可逆性子宮動脈結扎術在Ⅱ型及Ⅲ型子宮瘢痕處妊娠中的應用研究

［摘要］目的探討腹腔鏡下可逆性子宮動脈結扎用于Ⅱ型及Ⅲ型子宮瘢痕處妊娠（CSP）的可行性和安全性。方法回顧性分析2020年1月至2022年12月期間，在寧波市婦女兒童醫(yī)院接受手術治療的Ⅱ型或Ⅲ型子宮瘢痕處妊娠病例，選擇其中行宮腹腔鏡聯(lián)合手術，且術中行可逆性子宮動脈結扎術的28例作為研究對象。術中首先行腹腔鏡下可逆性子宮動脈結扎術，然后再行瘢痕處妊娠物清除、瘢痕組織切除和修復手術。分析比較Ⅱ型與Ⅲ型患者的手術時間、術中出血量、并發(fā)癥等圍手術期情況，以及術后24小時血清人絨毛膜促性腺激素（βhCG）下降情況、再次妊娠情況等手術結局。結果本研究CSP患者年齡（35.03±5.51）歲，停經時間平均（54.48±15.34）天，治療前血清βhCG平均（114 148.69±80 957.08）mIU/mL；分型情況為Ⅱ型19例，Ⅲ型9例，兩組一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。28例患者中27例順利完成手術，術中平均出血量（174.19±145.48）mL，手術時間（136.30±39.56）min，術后24小時血清βhCG下降（62.44±14.80）%；1例患者盡管已行子宮動脈結扎，但在宮腔鏡下行妊娠物清除時，仍然出現(xiàn)陰道持續(xù)大量流血，經宮腔球囊填塞后出血停止，共出血1 200mL；所有患者均未出現(xiàn)膀胱損傷等嚴重并發(fā)癥；Ⅲ型CSP患者術中出血量、手術時間大于Ⅱ型患者，差異有統(tǒng)計學意義（t值分別為2.243、3.381，P＜0.05），其余手術指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。經平均（26.71±9.28）個月的隨訪，8例有再生育意愿的患者中，有2例再次妊娠，其中1例患者足月剖宮產，1例患者再次發(fā)生子宮瘢痕處妊娠。結論腹腔鏡下可逆性子宮動脈結扎術用于Ⅱ型及Ⅲ型子宮瘢痕處妊娠安全有效，可作為子宮動脈栓塞的一種替代方法，但對于βhCG高、包塊大、胎心陽性、影像學檢查提示胎盤植入者需慎重。

［關鍵詞］子宮動脈結扎；子宮瘢痕處妊娠；可逆性；腹腔鏡" " Doi：10.3969/j.issn.1673-5293.2024.12.012

［中圖分類號］R173［文獻標識碼］A" "［文章編號］1673-5293（2024）12-0080-06

［Abstract］ Objective To investigate the feasibility and safety of laparoscopic reversible uterine artery ligation for type Ⅱ or Ⅲ cesarean scar pregnancy（CSP）. Methods A retrospective analysis was performed for the type Ⅱ or Ⅲ cesarean scar pregnancy cases treated with surgery at Ningbo Women and Childrens Hospital from January 2020 to December 2022，and 28 cases of type Ⅱ or Ⅲ cesarean scar undergoing intraoperative laparoscopic surgery and reversible uterine artery ligation were selected as the study subjects.During the operation，laparoscopic reversible uterine artery ligation was performed first，followed by scar removal of the scarred pregnancy，excision and repair of scar tissue.The operation time，intraoperative blood loss，complications and other perioperative conditions，as well as the decrease in serum human chorionic gonadotropin （βhCG） 24 hours after operation and the recurrence of pregnancy in patients with type Ⅱ and type Ⅲ were analyzed and compared. Results In this study，the average age of CSP patients was 35.03±5.51 years，the average duration of menstruation was 4.48±15.34 days，and the average serum βhCG level before treatment was 114 148.69±80 957.08 mIU/mL.There were 19 cases of type Ⅱ and 9 cases of type Ⅲ.There was no significant difference in general clinical data between the two groups （P＞0.05）.The Among the 28 patients，27 patients successfully completed the operation，with an average intraoperative blood loss was 174.19±145.48 mL，the operation time was 136.30±39.56 min，and the serum βhCG decreased by 62.44±14.80 % 24 hours after the operation.In one patient，despite uterine artery ligation，there was continuous heavy vaginal bleeding during hysteroscopic removal of the pregnancy product，and the bleeding stopped after balloon tamponade，with a total bleeding of 1 200 mL.None of the patients had serious complications such as bladder injury.There was a statistically significant difference in the intraoperative blood loss and operation time of type Ⅲ CSP patients compared with type Ⅱ patients （t=2.243，3.381，P＜0.05），but there was no significant difference in other surgical indexes （P＞0.05）.After an average followup of 26.71±9.28 months，two of the eight patients with reproductive intention were pregnant again，including one patient with fullterm cesarean section and one patient had a recurrent pregnancy in the uterine scar again. Conclusion Laparoscopic reversible uterine artery ligation is safe and effective for type Ⅱ or Ⅲ cesarean scar pregnancy and can be used as an alternative to uterine artery embolization.However，it should be cautious for patients with high βhCG level，large mass，positive fetal heartbeat，and placenta accreta on imaging.

