肝靜脈剝奪術(shù)與門靜脈栓塞治療剩余肝體積不足肝癌效果比較的Meta分析

摘要：目的"" 系統(tǒng)性評價肝靜脈剝奪術(shù)（LVD）與門靜脈栓塞（PVE）治療剩余肝體積（FLR）不足的肝臟惡性腫瘤的效果及預(yù)后。方法 本研究根據(jù)PRISMA指南完成，PROSPERO注冊號：CRD42024533292。檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫中關(guān)于LVD與PVE效果比較的所有文獻。根據(jù)制定的納入和排除文獻標(biāo)準(zhǔn)，篩選相關(guān)文獻，評估文獻質(zhì)量，提取相關(guān)LVD與PVE的臨床對比資料，整理并分析數(shù)據(jù)。使用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結(jié)果" 共納入12篇文獻（均為隊列研究），含644例患者（LVD組245例，PVE組399例）。Meta分析結(jié)果顯示，在栓塞后FLR增長率（SMD=0.84，95%CI：0.59～1.09）、栓塞后FLR每日增長體積（SMD=1.19，95%CI：0.64～1.73）、栓塞后并發(fā)癥發(fā)病率（RR=1.59，95%CI：1.06～2.38發(fā)栓塞與二期手術(shù)間隔時間（SMD=-0.81，95%CI：-1.32～-0.29）和二期手術(shù)完成率（RR=1.09，95%CI：1.01～1.18）兩組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＜0.05）。結(jié)論LVD相較于PVE能夠使患者在相對較短的時間內(nèi)獲得達到手術(shù)指征的FLR，從而降低疾病進展的發(fā)生率以及解決肥大不足的問題，達到更高的二期手術(shù)切除率，從而使更多的肝癌患者受益。并且，LVD在二期手術(shù)中具有和PVE相似的安全性。

關(guān)鍵詞：肝腫瘤；肝靜脈剝奪；門靜脈栓塞；Meta分析

肝切除術(shù)是肝臟惡性腫瘤患者的首選治療方式。術(shù)后肝衰竭是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵因素，其發(fā)生與剩余肝體積（future liver remnant，F(xiàn)LR）密切相關(guān)，F(xiàn)LR太小是肝癌患者難以行手術(shù)治療的主要原因之一[1]。因此為了提升患者的手術(shù)切除率，外科醫(yī)師采取了各種策略以促進FLR的增加。1986年，Kinoshita等[2]為了防止肝細胞癌通過門靜脈途徑擴散而提出門靜脈栓塞（portal vein embolization，PVE），之后則被用于增加FLR，為更多的患者提供了手術(shù)機會。目前，PVE已是FLR不足肝癌患者進行肝切除術(shù)前最被接受的治療方法[3]，但需要4～8周等待時間，以致20%～30%患者由于疾病進展或肥大不足，失去了手術(shù)機會[4]。2012年，Regensburg團隊提出了肝臟分割和門靜脈結(jié)扎聯(lián)合用于分期肝切除術(shù)技術(shù)[5]，其FLR增大速度快，但并發(fā)癥發(fā)病率和病死率高[6]，部分中心將其作為PVE的替代方案。2016年，Guiu等[7]提出了一種誘導(dǎo)肝臟快速增大的新型介入技術(shù)，即肝靜脈剝奪術(shù)（liver vein deprivation technique，LVD），同時栓塞荷瘤肝臟門靜脈分支和部分肝靜脈，以進一步改變肝臟內(nèi)血流分布，導(dǎo)致對側(cè)肝臟實質(zhì)肥大。LVD的安全性和可行性已被證實，但是在LVD和PVE的對比研究中所得結(jié)果亦存在爭議。

因此，本文通過對國內(nèi)外已發(fā)表的關(guān)于LVD和PVE的臨床研究進行分析，探討接受兩者治療的圍手術(shù)期療效，進而為FLR不足肝癌患者治療提供合理的決策依據(jù)。

