應(yīng)用婁多峰教授“虛邪瘀”理論治療銀屑病關(guān)節(jié)炎驗(yàn)案1例

【關(guān)鍵詞】 銀屑病關(guān)節(jié)炎；“虛邪瘀”理論；婁多峰；醫(yī)案

婁多峰教授為首批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)風(fēng)濕病醫(yī)、教、研工作70余載，創(chuàng)立中醫(yī)風(fēng)濕病“虛邪瘀”理論，形成了一套理法方藥完備的中醫(yī)風(fēng)濕病診療體系［1］，被國(guó)內(nèi)外同行譽(yù)為“國(guó)醫(yī)圣手、風(fēng)濕泰斗”，是現(xiàn)代中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)科主要奠基人之一。

銀屑病關(guān)節(jié)炎（psoriatic arthritis，PsA）是一種累及關(guān)節(jié)的慢性自身免疫性炎癥疾病，表現(xiàn)為銀屑病皮疹并伴有外周或中軸性關(guān)節(jié)炎、指（趾）關(guān)節(jié)炎或指（趾）甲病變。我國(guó)PsA患病率為0.01%～0.1%［2］。PsA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。婁多峰教授認(rèn)為，PsA的病因病機(jī)為先天不足或后天虛損，感受風(fēng)寒濕等外邪，阻滯經(jīng)脈。外邪化熱傷陰，或濕熱膠結(jié)，或瘀血痹阻，瘀滯經(jīng)脈，導(dǎo)致關(guān)節(jié)不通而痛；或久病耗傷氣血，導(dǎo)致關(guān)節(jié)不榮而痛。故治療上應(yīng)抓住虛、邪、瘀（包括痰）的核心病機(jī)。

郭會(huì)卿教授是河南省知名骨科專家，為河南婁氏風(fēng)濕病學(xué)術(shù)流派第四代傳承人，婁多峰教授醫(yī)德醫(yī)術(shù)繼承者和發(fā)展者［3］。本文總結(jié)在郭會(huì)卿教授指導(dǎo)下應(yīng)用婁多峰教授“虛邪瘀”理論治療PsA驗(yàn)案1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男，34歲，2023年10月23日初診。以左手大拇指腫脹疼痛3個(gè)月余為主訴?；颊甙肽昵盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)左手拇指指間關(guān)節(jié)腫痛，影響睡眠，伴活動(dòng)受限，晨起加重，遂于某醫(yī)院就診，當(dāng)時(shí)未明確診斷，給予藥物治療，具體不詳，效不佳。為求進(jìn)一步診治，遂至本院就診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：左手拇指指間關(guān)節(jié)腫脹疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。左足第四跖趾關(guān)節(jié)腫脹疼痛，久站或久行加重。右腰腹及下肢散在暗紅色皮損，皮損處皮膚干燥、伴有鱗屑。手足關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重時(shí)影響睡眠，有夜間疼醒情況。惡風(fēng)，無(wú)發(fā)熱汗出，納可，二便調(diào)，神志清，精神可，舌紅，苔黃厚，脈弦滑。查體：心、肺、腹未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。左手第一指間關(guān)節(jié)腫脹伴壓痛、左足第四跖趾關(guān)節(jié)腫脹伴壓痛。既往有銀屑病史。西醫(yī)診斷：銀屑病關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：白疕合痹病，屬濕熱瘀阻證。治則：清熱利濕，祛風(fēng)通絡(luò)，活血止痛。處方：炒僵蠶12 g、白芍15 g、青風(fēng)藤30 g、白花蛇舌草15 g、炒蒺藜15 g、醋延胡索30 g、徐長(zhǎng)卿30 g、穿山龍50 g、新疆紫草15 g、甘草6 g、牡丹皮10 g、生地黃12 g、桔梗6 g。7劑，每日1劑，水煎400 mL，早、晚分服。

2023年11月23日二診，患者訴服藥后手足關(guān)節(jié)疼痛減輕，睡眠改善，夜晚無(wú)痛醒情況。之后因出差勞累，諸癥又加重，自述心情不悅。上方加回心草15 g、貫葉金絲桃3 g，7劑，煎服法同前。

