]，因此，研究通常會采用多變量分析減少這種影響，未來應(yīng)提倡更多大規(guī)模的隊列研究，對是否有肝脂肪變性暴露的參與者進(jìn)行嚴(yán)格的同質(zhì)或分層抽樣，以進(jìn)一步驗證這種關(guān)聯(lián)的真實(shí)性。

同時，也有一些研究在細(xì)胞和動物模型中證實(shí)了MASLD與HBV感染呈負(fù)相關(guān)。研究[32]發(fā)現(xiàn)，同時患有CHB和NAFLD的模型小鼠HBV的復(fù)制減少，其中的機(jī)制有以下幾種推測：首先，飽和脂肪酸可作為Toll樣受體4（TLR4）的潛在配體，通過髓樣分化因子88（MyD88）激活TLR4信號通路，從而激活肥胖個體的免疫反應(yīng)，此外，NASH階段TLR的表達(dá)升高可導(dǎo)致肝臟先天免疫反應(yīng)進(jìn)一步增強(qiáng)，伴有適應(yīng)性免疫細(xì)胞的浸潤和激活增加?？紤]到NAFLD和CHB具有共同的免疫途徑，如TLR4-MyD88，NAFLD相關(guān)的代謝應(yīng)激可能通過TLR激活被HBV抑制的固有免疫系統(tǒng)，從而恢復(fù)內(nèi)源性干擾素和TNF-α等抗病毒物質(zhì)的產(chǎn)生，并激活淋巴細(xì)胞，最終加速HBsAg和HBV DNA的清除[33]，但固有免疫系統(tǒng)的活化可能加劇NAFLD的進(jìn)展，如TLR4的激活可刺激Kupffer細(xì)胞釋放炎癥因子，從而促進(jìn)肝纖維化的產(chǎn)生[34]；其次，NAFLD誘導(dǎo)的代謝改變可能通過抑制PPARγ共激活因子-1α的表達(dá)來抑制HBV的復(fù)制。此外，也有報道[35]稱NAFLD可能通過促進(jìn)HBV感染細(xì)胞的凋亡來增加HBsAg和HBV DNA的清除。值得注意的是，雖然患者實(shí)現(xiàn)了HBsAg的血清學(xué)清除，但更應(yīng)該關(guān)注患者是否出現(xiàn)長期預(yù)后較差的情況，如肝纖維化和HCC。

3"""" 合并MASLD對CHB患者疾病進(jìn)展的影響

3.1" 合并MASLD對CHB患者肝纖維化的影響""""" 纖維化的嚴(yán)重程度是慢性肝病患者預(yù)后的重要決定因素。中國香港的一項研究[36]納入1 606例CHB患者，進(jìn)行瞬時彈性成像對脂肪變進(jìn)行分層，最終發(fā)現(xiàn)與輕中度脂肪變性患者相比，嚴(yán)重脂肪變性患者中有嚴(yán)重纖維化的比例更高。且多變量分析提示，嚴(yán)重脂肪變性與嚴(yán)重纖維化相關(guān)。北美的隊列研究[37]發(fā)現(xiàn)，與沒有脂肪變性的患者相比，非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）的晚期纖維化風(fēng)險高1.68倍。上海瑞金醫(yī)院的數(shù)據(jù)[38]也證實(shí)，納入的1 031例CHB患者中，NASH是顯著纖維化（S≥2）和嚴(yán)重纖維化（S≥3）發(fā)生風(fēng)險增加的獨(dú)立危險因素。因此，嚴(yán)重脂肪變性可加重CHB患者纖維化進(jìn)展的風(fēng)險，對于合并MASLD的CHB患者應(yīng)給予積極的代謝相關(guān)因素的干預(yù)和纖維化風(fēng)險的篩查。

3.2" 合并MASLD對CHB患者HCC風(fēng)險的影響"""" HBV感染是全球HCC發(fā)病的常見原因，特別是亞洲國家，MASLD在HCC發(fā)展中的作用仍存在爭議。一些研究提示，MASLD增加CHB患者發(fā)生HCC的風(fēng)險。中國香港Chan等[39]研究顯示，納入的270例CHB患者中，合并脂肪肝患者107例，中位隨訪期為79.9個月，最終發(fā)現(xiàn)11例HCC患者，其中有9例活檢證實(shí)合并脂肪肝，提示合并脂肪肝是一個獨(dú)立的危險因素，可使HBV相關(guān)HCC發(fā)生增加7.3倍。廣東的回顧性隊列研究[40]也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過肝活檢和腹部影像學(xué)檢查納入的1 613例患者中，483例（29.9%）被診斷為MASLD，經(jīng)過5.02年的中位隨訪后，36例（2.2%）發(fā)生HCC，其中4.8%為MASLD患者，MASLD患者的累計HCC發(fā)生率明顯高于無MASLD患者。以色列的回顧性研究[27]也證實(shí)，肝脂肪變性與全因死亡率和HCC風(fēng)險增加4倍相關(guān)，無論病毒載量如何，肝脂肪變性是CHB患者發(fā)生癌變的重要預(yù)測因素。一項針對16項研究88 618例患者的薈萃分析[41]則發(fā)現(xiàn)，肝活檢證實(shí)的肝脂肪變性可能是慢性HBV/HCV感染者發(fā)生HCC的危險因素。隨后作者根據(jù)國家、年齡、樣本量、HCC發(fā)生率、隨訪時間、HCC監(jiān)測間隔、男性比例、糖尿病、血脂異常、肝硬化、肥胖、高血壓和接受抗病毒治療分別進(jìn)行了亞組分析，最終發(fā)現(xiàn)糖尿病、肝硬化、高血壓和血脂異常的發(fā)生率以及男性比例高是組間高異質(zhì)性的潛在原因。

