金鳳麗教授辨治崩漏經驗擷菁

【摘 要】 崩漏一直是婦科臨床的多發(fā)病、疑難急重病，現代醫(yī)學主要以激素替代及手術治療為主，存在復發(fā)率高、患者醫(yī)從性不好等問題。中醫(yī)藥在辨證論治基礎上，通過調節(jié)腎-天癸-沖任-胞宮軸治療崩漏，具有多途徑治療、療效肯定、復發(fā)率低的優(yōu)勢。文章總結了金鳳麗教授診治崩漏的經驗，她認為準確的辨病辨證、及時的止血保命、靈活的方藥選擇是診治崩漏的首要任務，而氣虛和血瘀在該病的形成、發(fā)展及轉歸中又起著至關重要的作用，臨證必須考慮其對疾病的影響。

【關鍵詞】 金鳳麗；崩漏；診治經驗；驗案舉隅

【中圖分類號】R249.2/.7

【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2024）20-0073-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.20.zgmzmjyyzz202420015

Professor Jin Fengli Diagnosed and Missed the Test Case

ZHANG Lin1 LIANG Ling1* JIN Fengli2△

1.Yunnan University of Traditional Chinese Medicine，Kunming 650500，China;

2.Yunnan Provincail Hospital of Traditional Chinese Medicine，Kunming 650500，China

Abstract：Bleeding has always been a frequently occurring，difficult and serious disease in gynecological clinic.Modern medicine mainly focuses on hormone replacement and surgical treatment，with problems such as high recurrence rate and poor medical compliance of patients.On the basis of syndrome differentiation and treatment，TCM has the advantages of multiple pathway treatment，with the advantages of multi-pathway treatment and low recurrence rate.The article summarizes Professor Jin Fengli’s experience in the diagnosis and treatment of leakage.She believes that accurate disease differentiation，timely hemostasis，and flexible prescription selection are the primary tasks of the diagnosis and treatment of leakage，and qi deficiency and blood stasis play a vital role in the formation，development and outcome of the disease，and the impact on the disease must be considered.

Keywords：Jin Fengli; Collapse; Diagnosis and Treatment Experience; Case Examination

崩漏是指經血非時暴下不止或淋漓不盡者，是婦科的常見病、多發(fā)病、疑難急重病，發(fā)病率為 11%～13%，可發(fā)生于從月經初潮后至絕經的任何年齡，以青春期及圍絕經期女性居多［1］。崩漏因病因多端、發(fā)病機制復雜、病情纏綿難愈等，被譽為經亂之甚。本病還會繼發(fā)引起貧血、感染、不孕，影響患者的生活質量和身心健康，甚至導致大出血從而危及患者生命。

金鳳麗教授是全國第二批名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師易修珍教授學術繼承人，在婦科疾病的診治中具有豐富的臨床經驗和較獨特的臨床診療特點。在辨病、辨證相結合的前提下，金鳳麗教授結合病情輕重緩急及年齡特征等多方面因素進行診斷，治療時在辨證選方基礎上，重視虛、瘀的病理實際選配藥物，臨床常能取得良好的治療效果?，F將金鳳麗教授臨床診治崩漏的經驗總結如下。

1 對崩漏發(fā)病機理的認識

1.1 病位在沖任 《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子?！薄吨T病源候論》言：“婦人經、帶、胎、產、哺乳等均為沖任所統(tǒng)?！眿D人崩漏，皆由臟腑虛弱、沖任氣血虧虛所致［2］。沖任兩脈屬奇經八脈，都主生殖，與女性生殖軸密切相關。中醫(yī)婦科學指出：“腎-天癸-沖任-胞宮”是女性月經產生的機制軸線，與西醫(yī)學的“下丘腦-垂體-卵巢-子宮”生殖軸的作用環(huán)路相對應［3］。沖任是腎、天癸與胞宮發(fā)生聯系的橋梁。沖盛任通，才能使腎、天癸發(fā)揮作用，作用于胞宮，使胞宮藏瀉有度，才能正常行經并潮止如期排泄。若沖任受損，則腎、天癸不作用于胞宮，胞宮藏瀉失常，經亂甚則崩漏發(fā)生。

1.2 虛、瘀為重要病機 根據臨床，就診患者多為出血期來診，此時患者已是經血失約，虛瘀并存。一方面肝脾腎氣血虧虛，經血失約，離經之血形成；另一方面瘀阻沖任、沖任受損，胞宮藏瀉失常，血不歸經。瘀為實邪，既是病理產物，又是致病因素，貫穿疾病全過程。