［Key words］ uterine artery ligation;cesarean scar pregnancy;reversibility;laparoscopy

子宮瘢痕處妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指孕囊種植于前次剖宮產子宮瘢痕處的異位妊娠，是剖宮產手術后的遠期并發(fā)癥之一。瘢痕處妊娠因其瘢痕處局部肌層處較薄，病灶血供豐富，特別是Ⅱ、Ⅲ型CSP，由于局部肌層菲薄甚至缺失，術中易出現(xiàn)大出血，嚴重時甚至需要子宮切除。為了減少術中出血，臨床上對于Ⅱ型及Ⅲ型CSP患者，通常需要采用子宮動脈栓塞等方法進行預處理。2020年以來，本院開始將子宮動脈結扎術用于Ⅱ型及Ⅲ型CSP的手術中，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1研究對象

在2020年1月至2022年12月期間，寧波市婦女兒童醫(yī)院共收治714例CSP患者，其中28例行宮腹腔鏡手術，且術中行可逆性子宮動脈結扎術。本研究納入標準：所有患者在術前均進行了超聲檢查與增強磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查證實為Ⅱ型或Ⅲ型子宮瘢痕處妊娠；所有患者均知情同意術中行可逆性子宮動脈結扎術。

1.2手術方法

麻醉方式為全身麻醉，患者取膀胱截石位，術前留置尿管。先行腹腔鏡手術，氣腹針于臍孔穿刺注入CO2氣體，建立氣腹，設定腹壓為12～14mmHg，分別在左右兩側髂前上棘內2～3mmHg和左側髂前上棘與臍孔連線中點外側進行穿側，置入Trocar后探查盆腹腔，如存在盆腔粘連予以分解。子宮動脈結扎術的操作步驟如下：①上提骨盆漏斗韌帶，使闊韌帶后葉保持張力，在輸尿管跨過髂血管處找到輸尿管；②打開骨盆漏斗韌帶和輸尿管之間的腹膜，沿著輸尿管走行方向進行分離約4～5cm；③向內牽拉輸尿管附著的闊韌帶腹膜并保持張力，分離進入其與髂內動脈之間的直腸側間隙；④在此間隙沿著髂內動脈向前，即可找到其向內發(fā)出的子宮動脈，根據(jù)其與輸尿管“橋下流水”的解剖關系，再次確定子宮動脈；⑤裸化子宮動脈，以7號絲線打活結暫時阻斷子宮動脈。如圖1。

完成子宮動脈結扎后，鈍銳性結合分解膀胱與子宮下段疤痕的粘連，打開膀胱反折腹膜，下推膀胱，盡量避免瘢痕處妊娠包塊破裂。然后Hegar棒擴張宮頸至8號，探查子宮深度，置入宮腔鏡觀察子宮瘢痕情況、孕囊位置及大小。接負壓吸引器，腹腔鏡監(jiān)護下于子宮下段及宮頸管內吸出妊娠組織。調暗腹腔鏡光源進行透光試驗，確定憩室大小范圍，然后沿著憩室上下緣切除瘢痕組織及殘留妊娠物。10可吸收線間斷雙層縫合。如分解粘連過程中瘢痕處妊娠包塊破裂，則立即在腹腔鏡下鉗取妊娠組織，同法切除瘢痕組織及殘留妊娠物，并進行縫合。再次宮腔鏡探查瘢痕處情況，并于腹腔鏡下松開子宮動脈活結，觀察出血情況。對于少量出血者予以局部加強縫合。