1"""" 資料與方法

1.1" 規(guī)程與注冊 本研究根據(jù)PRISMA指南完成，PROSPERO注冊號：CRD42024533292。

1.2" 數(shù)據(jù)庫及檢索策略"""" 通過對PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫進行文獻檢索，系統(tǒng)地搜集與主題相關(guān)的文獻。檢索時限從建庫至2024年1月。英文檢索詞：“LVD”“l(fā)iver venous deprivation”“PVE”；“portal vein embolization”；“major hepatectomy”；“future liver remnant”；“l(fā)iver failure”；“hepatectomy”；“surgery”；“morbidity”；“mortality”；“staged hepatectomy”“staged liver resection”“two-stagehepatectomy”“hepatic resection”“l(fā)iver resection”。中文檢索詞：“肝靜脈剝奪術(shù)”“門靜脈栓塞”“門靜脈閉塞”“肝切除術(shù)”“二步切除術(shù)”“肝癌”“手術(shù)治療”“剩余肝體積”“肝衰竭”。

1.3" 納入標(biāo)準(zhǔn)"""""" （1）研究類型：前瞻性及回顧性隊列研究、隨機對照研究（randomized controlled trial，RCT）。（2）研究對象：接受治療的FLR不足肝癌患者。（3）干預(yù)措施：對照組采用PVE，術(shù)式為：在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺用微導(dǎo)絲進入門靜脈右支將門靜脈進行造影，然后用栓塞材料栓塞門靜脈分支，最常用的栓塞材料為氰基丙烯酸酯。實驗組采用LVD，LVD是在PVE的基礎(chǔ)上進行肝靜脈栓塞（hepatic vein embolization，HVE），都是采用介入操作。HVE主要通過右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺將導(dǎo)絲放置于肝靜脈，避免直接穿刺通過右肝，再進行造影明確肝靜脈走行。肝靜脈栓塞時，在肝靜脈近心端放置一個Amplatzer II血管塞，以避免栓塞劑的遷移，然后用栓塞材料栓塞荷瘤肝靜脈。HVE常用的栓塞材料是氟基丙烯酸酯和碘油的混合物。（4）結(jié)局指標(biāo)：至少包含栓塞后FLR增長速度、二期手術(shù)完成率、栓塞與二期手術(shù)間隔時間、二期手術(shù)R0切除率、栓塞后及二期手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、二期手術(shù)后肝衰竭發(fā)生率、二期手術(shù)后住院時間、手術(shù)后90天內(nèi)死亡率等中的一項。

1.4" 排除標(biāo)準(zhǔn)"""""" （1）綜述、病例報道、相同文獻、動物實驗、薈萃分析。（2）未設(shè)置實驗組和對照組。（3）無上述相關(guān)結(jié)局指標(biāo)。（4）無法獲取原始數(shù)據(jù)。

1.5" 數(shù)據(jù)提取和文獻評價"" 由兩位研究者分別嚴(yán)格遵循提前制定的文獻納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對初次檢索得到的文獻進行篩選，將納入文獻的數(shù)據(jù)提取到預(yù)先設(shè)計的表格中。在數(shù)據(jù)提取過程中，如果出現(xiàn)不一致的情況，兩位研究者將重新審查相關(guān)數(shù)據(jù)，并嘗試找出原因。如果經(jīng)過討論仍無法達成一致意見，將由第三位研究者參與討論，并作出最終決定。當(dāng)文獻中連續(xù)性變量的表達方式為中位數(shù)和四分位數(shù)或者中位數(shù)和樣本范圍時，通過樣本量、中位數(shù)、四分位數(shù)或樣本范圍換算成均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差的形式進行后續(xù)統(tǒng)計學(xué)分析[8]。非RCT文獻使用NOS量表對其進行質(zhì)量評價[9]，RCT文獻使用Cochrane系統(tǒng)的偏倚風(fēng)險評估表對其進行評價[10]。

