爆烈樣頭痛

頭痛非常常見，幾乎每個(gè)人都經(jīng)歷過(guò)，但是突然出現(xiàn)爆烈樣頭痛是什么原因呢？爆烈樣頭痛通常令人無(wú)法忍受，劇烈而且持續(xù)，患者經(jīng)常伴有惡心、嘔吐等癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)意識(shí)喪失，被描述為“一生中最嚴(yán)重的頭痛”。這就是蛛網(wǎng)膜下腔出血，占所有腦卒中的5%-10%。

什么是蛛網(wǎng)膜下腔出血

首先我們先來(lái)了解一下什么是蛛網(wǎng)膜下腔。人腦有三層腦膜覆蓋，最外一層是硬腦膜，中間一層是蛛網(wǎng)膜，最里面一層是軟腦膜。蛛網(wǎng)膜下腔是蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間的腔隙，其中充滿腦脊液，起到保護(hù)大腦的作用。蛛網(wǎng)膜下腔有腦血管及腦神經(jīng)穿行，如果腦底部或腦表面的大血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，就會(huì)出現(xiàn)一系列的臨床癥狀。蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)科較為危急的疾病，死亡率非常高，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤所導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血，在獲得醫(yī)療救治前10%-15%的患者會(huì)死亡，在發(fā)病最初幾天內(nèi)死亡率約為10%，30天的死亡率約為46%，總死亡率約為45%。

蛛網(wǎng)膜下腔出血為什么會(huì)導(dǎo)致患者死亡呢？有兩個(gè)主要原因，一是蛛網(wǎng)膜下腔出血后會(huì)引起腦血管痙攣，從而導(dǎo)致急性腦缺血；二是大量出血后會(huì)導(dǎo)致腦水腫、顱內(nèi)壓增高、腦疝形成，壓迫呼吸循環(huán)中樞，從而危及生命。

蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因

蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因分為外傷性及非外傷性。外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血是由外力原因如碰撞、直接打擊導(dǎo)致的腦血管破裂，患者常合并腦挫裂傷及腦實(shí)質(zhì)出血。非外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血又稱自發(fā)性腦出血，分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的病因是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂（約占85%），好發(fā)于腦基底動(dòng)脈環(huán)（willis動(dòng)脈環(huán)）；還有一些病因包括腦動(dòng)靜脈畸形、夾層動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成、血管炎、顱內(nèi)腫瘤等。繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血（如高血壓性腦出血等）后血液穿破腦組織進(jìn)入腦室和蛛網(wǎng)膜下腔。目前的研究顯示，引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素主要有腦動(dòng)脈瘤、吸煙、過(guò)量飲酒及高血壓等。

蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)

蛛網(wǎng)膜下腔出血患者最突出的臨床癥狀是頭痛，典型表現(xiàn)為突發(fā)性的、異常劇烈的頭痛，頭痛一般不能緩解或者呈進(jìn)行性的加重。多數(shù)患者在起病前有劇烈運(yùn)動(dòng)、體力活動(dòng)、過(guò)度疲勞、用力排便以及情緒激動(dòng)的誘因，在上述情況下往往伴有一定程度的血壓波動(dòng)；也有一部分患者在正?；顒?dòng)期間發(fā)病。發(fā)病時(shí)還可伴有惡心、嘔吐，嘔吐常常為噴射狀，嚴(yán)重的患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作、局灶神經(jīng)功能損害（如偏癱、失語(yǔ)）等表現(xiàn)。查體時(shí)可有腦膜刺激征，以頸強(qiáng)直（脖子僵硬）多見，而老年、衰弱患者或者出血量較小的患者可無(wú)明顯腦膜刺激征。腦膜刺激征常于發(fā)病后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)，3-4周后消失。部分患者眼底檢查可以發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血、視盤水腫或視網(wǎng)膜出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血的并發(fā)癥主要有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如顱內(nèi)壓增高、腦積水、繼發(fā)性認(rèn)知障礙、腦血管痙攣及遲發(fā)性腦梗死、繼發(fā)癲癇等；非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如肺炎、深靜脈血栓、電解質(zhì)紊亂等。

蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷方法

頭顱CT平掃是蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷的首選檢查。臨床資料顯示，在發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)，CT診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的敏感度為100%，CT發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔呈高密度影即可診斷。但對(duì)一些顱腦外傷較輕微，但又存在較為確切的頭痛癥狀者，CT平掃多不能取得滿意的效果。CT平掃對(duì)少量的蛛網(wǎng)膜下腔出血不敏感，顱腦磁共振（MRI）的Flair序列敏感性更高，MRI能夠比CT平掃觀察到更多的蛛網(wǎng)膜下腔出血。如果患者病情許可，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者均需要行病因?qū)W檢查，MRI可以明確病因，確定是否有動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等。CT血管成像（CTA）可以明確診斷動(dòng)脈瘤的具體部位、大小、形態(tài)等，但是當(dāng)動(dòng)脈瘤直徑≤3毫米時(shí)，CTA的診斷并不可靠，數(shù)字減影血管造影（DSA）是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。

蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療

如果家里有人出現(xiàn)了劇烈頭痛，一定要第一時(shí)間撥打120去醫(yī)院進(jìn)行治療，治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要目標(biāo)包括阻止出血進(jìn)一步加重、預(yù)防腦血管痙攣及其他并發(fā)癥、促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)等。

一般治療 ①臥床休息?；颊咝枰^對(duì)臥床休息4-6周，減少活動(dòng)，以避免再次出血。②保持安靜。病房環(huán)境應(yīng)保持安靜，避免患者情緒激動(dòng)和精神緊張．③保持大便通暢。④控制血壓。過(guò)高的血壓可能導(dǎo)致出血加重，需要使用降壓藥物將血壓控制在合理范圍，建議將收縮壓控制在160毫米汞柱以下。⑤鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜。對(duì)頭痛明顯或煩躁不安的患者，適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物。

止血治療 常用藥物如氨基己酸、氨甲苯酸等，可以抑制纖維蛋白溶解，減少發(fā)生再出血的風(fēng)險(xiǎn)。

降低顱內(nèi)壓 若患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高的癥狀，如頭痛加劇、嘔吐、意識(shí)障礙等，可使用甘露醇等脫水劑降低顱內(nèi)壓。

防治腦血管痙攣 尼莫地平是常用的預(yù)防腦血管痙攣的藥物，可改善腦血流灌注。

手術(shù)治療 對(duì)病因明確的蛛網(wǎng)膜下腔出血，如顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，應(yīng)早期積極行手術(shù)治療。手術(shù)方式包括開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)和血管內(nèi)介入栓塞術(shù)。臨床醫(yī)生會(huì)綜合考慮各種治療方法的特點(diǎn)以及患者年齡、一般情況、動(dòng)脈瘤特點(diǎn)等因素，制定最佳治療方案。開顱手術(shù)直接夾閉動(dòng)脈瘤，但創(chuàng)傷較大；血管內(nèi)介入栓塞術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，但費(fèi)用相對(duì)較高。

蛛網(wǎng)膜下腔出血相關(guān)性腦積水的處理 如果腦積水導(dǎo)致患者病情惡化或醫(yī)生判斷有腦疝風(fēng)險(xiǎn)，需要盡快行腦室外引流或者腰椎穿刺放液治療。針對(duì)慢性蛛網(wǎng)膜下腔出血相關(guān)性腦積水患者，臨床上通常采取永久性分流術(shù)，最常見的為腦室腹腔分流術(shù)。

內(nèi)科相關(guān)并發(fā)癥的處理 患者在臥床的情況下很有可能出現(xiàn)肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。要定時(shí)給患者翻身拍背，幫助患者活動(dòng)四肢。

蛛網(wǎng)膜下腔出血的預(yù)后及預(yù)防

隨著早期應(yīng)用DSA和介入治療以來(lái)，蛛網(wǎng)膜下腔出血的預(yù)后有了顯著改善。但是預(yù)后并不能達(dá)到令人滿意的理想地步，因?yàn)橹刖W(wǎng)膜下腔出血極易復(fù)發(fā)再出血。研究顯示，2019年全球死于蛛網(wǎng)膜下腔出血者高達(dá)40萬(wàn)人，且亞洲地區(qū)病死率最高。一項(xiàng)研究提示，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者28天內(nèi)病死率為19%；而且在28天內(nèi)幸存的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中，有22%的患者在第5年隨訪時(shí)再次發(fā)生出血，且病死率仍高達(dá)16%。并且大多數(shù)存活的患者出現(xiàn)了不同程度的認(rèn)知功能障礙，如記憶力下降、言語(yǔ)功能障礙和精神情感障礙等。因此，預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血格外重要，需要積極控制危險(xiǎn)因素，控制血壓，避免吸煙、酗酒，高危人群需定期篩查。