2023年12月4日三診，患者訴手足疼痛減輕，左手拇指指間關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)仍然疼痛，晨僵減輕，心情亦改善。效不更方，繼服上方7劑，煎服法同前。

2023年12月18日四診，患者訴諸癥減輕，眠可，右腰腹、下肢皮損亦有改善。但食欲有所下降，勞累后左手大拇指關(guān)節(jié)仍有疼痛。上方加茯苓6 g、麩炒白術(shù)6 g，7劑，煎服法同前。

2024年1月4日五診，患者訴手足關(guān)節(jié)疼痛大減，納眠可，已可正?；顒?dòng)。左手大拇指指間關(guān)節(jié)腫脹消退，右腰腹及下肢皮損顏色變淡，左手大拇指指甲蓋顯現(xiàn)“頂針樣”改變。繼服上方7劑，煎服法同前。

2024年3月21日六診，患者述上次服藥后手足關(guān)節(jié)疼痛已不明顯，右腰腹及下肢皮損范圍縮小，納眠可，已正常工作生活，過(guò)年前后兩個(gè)月正常工作應(yīng)酬亦未復(fù)發(fā)。隨著指甲生長(zhǎng)及修剪，可見(jiàn)左手大拇指指甲蓋“頂針樣”改變已消失。患者之前每年春季病情加重，柳絮紛飛時(shí)節(jié)皮損擴(kuò)大，鱗屑亦增加，惡風(fēng)加重。為預(yù)防病情反復(fù)，遂來(lái)復(fù)診。繼服上方15劑，煎服法同前。

2024年4月22日電話回訪，患者訴左手大拇指腫脹減輕，手足關(guān)節(jié)疼痛未再發(fā)作，右腰腹及下肢皮損范圍變小。

2 討 論

2.1 PsA的中西醫(yī)認(rèn)識(shí) 研究顯示，PsA存在明顯的遺傳因素［4］，創(chuàng)傷、感染、吸煙等因素與本病的發(fā)生關(guān)系密切［5］，可以確定的是免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)是PsA的發(fā)病機(jī)制之一，而腸道菌群紊亂也可能參與其中［6］。約75%的PsA患者皮疹出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎之前，同時(shí)出現(xiàn)者約占15%，皮疹出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎后的患者約占10%［7］。95%的PsA患者表現(xiàn)為外周關(guān)節(jié)受累，其中脊柱和外周關(guān)節(jié)均受累者高達(dá)50%，指（趾）甲銀屑病被認(rèn)為是PsA的標(biāo)志物［8］，而有研究顯示，有指（趾）甲受累會(huì)增加銀屑病患者的工作障礙［9］。治療上臨床尚無(wú)特效藥，生物制劑可控制PsA皮損，也可以減輕關(guān)節(jié)癥狀，但患者面臨的經(jīng)濟(jì)壓力大［10］，且生物制劑存在增加感染風(fēng)險(xiǎn)等不良反應(yīng)［11］。

銀屑病在歷代中醫(yī)典籍中被稱為“白疕”“干蘚”“白殼瘡”“蛇虱”等。早在隋代《諸病源候論》中就有記載，曰：“干癬但有匡郭，皮枯索癢，搔之白屑出是也……其中亦生蟲(chóng)?！泵枋隽算y屑病白色鱗屑層起的癥狀，并認(rèn)為其病因是“蟲(chóng)”。明代《外科啟玄》卷七：“白殼瘡者即癬也。而有四種?！Ｆぐ_。皆因毛孔受風(fēng)濕之邪所生外?！闭J(rèn)為其病因?yàn)轱L(fēng)濕之邪。到清代，《外科大成》曰：“白疕，……俗呼蛇虱。由風(fēng)邪客于皮膚，血燥不能榮養(yǎng)所致?！标U明白疕是因?yàn)闋I(yíng)血不足，外感風(fēng)邪，肌膚失養(yǎng)所致。古代醫(yī)籍中沒(méi)有PsA的明確記載，而患者關(guān)節(jié)腫痛多出現(xiàn)在銀屑病皮損之后?？梢?jiàn)白疕病情發(fā)展，病邪進(jìn)一步深入，由肌膚至筋骨，則發(fā)為PsA。PsA常見(jiàn)證型有濕熱蘊(yùn)結(jié)證、肝腎虧虛證、血熱風(fēng)燥證，但目前缺乏中醫(yī)臨床診療規(guī)范［12］。