1.6" 統(tǒng)計學(xué)方法"" 使用RevMan 5.3軟件對數(shù)據(jù)進行Meta分析和敏感性分析。對于二分類變量使用比值比（odds ratio，OR）、連續(xù)變量使用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）進行評估。當(dāng)I2lt;50%、Pgt;0.1時，提示納入各研究間無異質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型進行統(tǒng)計學(xué)分析；反之則提示納入各研究間有異質(zhì)性，使用隨機效應(yīng)模型進行統(tǒng)計學(xué)分析。潛在發(fā)表偏倚根據(jù)漏斗圖進行評估。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2"""" 結(jié)果

2.1" 檢索結(jié)果及納入文獻特征"" 在國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫中共檢索到647篇文獻，經(jīng)過篩選后最終納入12篇文獻[11-22]（圖1）。12篇隊列研究共644例患者（LVD組245例，PVE組399例），其中8篇文獻[11-12，14，16-17，20-22]為回顧性研究，4篇文獻[13，15，18-19]為前瞻性非隨機性研究，研究地點涵蓋國內(nèi)外多個診療中心，研究時間跨度2010—2022年。納入文獻基本特征見表1。

2.2" 文獻觀察指標(biāo)和質(zhì)量評價結(jié)果"" 在12篇納入文獻中，兩組患者基本情況相似，具有較高的同質(zhì)性（表2）。10篇文獻[11-15，17-20，22]報道了手術(shù)適應(yīng)證，其中原發(fā)性肝癌占17.53%（101/576），結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移占50.87%（293/576），膽管癌占23.78%（137/576），膽囊癌占2.95%（17/576），其他類型占4.86%（28/576）。文獻質(zhì)量評價結(jié)果見表3。

2.3" Meta分析結(jié)果

2.3.1""""" 栓塞后FLR增長率""""" 共7篇文獻[12，15-18，20-21]比較了LVD組和PVE組栓塞后FLR增長率之間的差異；其中LVD組136例，PVE組152例，共288例。各文獻之間無異質(zhì)性（I2=34%，Pgt;0.1），采用固定效應(yīng)模型（圖2）。結(jié)果顯示，LVD組患者FLR增長率更高，兩組的FLR增長率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=0.84，95%CI：0.59～1.09，Plt;0.000 01）。

2.3.2""""" 栓塞后FLR每日增長體積"" 共3篇文獻[13-14，17]比較了兩組間FLR每日增長體積的差異；其中LVD組69例，PVE組192例，共261例。各文獻之間存在異質(zhì)性（I2=55%，Pgt;0.1），采用隨機效應(yīng)模型（圖3）。結(jié)果顯示，LVD組患者FLR每日增長體積更多，兩組的FLR每日增長體積差異有統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=1.19，95%CI：0.64～1.73，Plt;0.000 1）。

2.3.3""""" 栓塞后并發(fā)癥發(fā)病率"" 共10篇文獻[11-15，18-22]比較了兩組栓塞后并發(fā)癥發(fā)病率的差異；其中LVD組238例，PVE組397例，共635例。各文獻之間無異質(zhì)性（I2=0%，Pgt;0.1），采用固定效應(yīng)模型（圖4）。結(jié)果顯示，LVD組栓塞后并發(fā)癥發(fā)病率高于PVE組，兩組栓塞后并發(fā)癥發(fā)病率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（RR=1.59，95%CI：1.06～2.38，P=0.02）。

2.3.4""""" 栓塞與二期手術(shù)間隔時間"" 共8篇文獻[12-13，15，17-18，20-22]比較了兩組間栓塞與二期手術(shù)間隔時間的差異；其中LVD組195例，PVE組336例，共531例。各文獻之間存在異質(zhì)性（I2=84%，Plt;0.1），采用隨機效應(yīng)模型（圖5）。結(jié)果顯示，LVD組栓塞與二期手術(shù)間隔時間較短，兩組的栓塞與二期手術(shù)間隔時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=-0.81，95%CI：-1.32～-0.29，P=0.002）。