1.3術后隨訪

術后予以預防感染、促宮縮止血等治療，動態(tài)觀察生命體征、陰道出血及血紅蛋白（hemoglobin，Hb）情況、24小時血清人絨毛膜促性腺激素（βhuman chorionic gonadotropin，βhCG）下降情況等。術后囑患者每周1次隨訪血βhCG至正常為止，避孕1年。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 CSP患者一般情況

本研究行可逆性子宮動脈結扎術的28例CSP患者年齡22～46歲，平均（35.03±5.51）歲；停經時間36～80天，平均（54.48±15.34）天。其中12例患者停經后出現(xiàn)無痛性陰道出血，2例患者有下腹痛癥狀，14例患者無癥狀（僅因停經行B超檢查時發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕處妊娠）。流產次數(shù)0～6次，平均（2.31±1.58）次；12例（42.86%）有1次既往剖宮產史，16例（57.14%）有2次既往剖宮產史。血清βhCG 3 410～262 400mIU/mL，平均（114 148.69±80 957.08）mIU/mL?；颊咝谐暀z查結果顯示14例有胎心，14例未見胎心；MRI檢查結果顯示瘢痕厚度0.5～4.4mm，孕囊最大直徑14～120mm，15例均提示孕囊附于子宮前下壁疤痕處，其中4例患者顯示孕囊向盆腔膨隆改變，2例提示妊娠物植入，見圖2。分型情況為Ⅱ型19例，Ⅲ型9例，各指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 CSP患者手術情況

28例CSP患者中27例順利完成手術，成功率達96.43%，術中平均出血量（174.19±145.48）mL，手術時間（136.30±39.56）min，未出現(xiàn)膀胱損傷等并發(fā)癥，術后24小時血清βhCG下降（62.44±14.80）%。其中1例Ⅲ型CSP患者手術失敗，術中情況為行負壓吸引術時出血多，予宮腔球囊填塞壓迫后出血減少，術中總出血量約1 200mL，術后予輸血治療；1例Ⅲ型CSP手術操作時因下推膀胱時憩室破裂，予清除妊娠物后腹腔鏡下縫合疤痕，后續(xù)手術過程順利。

進一步比較Ⅱ型與Ⅲ型CSP患者手術情況，結果顯示Ⅲ型CSP患者術中出血量、手術時間大于Ⅱ型患者，差異有統(tǒng)計學意義（t值分別為2.243、3.381，P＜0.05）；其余指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 Ⅱ/Ⅲ型CSP患者隨訪情況

術后3個月復查B超均提示子宮下段憩室消失，所有患者均恢復正常月經。28例患者中8例患者有再生育要求，經平均（26.71±9.28）個月的隨訪，有2例再次妊娠，其中1例患者足月剖宮產，1例患者再次發(fā)生瘢痕處妊娠。

3討論

在這項研究中，我們評估了可逆性子宮動脈結扎用于Ⅱ型及Ⅲ型子宮瘢痕處妊娠的效果，結果提示將子宮動脈可逆性結扎作為預處理來治療Ⅱ型與Ⅲ型CSP，成功率可達96.43%，術中出血少，平均出血量（174.19±145.48）mL，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，提示該方法可作為子宮動脈栓塞的一種替代方法用于Ⅱ型及Ⅲ型子宮瘢痕處妊娠的預處理。

3.1 CSP的出血原因分析

CSP患者的孕囊著床于子宮前壁瘢痕處，易引起大出血而危及生命，其可能的出血原因如下：①病灶周圍血供豐富，瘢痕處殘余肌層較薄，局部缺乏收縮能力，斷裂血管不易閉合［1］；②胚胎往瘢痕深處生長，植入肌層，或造成子宮破裂、膀胱累及等可能；③胚胎逐漸發(fā)育，晚期造成前置胎盤、胎盤植入等，伴隨子宮破裂等風險。臨床經驗中Ⅱ型及Ⅲ型CSP患者出血風險更高，為了預防大出血，減少術中及術后出血量，除了使用常規(guī)縮宮素等外，目前大多數(shù)臨床醫(yī)生選擇在術前行子宮動脈栓塞進行預處理，取得了較好的效果，成功率高達93.4%［2］。