但另有一些研究表明，合并MASLD不會增加CHB患者發(fā)生HCC的風(fēng)險，甚至阻礙HCC的發(fā)生。中國臺灣Lee等[42]對336 866例受試者開展的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，MASLD顯著增加了非CHB患者的肝硬化和HCC的風(fēng)險，但與單純CHB患者相比，合并MASLD對肝硬化和HCC的估計風(fēng)險有所降低。來自新加坡的一項回顧性研究[43]中，289例患者中位隨訪時間為111.1個月，其中185例（64.0%）存在肝脂肪變性。在隨訪過程中，27例患者發(fā)生HCC，其中21例發(fā)生肝脂肪變性，最終發(fā)現(xiàn)肝

脂肪變性不是CHB患者發(fā)生HCC的危險因素。中國香港Mak等[44]研究納入2 403例CHB患者，中位隨訪時間為46.3個月，48例發(fā)生HCC，其中無脂肪變性、輕中度脂肪變性和重度脂肪變性患者的HCC累計概率分別為2.88%、1.56%和0.71%，最終發(fā)現(xiàn)肝脂肪變性減少與CHB患者中發(fā)生HCC的高風(fēng)險顯著相關(guān)。中國臺灣Hsueh等[45]針對2 385例CHB男性患者開展的研究還發(fā)現(xiàn)，肝脂肪變性與HCC風(fēng)險降低相關(guān)，且攜帶PNPLA3 p.I148M基因與HCC風(fēng)險增加相關(guān)，因此PNPLA3 P. I148M可以幫助識別在進(jìn)展為HCC過程中患有高危脂肪肝的HBV攜帶者。這些不同的結(jié)論可能與不同的研究設(shè)計、樣本量、患者群體和MASLD診斷方法有關(guān)，因此需要更多高質(zhì)量的大規(guī)模前瞻性研究來進(jìn)一步確定慢性HBV感染與MASLD之間的相互關(guān)系。

MASLD在HBV感染相關(guān)纖維化、肝硬化和HCC中的作用機(jī)制尚不清楚。據(jù)報道[35]，HBV感染中NAFLD介導(dǎo)的炎癥損傷和纖維化是主要原因。NASH中受損肝細(xì)胞釋放的危險相關(guān)分子模式和炎癥細(xì)胞因子可導(dǎo)致肝星狀細(xì)胞的增殖和激活，從而加劇纖維化并導(dǎo)致肝硬化[46]。NAFLD相關(guān)脂肪堆積、氧化應(yīng)激和低級別的炎癥反應(yīng)可能在肝臟內(nèi)形成促纖維化和致癌前環(huán)境，進(jìn)一步加速CHB相關(guān)肝硬化和HCC的發(fā)展。此外，由HBsAg誘導(dǎo)的早幼粒細(xì)胞白血病蛋白缺乏介導(dǎo)的異常脂質(zhì)代謝以及低水平的DNA甲基化均可能加速肝硬化和肝癌的發(fā)展[35]。

3.3" 合并MASLD對CHB患者抗病毒治療的影響"" 合并MASLD對CHB患者抗病毒治療的影響存在爭議，一些研究表明，并發(fā)MASLD會削弱CHB的抗病毒療效。來自杭州的一項前瞻性病例對照研究[47]納入了267例恩替卡韋治療的CHB患者，在24、48和96周時對恩替卡韋的應(yīng)答率分別為54.9%、63.8%和74.2%，多因素分析結(jié)果顯示，肝脂肪變性是抗病毒治療失敗的獨(dú)立危險因素。河北的一項研究[48]入組了267例接受核苷類似物治療的CHB患者，其中103例合并NAFLD，每6個月進(jìn)行隨訪，最終發(fā)現(xiàn)合并NAFLD的患者HBV DNA、qHBsAg、pgRNA和肝酶水平隨時間下降不顯著，6、12、18、24個月的完全病毒應(yīng)答率均顯著低于對照組，低水平病毒血癥的發(fā)生率顯著高于對照組，CHB患者的首次完全病毒應(yīng)答隨著NAFLD的存在而延遲，并隨著肝脂肪變性程度的提高進(jìn)一步延長。李婕教授團(tuán)隊[49]對10項研究2 108例患者進(jìn)行的薈萃分析提示，合并脂肪肝的CHB患者在接受抗病毒治療12周的生物應(yīng)答（BR）率顯著低于單純CHB患者，但在48周和96周時，兩組BR率趨于一致；且兩組完全病毒抑制率和HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)化率在不同時間點(diǎn)均無顯著差異。作者推測48周和96周BR 的數(shù)據(jù)分析可能受到納入研究的患者不是臨床試驗高度選擇的而存在異質(zhì)性的限制；另外合并脂肪肝的CHB患者的低BR率可能與脂肪肝引起的肝細(xì)胞炎癥有關(guān)，進(jìn)而掩蓋了抗病毒治療預(yù)期的生化指標(biāo)的改善。