2.3.5""""" 二期手術(shù)完成率"" 共11篇文獻[12-22]比較了兩組的二期手術(shù)完成率；其中LVD組245例，PVE組399例，共644例。各文獻之間存在異質(zhì)性（I2=40%，Plt;0.1），采用隨機效應(yīng)模型（圖6）。結(jié)果顯示，LVD組二期手術(shù)完成率更高，兩組栓塞后二期手術(shù)完成率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（RR=1.09，95%CI：1.01～1.18，P=0.03）。

2.3.6""""" R0切除率"""" 共4篇文獻[12-13，16，22]比較了兩組的二期手術(shù)R0切除率；其中LVD組95例，PVE組167例，共262例。各文獻之間無異質(zhì)性（I2=49%，Pgt;0.1），采用固定效應(yīng)模型（圖7）。結(jié)果顯示，兩組間R0切除率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（RR=1.10，95%CI：0.98～1.25，P=0.12）。

2.3.7""""" 二期手術(shù)時長""""" 共4篇文獻[13-14，17-18]比較了兩組的二期術(shù)中手術(shù)時長；其中LVD組85例，PVE組170例，共255例。各文獻之間存在異質(zhì)性（I2=93%，Plt;0.1），采用隨機效應(yīng)模型（圖8）。結(jié)果顯示，兩組間二期術(shù)中手術(shù)時長差異無統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=-0.48，95%CI：-1.62～0.66，P=0.41）。

2.3.8""""" 二期手術(shù)中失血量""""" 共6篇文獻[12-13，16-18，22]比較了兩組的二期手術(shù)中失血量；其中LVD組132例，PVE組213例，共345例。各文獻之間存在異質(zhì)性（I2=72%，Plt;0.1），采用隨機效應(yīng)模型（圖9）。結(jié)果顯示，兩組術(shù)中失血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=0.03，95%CI：-0.43～0.49，P=0.90）。

2.3.9""""" 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率""""" 共8篇文獻[12-14，17-20，22]比較了兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率；其中LVD組193例，PVE組274例，共467例。各文獻之間無異質(zhì)性（I2=24%，Pgt;0.1），采用固定效應(yīng)模型（圖10）。結(jié)果顯示，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（RR=0.96，95%CI：0.78～1.19，P=0.71）。

2.3.10""" 術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥（Clavien-Dindo≥IIIa級）發(fā)病率共8篇文獻[12-14，17-20，22]比較了兩組的術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥（Clavien-Dindo≥IIIa級）發(fā)病率；其中LVD組193例，PVE組274例，共467例。各文獻之間無異質(zhì)性（I2=0%，Pgt;0.1），采用固定效應(yīng)模型（圖11）。結(jié)果顯示，兩組術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（RR=0.77，95%CI：0.54～1.11，P=0.16）。

2.3.11""" 術(shù)后肝衰竭發(fā)生率""""" 共8篇文獻[12-17，19，21]比較了兩組的術(shù)后肝衰竭發(fā)生率；其中LVD組147例，PVE組235例，共382例。各文獻之間無異質(zhì)性（I2=21%，Pgt;0.1），采用固定效應(yīng)模型（圖12）。結(jié)果顯示，兩組術(shù)后肝衰竭發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（RR=0.69，95%CI：0.44～1.11，P=0.12）。

2.3.12""" 術(shù)后出血發(fā)病率"" 共3篇文獻[13-14，17]比較了兩組的術(shù)后出血發(fā)病率；其中LVD組65例，PVE組140例，共205例。各文獻之間無異質(zhì)性（I2=24%，Pgt;0.1），采固定效應(yīng)模型（圖13）。結(jié)果顯示，兩組術(shù)后出血風(fēng)險差異無統(tǒng)計學(xué)意義（RR=2.57，95%CI：1.00～6.62，P=0.05）。