婁多峰教授認(rèn)為，PsA臨床表現(xiàn)復(fù)雜，既有皮損又有關(guān)節(jié)腫脹疼痛等癥狀，集“白疕”“痹證”于一體，故PsA屬于痹證的一種特殊類型［13］。婁多峰教授“虛邪瘀”理論認(rèn)為，關(guān)節(jié)炎是在銀屑病皮損基礎(chǔ)上的發(fā)展，銀屑病與PsA的病因病機(jī)有連續(xù)性，均有虛、邪、瘀3個(gè)方面。虛為體虛，先天不足或后天因素均可致虛。先天不足，五臟不堅(jiān)，氣血不榮，則肌膚筋骨失養(yǎng)；后天勞累過(guò)度、飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷，致后天虛損。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中說(shuō)“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，體虛則御邪無(wú)力，易外感風(fēng)寒暑濕燥火等外邪?！帮L(fēng)傷營(yíng)，寒傷衛(wèi)”，風(fēng)寒客于肌表，致?tīng)I(yíng)衛(wèi)不和，氣血運(yùn)行受阻，瘀滯于肌表，久而化熱，故出現(xiàn)皮疹、紅斑；而“霧傷皮腠，濕流關(guān)節(jié)”，PsA患者病程日久，風(fēng)寒濕等邪氣深入絡(luò)脈筋骨，致氣滯血瘀，則骨節(jié)、經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛；日久邪郁熱盛，熱傷營(yíng)血，肌膚失養(yǎng)，則見(jiàn)皮膚干燥，出現(xiàn)銀白色脫屑；濕熱膠結(jié)，故見(jiàn)關(guān)節(jié)紅腫、疼痛。瘀血既是病因又為病理產(chǎn)物，循環(huán)往復(fù)，同時(shí)還妨礙新血生成，臨床表現(xiàn)為疼痛的持續(xù)加重、疾病遷延難愈、關(guān)節(jié)持續(xù)腫大，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形，進(jìn)而導(dǎo)致殘疾。

2.2 診治分析 本例患者初診以左手大拇指腫脹疼痛3個(gè)月余為主訴，查體可見(jiàn)患處關(guān)節(jié)紅腫，右腰腹及下肢皮損基底暗紅，舌紅，苔黃厚，脈弦滑，而患者勞累后癥狀加重，伴惡風(fēng)，可見(jiàn)本例患者屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，以濕熱瘀阻證為標(biāo)，營(yíng)衛(wèi)氣血虧虛為本。初診患者處于銀屑病進(jìn)行期，急則治標(biāo)，故方藥以清熱利濕為主。血熱離經(jīng)而出為瘀，故皮損暗紅，治療兼用涼血活血藥。在治療本病上，婁多峰教授重視用扶正藥，正氣旺盛，外邪難侵，內(nèi)邪也易于祛除；正氣旺盛，氣血通暢，不易致瘀［14］。然PsA為痹證特殊類型，除針對(duì)濕熱瘀阻證，還增加針對(duì)銀屑病的祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)之藥，病證結(jié)合，療效倍增。