3.2子宮動脈栓塞術的局限性

子宮動脈栓塞術（uterine artery embolization，UAE）是一種介入性治療，將明膠海綿顆粒導入子宮動脈，導致血小板凝固和血栓快速形成，來阻斷血液供應從而達到降低出血發(fā)生率的目的，廣泛應用于子宮瘢痕處妊娠預防出血或急診止血［3］。但子宮動脈栓塞術對設備及醫(yī)生技術要求高、費用昂貴，術中對患者及醫(yī)務人員會造成射線損傷，有發(fā)生栓塞失敗、栓塞不全、栓塞過度的風險［4］。此外，也有報道發(fā)生栓塞后綜合征，或并發(fā)膀胱瘺、盆腔感染，影響卵巢功能或子宮內膜萎縮導致閉經、不孕等，并發(fā)癥發(fā)生率約為1.2%［2］。因此，不少學者開始探索其他可行的替代方法如子宮動脈結扎術等［56］。

3.3子宮動脈結扎術的應用分析

子宮動脈結扎術，為阻斷雙側子宮動脈供血來使術中出血減少及病灶順利清除。因子宮動脈承載子宮主要的血供，對其進行結扎可針對性地阻斷子宮血液供應。相比不結扎子宮動脈，顯著減少了術中出血量，并且未延長手術時間及發(fā)生嚴重并發(fā)癥［7］。其中永久性子宮動脈結扎術因其阻斷血管后不會復通，可有效降低子宮血管的動脈壓及血流量，預防術中大出血。李英等［8］表示此方法用于CSP治療成功率高，有效減少了術中出血量，且均取得了良好的手術效果。但Domingo等于2013年研究發(fā)現(xiàn)永久性子宮動脈結扎可能會因缺乏足夠的重建側支循環(huán)而影響子宮血供，從而導致繼發(fā)不孕、再次妊娠時胎兒生長受限等。而可逆性子宮動脈結扎，是利用絲線打活結或血管閉合夾等使子宮供血短暫停滯，其止血程度與永久性子宮動脈結扎相同，而子宮血液供應可以在解除結扎后很快恢復，減少了對其他組織器官的影響［9］。

可逆性子宮動脈結扎相比子宮動脈栓塞術，對子宮、卵巢功能影響更小。單海鷗等［10］將子宮動脈可逆性結扎與UAE治療Ⅲ型CSP進行比較，研究結果表示UAE術后月經復潮時間長，卵巢功能受損程度高。這可能由于UAE術后1～3周栓塞劑降解才使血管再通，而子宮動脈可逆性結扎術后即可恢復動脈血流，相比致子宮內膜缺血缺氧的時間較短，對子宮血供的長期影響小于UAE。此外，UAE可能栓塞子宮動脈卵巢支而造成卵巢功能不可逆性衰竭，而可逆性子宮動脈結扎則無此風險［1］。

子宮動脈可逆性結扎術作為預處理，除了可以減少術中出血外，還可以減少術中止血藥物和能量器械的使用，減少藥物如垂體后葉素造成的不良反應［11］。另外，避免局部滲血時反復電凝造成局部組織壞死，以及避免發(fā)生周圍臟器如膀胱的熱損傷。

本研究中有1例手術失敗，手術情況為術中予子宮動脈可逆性結扎后行負壓吸引術，陰道活動性出血多，立即予宮腔球囊填塞壓迫，出血減少后終止手術，術中總出血量1 200mL，術后輸血2U。分析該病例失敗的可能原因如下：①停經時間長，βhCG水平高，且孕囊胎心陽性，術前超聲檢查提示疤痕處組織表面有粗大的血流信號；②該患者術前MRI檢查提示包塊大小39×33×41mm，瘢痕處妊娠組織物周圍子宮肌層分界不清，提示胎盤植入可能，殘存肌層菲薄。

綜上所述，腹腔鏡下可逆性子宮動脈結扎術可安全用于Ⅱ型及Ⅲ型子宮瘢痕處妊娠術中減少出血，并發(fā)癥少，維持了卵巢和子宮的生理功能，但對于βhCG高、包塊大、胎心陽性、影像學檢查提示胎盤植入者需慎重。

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［專業(yè)責任編輯：宗璐］

［中文編輯：郭樂倩；英文編輯：李曉雪］

［收稿日期］2023-12-25

［基金項目］寧波市婦科疾病臨床醫(yī)學研究中心（2024L002）

［作者簡介］范憶瀅（1998—），女，住院醫(yī)師，主要從事婦科微創(chuàng)研究。

［通訊作者］張偉峰，主任醫(yī)師。