2.3.13""" 術(shù)后膽漏發(fā)病率"" 共4篇文獻[12，14，17，22]比較了兩組的術(shù)后膽漏發(fā)病率；其中LVD組86例，PVE組84例，共170例。各文獻之間無異質(zhì)性（I2=0%，Pgt;0.1），采用固定效應(yīng)模型（圖14）。結(jié)果顯示，兩組術(shù)后膽漏發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（RR=0.85，95%CI：0.30～2.44，P=0.76）。

2.3.14""" 術(shù)后腹腔感染發(fā)病率"" 共3篇文獻[12-13，22]比較了兩組的術(shù)后腹腔感染發(fā)病率；其中LVD組3例，PVE組15例，共18例。各文獻之間無異質(zhì)性（I2=0%，Pgt;0.1），采用固定效應(yīng)模型（圖15）。結(jié)果顯示，兩組術(shù)后腹腔感染發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（RR=0.38，95%CI：0.11～1.36，P=0.14）。

2.3.15""" 術(shù)后住院時間""""" 共3篇文獻[16，18，22]比較了兩組的術(shù)后住院時間；其中LVD組48例，PVE組56例，共104例。各文獻之間無異質(zhì)性（I2=10%，Pgt;0.1），采用固定效應(yīng)模型（圖16）。結(jié)果顯示，兩組術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=-0.14，95%CI：-0.53～0.26，P=0.49）。

2.3.16""" 90天死亡率" 共3篇文獻[13，16，19]比較了兩組的90天死亡率；其中LVD組64例，PVE組145例，共209例。各文獻之間無異質(zhì)性（I2=45%，Pgt;0.1），采用固定效應(yīng)模型（圖17）。結(jié)果顯示，兩組的90天死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（RR=0.44，95% CI：0.15～1.27，P=0.13）。

2.3.17""" 術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)率"" 共2篇文獻[17，22]比較了兩組術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)率；其中LVD組41例，PVE組37例，共78例。各文獻之間存在異質(zhì)性（I2=75%，P＜0.1），采用隨機效應(yīng)模型（圖18）。結(jié)果顯示，兩組術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（RR=1.20，95%CI：0.51～2.79，P=0.68）。

2.4" 敏感性分析與發(fā)表偏倚評價""""" 采用逐一剔除文獻的方法進行敏感性分析，兩組栓塞后并發(fā)癥發(fā)病率和二期手術(shù)完成率結(jié)果發(fā)生變化。兩組栓塞后并發(fā)癥發(fā)病率分析中當(dāng)分別剔除Masthoff等[11]和沈裕厚等[22]的研究后，結(jié)果發(fā)生變化，結(jié)果由有統(tǒng)計學(xué)意義變?yōu)闊o統(tǒng)計學(xué)意義。兩組二期手術(shù)完成率分析中當(dāng)分別剔除Heil等[13]、Kobayashi等[18]、Marino等[21]和沈裕厚等[22]的研究后，結(jié)果發(fā)生變化，結(jié)果由有統(tǒng)計學(xué)意義變?yōu)闊o統(tǒng)計學(xué)意義。對兩組栓塞后并發(fā)癥發(fā)病率和二期手術(shù)完成率的納入文獻進行發(fā)表偏倚分析，分別繪制漏斗圖（圖19），結(jié)果顯示，圖像左右兩側(cè)不對稱，可見明顯發(fā)表偏倚。