方中白花蛇舌草清熱解毒，利濕通淋；穿山龍祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)、活血止痛，是治療風(fēng)濕痹病、關(guān)節(jié)腫痛要藥，在方中用量達(dá)到50 g，可謂量大力宏，兩者同為君藥。新疆紫草涼血活血、解毒透疹，是治療皮下出血的要藥；牡丹皮清熱涼血、活血化瘀，兩者均性寒，可治療患者血熱出血的癥狀。顧護(hù)正氣，是治痹之本［15］。針對(duì)患者營(yíng)衛(wèi)氣血虧虛之本，用生地黃養(yǎng)陰生津，白芍柔肝止痛、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，兩者均性寒味甘，可補(bǔ)營(yíng)衛(wèi)氣血之不足以助扶正祛邪。“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，生地黃、白芍同用可養(yǎng)陰清熱、涼血止痛，防止邪熱進(jìn)一步灼傷陰血，以養(yǎng)血扶正，使內(nèi)風(fēng)不生、外風(fēng)不侵，皮損消退［16］。醋延胡索止痛力強(qiáng)，并可行氣活血；徐長(zhǎng)卿活血祛風(fēng)、解痛消腫；青風(fēng)藤祛風(fēng)濕、利小便，且有舒筋活血、壯骨利髓之效［17］。以上七藥為臣，不僅能清熱涼血、祛風(fēng)除濕、消腫止痛，更能扶正氣、養(yǎng)營(yíng)陰。炒蒺藜活血祛風(fēng)，疏肝解郁，祛在表之風(fēng)邪，炒僵蠶入血分，可祛風(fēng)透熱、化痰散結(jié)，并能息內(nèi)風(fēng)。二藥均辛散，合用可透達(dá)體內(nèi)外之風(fēng)邪，相輔相成，是治療皮膚瘙癢的良藥，合用為佐。桔梗性升散，可載藥力上行至上肢關(guān)節(jié)，甘草顧護(hù)脾胃，兩者共為使藥。

二診時(shí)患者自述病情本有好轉(zhuǎn)，出差勞累后癥狀又加重，心情郁悶，故加入回心草、貫葉金絲桃以養(yǎng)心安神、舒肝解郁。三診患者病情有好轉(zhuǎn)，心情舒暢，效不更方。四診患者訴諸癥減輕，但食欲有所下降，故加麩炒白術(shù)、茯苓以健脾和胃。五診患者疼痛癥狀若失，下肢皮損也處于靜止期，繼服1周鞏固治療。六診患者自述上次服藥后諸癥大減，已正常工作生活，過(guò)年前后兩個(gè)月正常工作應(yīng)酬亦未復(fù)發(fā)，為預(yù)防春季病情反復(fù)，遂來(lái)復(fù)診，繼服前方半個(gè)月?；卦L時(shí)已至暮春，患者關(guān)節(jié)疼痛未再發(fā)作，皮損亦有減輕。

3 小 結(jié)

PsA發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前無(wú)特效藥物。其臨床表現(xiàn)既有皮損又有關(guān)節(jié)腫脹疼痛等癥狀，屬于痹證的一種特殊類型。婁多峰教授認(rèn)為，PsA與銀屑病病因病機(jī)有連續(xù)性，均有虛、邪、瘀三個(gè)方面：虛為體虛，包括先天不足，如五臟不堅(jiān)，氣血不榮等，以及勞累過(guò)度、飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷導(dǎo)致的后天虛損；體虛則御邪無(wú)力，易外感風(fēng)寒暑濕燥火等外邪；體虛及外邪導(dǎo)致氣虛及氣滯血瘀，而瘀血既是病理產(chǎn)物又為新的病因，臨床表現(xiàn)為疼痛的持續(xù)加重，疾病遷延難愈，關(guān)節(jié)持續(xù)腫大，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形，進(jìn)而導(dǎo)致殘疾。根據(jù)臨床特征，治療時(shí)當(dāng)注意扶正祛邪化瘀為大法，根據(jù)辨證，加以清熱祛濕、通絡(luò)止痛等，并配以針對(duì)銀屑病之藥，病證結(jié)合，療效顯著。中醫(yī)具有簡(jiǎn)、驗(yàn)、效、廉的優(yōu)勢(shì)，但缺乏中醫(yī)臨床診療PsA的規(guī)范。本文報(bào)道分析了在郭會(huì)卿教授指導(dǎo)下應(yīng)用婁多峰教授“虛邪瘀”理論治療PsA驗(yàn)案1例，旨在為PsA的中醫(yī)臨床診療提供參考。

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收稿日期：2024-03-16；修回日期：2024-06-28