然而，一些研究則認(rèn)為合并MASLD與CHB患者抗病毒治療的效果無關(guān)。美國開展的一項回顧性研究[50]招募了555例正在接受抗病毒治療的CHB患者，其中187例合并NAFLD，經(jīng)過60個月的隨訪后，發(fā)現(xiàn)兩組隊列中完全病毒抑制率和BR率相似，且在多變量分析中，合并NAFLD并不影響CHB患者的抗病毒療效。另一項對125例接受恩替卡韋治療的中國大陸CHB患者的回顧性研究[51]也發(fā)現(xiàn)，合并NAFLD患者在48周和96周的病毒應(yīng)答率相似，但ALT復(fù)常率低于未接受恩替卡韋治療的患者。

值得注意的是，肝脂肪變性可能會阻礙CHB患者在抗病毒治療期間肝纖維化的消退。尤紅教授團(tuán)隊的一項研究[52]表明，在接受抗病毒治療78周的患者中，與從未出現(xiàn)脂肪變性的患者相比，持續(xù)脂肪變性患者的纖維化消退速率最低，且持續(xù)的脂肪變性與纖維化消退的比例較低有關(guān)，這種纖維化消退的減少與竇周區(qū)域積聚的膠原有關(guān)。中國香港Mak等[53]研究也發(fā)現(xiàn)，在接受抗病毒治療的CHB患者中，代謝綜合征和肝脂肪變性與纖維化的進(jìn)展相關(guān)。因此，對于CHB合并MASLD的患者，應(yīng)該在抗病毒治療的同時控制代謝因素，這樣更有利于肝纖維化的逆轉(zhuǎn)。

4"""" CHB合并MASLD的監(jiān)測和管理

CHB合并MASLD正變得越來越常見，目前在缺乏前瞻性研究數(shù)據(jù)的情況下，對于CHB和MASLD共存患者的監(jiān)測與管理存在一定的挑戰(zhàn)。

對于符合抗病毒治療指征的CHB患者需要進(jìn)行積極的抗病毒治療，但對于合并MASLD的患者，可能因為代謝相關(guān)脂肪性肝炎（metabolic dysfunction-associated steatohepatitis，MASH）的存在而影響病毒活性和轉(zhuǎn)氨酶的臨床評估[50]。因此，對于合并MASLD患者，特別是MASH的患者，應(yīng)單獨(dú)評估起始和選擇核苷類似物的ALT閾值，并盡量使用高效的核苷類似物（如替諾福韋或恩替卡韋）。對于正在接受抗病毒藥物治療的患者，監(jiān)測血清ALT和HBV DNA水平，對不良反應(yīng)進(jìn)行及時干預(yù)對于改善合并MASLD患者的預(yù)后至關(guān)重要[54]。

同時鑒于MASLD，尤其是MASH相關(guān)肝纖維化對健康的不利影響，對MASLD的干預(yù)也至關(guān)重要。生活方式的改變，包括飲食控制和加強(qiáng)鍛煉，是有效治療的核心[55]。目前已經(jīng)上市的靶向甲狀腺激素受體-β（Rezdiffra）[56]及正在開發(fā)的PPAR激動劑[57]等藥物也顯示了很好的治療前景。但肝脂肪變性的改善可能會影響HBV的復(fù)制，因此，在代謝校正過程中需要即時監(jiān)測HBV病毒載量變化。另外，據(jù)報道合并糖尿病、血脂異常等代謝合并癥與CHB患者的肝纖維化、HCC發(fā)生和總體死亡率獨(dú)立相關(guān)[58]。因此，對代謝合并癥進(jìn)行及時的醫(yī)療干預(yù)也是改善合并MASLD的CHB患者的重要環(huán)節(jié)。

5"""" 展望

盡管CHB患者中MASLD的患病率低于一般人群，但依然處于高位并呈現(xiàn)不斷上升的趨勢，目前的臨床研究表明，合并MASLD可以抑制HBV DNA的復(fù)制，促進(jìn)HBsAg的清除，但嚴(yán)重的脂肪變性可能加劇肝纖維化的發(fā)生，因此對于CHB患者應(yīng)建議進(jìn)行與脂肪變性相關(guān)的生活方式管理和代謝相關(guān)疾病的篩查。未來還需要更多高質(zhì)量的大規(guī)模前瞻性研究來探索合并MASLD對CHB患者HCC風(fēng)險、全因死亡率和抗病毒治療反應(yīng)的確切影響，從而為合并MASLD的CHB患者的治療、監(jiān)測和管理提供新的策略。

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