3"""" 討論

手術(shù)切除是實現(xiàn)原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌患者長期生存的關(guān)鍵手段[23-25]，而FLR是圍手術(shù)期肝衰竭和死亡風(fēng)險的關(guān)鍵決定因素[26]。在過去的幾十年里，醫(yī)師們開展了各種研究，測定肝切除術(shù)中FLR的安全閾值以及探索肝切除術(shù)前增加FLR的策略。目前肝切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)是無肝硬化者殘肝比＞30%，有肝硬化者殘肝比＞40%[27]。PVE能使荷瘤肝臟萎縮以及對側(cè)FLR代償性肥大，該技術(shù)在20世紀(jì)90年代作為肝切除術(shù)前的肝臟準(zhǔn)備技術(shù)傳到日本和法國。PVE手術(shù)導(dǎo)致永久性門靜脈閉塞，并發(fā)癥發(fā)生率低。形態(tài)測量學(xué)研究[28]表明，肝栓塞部分的肝細胞發(fā)生凋亡而不是壞死，而非栓塞部分的肝細胞在PVE后2周內(nèi)活躍增殖。在PVE 4周后，F(xiàn)LR增加30%～35%。肝切除術(shù)前的PVE已廣泛應(yīng)用于臨床，并使更多的患者能夠進行手術(shù)切除[29]，然而仍然有部分患者在PVE后沒有被切除，主要是由于疾病進展或肥大不足[30]。2012年，Regensburg團隊提出了肝臟分割和門脈靜脈結(jié)扎聯(lián)合用于分期肝切除術(shù)（ALPPS），該技術(shù)包括門靜脈栓塞/結(jié)扎聯(lián)合實質(zhì)橫切，其FLR增大速度快，但發(fā)病率和死亡率較高。2016年，Guiu等[7]提出了一種新的誘導(dǎo)快速肥大的介入技術(shù)，即LVD，在同一過程中結(jié)合肝靜脈栓塞和門靜脈栓塞，以誘導(dǎo)肝臟生長。與單獨使用PVE相比，LVD可能會對栓塞的肝臟造成更多的損傷，從而驅(qū)動對側(cè)肝再生增加，并抵消PVE后可能發(fā)生的持續(xù)微小門靜脈流入荷瘤肝臟[31-32]。這項新技術(shù)提高了肝再生的規(guī)模和速度。本研究通過綜合分析國內(nèi)外近幾年的研究，證實LVD組較PVE組FLR增長速度更快，并可在相對較短時間內(nèi)使患者FLR達到手術(shù)指征，使更多的患者能夠進行手術(shù)切除。

本Meta分析顯示：LVD相較于PVE在二期肝切除術(shù)中治療FLR不足肝癌患者時可顯著增加患者的FLR增長率、提高二期手術(shù)完成率、縮短與二期手術(shù)間隔時間；LVD組栓塞后并發(fā)癥發(fā)病率與PVE組相比較高。兩種術(shù)式在R0切除率、二期手術(shù)時長、二期手術(shù)中失血量、二期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、二期手術(shù)后住院時間、90天死亡率、術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在對二期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率進行亞組分析時，發(fā)現(xiàn)兩組之間的各項并發(fā)癥觀察指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

理論上LVD對肝靜脈進行栓塞后會增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，這與本Meta分析的結(jié)果相一致，但二期手術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率沒有顯著差異。在對栓塞后并發(fā)癥發(fā)病率進行敏感性分析時發(fā)現(xiàn)，當(dāng)分別剔除Masthoff等[11]和沈裕厚[22]等的研究后，結(jié)果發(fā)生變化，結(jié)果由有統(tǒng)計學(xué)意義變?yōu)闊o統(tǒng)計學(xué)意義。繪制漏斗圖進行分析時發(fā)現(xiàn)其有明顯的發(fā)表偏倚?？赡芘c數(shù)據(jù)來自多個中心，各中心對結(jié)局指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)存在差異有關(guān)。LVD中肝靜脈栓塞后可能導(dǎo)致肝后型門靜脈高壓，是二期肝切除術(shù)中失血量增加的潛在風(fēng)險。本研究分析顯示，LVD組和PVE組術(shù)中失血量之間并無顯著差異。兩組二期手術(shù)的其他觀察指標(biāo)并無顯著差異，這提示LVD組在二期手術(shù)中具有和PVE組相似的安全性。

盡管現(xiàn)有研究都表明LVD和PVE能夠誘導(dǎo)肝臟增生，但是對于肝臟體積和功能的研究并不完善。在納入的12篇文章中，只有2篇文獻[20-21]對肝功能和體積同時進行測定。Guiu等[20]對完成LVD和PVE的患者進行總體肝功能和殘余肝的功能與體積進行測定，研究發(fā)現(xiàn)，LVD組體積和功能的增加都優(yōu)于PVE組，總體肝功能的變化與總體肝臟體積的變化不相關(guān)，而殘余肝功能的增長與FLR的增加相關(guān)聯(lián)。Marino等[21]針對肝門膽管癌的單中心研究發(fā)現(xiàn)，LVD在誘導(dǎo)肝臟體積和功能增加方面均優(yōu)于PVE，且殘余肝功能的增長與體積的增加相關(guān)性較高。并且兩個研究都證明LVD和PVE術(shù)后FLR功能的增加超過了體積的增加。de Graaf團隊[33-34]研究發(fā)現(xiàn)門靜脈栓塞后FLR功能增加優(yōu)于體積增加，且FLR功能與體積相關(guān)性較差，并提出肝切除術(shù)的功能性閾值，即用肝膽動態(tài)顯像測定FLR對99mTc標(biāo)記的甲溴芬寧清除閾值為2.69%·min-1·m-2，超過該閾值不會增加術(shù)后肝衰竭風(fēng)險。這一功能性閾值正在法國進行前瞻性試驗，如果得到驗證，那這種對FLR功能的測量將成為肝切除術(shù)前評估的標(biāo)準(zhǔn)。

由于LVD術(shù)式開展時間較短，關(guān)于對比術(shù)后兩組長期結(jié)果相關(guān)數(shù)據(jù)很少。本Meta分析結(jié)果顯示LVD組和PVE組術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Cassese 等[17]和Kobayashi等[18]研究結(jié)果為PVE組與LVD組之間的生存期及無病生存期沒有差異，但是這兩項研究的研究對象大部分為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者。沈裕厚等[22]對我國原發(fā)性肝癌患者的研究發(fā)現(xiàn)LVD組術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)率低于PVE組，而且生存期長于PVE組，說明LVD治療原發(fā)性肝癌患者的遠期療效優(yōu)于PVE。

本次Meta分析有一定的局限性。首先，最終納入的文獻全是隊列研究，無RCT，并且納入文獻中多為單中心試驗，部分研究病例數(shù)少以及各研究中心納入標(biāo)準(zhǔn)存在差異，導(dǎo)致存在一定程度的異質(zhì)性。LVD與PVE二者之間的對比需要大樣本量RCT來進一步研究。期待已經(jīng)注冊的兩項RCT結(jié)果：HYPER-LIV01試驗（注冊號：NCT03841305）、The Maastricht DRAGON 2試驗（注冊號：NCT05428735）。其次，本研究中只納入一篇亞洲文章，多是以結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移（50.87%）為適應(yīng)證的歐美病例，只有少數(shù)合并肝硬化。最后，部分原始數(shù)據(jù)缺失以及部分?jǐn)?shù)據(jù)不完善，導(dǎo)致許多資料數(shù)據(jù)無法直接對比，在轉(zhuǎn)換過程中可能存在誤差。

綜上所述，LVD相較于PVE能夠使患者在相對較短的時間內(nèi)獲得達到手術(shù)指征的FLR，從而降低疾病進展的發(fā)生率以及解決肥大不足的問題，達到更高的二期手術(shù)切除率，從而使更多的肝癌患者受益。值得注意的是，LVD栓塞后并發(fā)癥風(fēng)險較高。盡管如此，LVD在二期手術(shù)中具有與PVE相似的安全性。隨著技術(shù)手段的進步和廣泛應(yīng)用，LVD的安全性和可操作性將會提高。

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