1.2.1 沖任虛損，經血不固 崩漏為沖任虛損不能制約經血，沖任虛損主要責之于肝脾腎氣血虧虛，不論本臟病變或它臟疾病，均易影響到肝脾腎三臟功能，損傷沖任，若沖任不固，胞宮藏瀉失常則可引發(fā)崩漏。腎為先天之本，藏精，主生殖，若腎氣不足，封藏失職，沖任虛損，經血失約；若腎陰不足，虛熱內生，一方面煎津灼液致瘀并阻滯脈絡，血行不暢而溢于脈外；另一方面熱迫血妄行，雙重因素致沖任不固加劇。脾為后天之本，為氣血化生之源，滋養(yǎng)先天，若脾虛則氣血化生不足，無以滋養(yǎng)沖任，若脾氣虛則無以固攝經血。肝藏血，與陰血密切相關，若肝不藏血，則經血失約，若肝陰不足，陰血虧虛，則無以濡養(yǎng)沖任。女子月經以血為用，血為氣之母，血不足則氣不足，氣有溫熙作用，氣不足，則無以溫煦沖任；氣為血之帥，氣不足對血的固攝力不足，血失固攝則妄行。故肝脾腎氣血虧虛，則沖任失養(yǎng)，胞宮藏瀉失常，血不歸經而發(fā)為崩漏。

不同年齡階段女性肝脾腎氣血虧虛有所不同。青春期崩漏以腎氣不足、肝郁氣滯為主。青春期少女因其天癸始至，腎精不足，腎氣未充，水不涵木，加之作為特殊群體，有學習壓力大，經常熬夜、晚睡或休息不足等因素，致腎虛肝郁，陰虛內熱，熱擾沖任，迫血妄行而致崩漏的發(fā)生［4］。圍絕經期是女性從育齡期過渡到老年期的重要環(huán)節(jié)，女性在七七之年，天癸衰竭，先天不能溫養(yǎng)后天，加之憂思勞倦耗傷脾氣致生化乏源，后天不能滋養(yǎng)先天，而致脾腎兩虛，沖任受損；或因素體陰虛，加之天癸將竭，腎陰愈虧，虛火擾動沖脈血海；或因早前房勞多產，腎氣殺伐太過，沖任不固等導致崩漏。育齡期女性崩漏發(fā)生較青春期和圍絕經期少見，多因家庭婚姻、工作壓力等多種原因，致肝的疏泄不利，經血不循常道。

1.2.2 瘀阻沖任，血不歸經 崩漏不論出血多少，均有瘀滯作祟。瘀血具有病理產物和致病因素的雙重性，因病致瘀，因瘀導致新?。?］。臨床常因肝郁、氣滯、寒凝、熱灼、虛損、跌仆、金刃及生活因素等導致血液運行不暢、停滯或血液妄行而形成瘀。加之女性經、孕、產、乳均以血為用，各生理過程中均可因各種因素而瘀滯內停。若體內瘀血留滯，阻滯沖任二脈，氣血運行不暢，血海灌注并調控胞宮失職，胞宮藏瀉失常，血不歸經而漸生崩漏。若瘀久不散，舊血不去則新血難安，血溢脈外，如此反復，造成崩漏病情纏綿難愈。

2 辨治特點及分型

金鳳麗教授在臨證中結合患者年齡階段特點及崩漏有出血期和止血期不同時期的特點，進行辨證論治。

2.1 出血期首辨病情輕重、病勢緩急及虛實多寡 崩為急癥，發(fā)作時出血量多勢急，漏病勢稍緩，經血量相對較少但淋漓不盡。崩轉為漏、漏轉為崩是常見之態(tài)。若出血量突然由少轉多，即為漏轉崩，病情加重，病勢轉急；若出血量由多轉少，提示病情緩解好轉，但如遷延持續(xù)，即為崩轉漏，提示正虛瘀阻。另外，若患者以經血色淡質稀、面色蒼白、疲乏無力、腰膝酸軟等表現為主，提示患者以正虛為主；若患者以經血色暗質稠或夾血塊、經行腹痛等表現為主，提示患者以邪實為主。

2.2 血止后辨虛損為首要 崩漏患者血止后，沖任受損，氣血不足，肝脾腎三臟亦受損。若患者表現為面色蒼白、神疲乏力、少氣懶言等多為氣血不足的表現。若患者表現為面色發(fā)黃、神疲乏力、肢體倦怠、納少腹脹等多為脾虛所致。若患者表現為腰膝酸軟、四肢乏力、眩暈耳鳴等多為腎虛所致。若患者表現為面色無華、煩躁易怒、雙目干澀、肢體麻木等多為肝陰受損所致。

2.3 治療特點 金鳳麗教授根據崩漏虛瘀并存，久崩必虛、久漏必瘀的特點，治療以補虛、祛瘀為主。出血期治療以止血為首要目標。止血就是讓離經之血歸經，而離經之血的產生是沖任受損、沖任不固所致，故治療時須以固本為主，固本就是固沖任，通過調理腎肝脾功能而達到修復沖任通盛、制約血海經血能力。血止后治療以恢復月經周期為主要目的，即以復舊為主，復舊不僅要恢復月經周期，還要修復受損的臟腑氣血功能，調治臟腑，調和氣血，調固沖任，調平陰陽。故對于青春期及育齡期患者在治療過程中要順應女性月經周期的變化規(guī)律，因勢利導，調順月經周期［6］。對于圍絕經期女性則以補虛固體為主，補固脾腎，固護精血，穩(wěn)固沖任，暢達氣機。避免因脾腎虛損而封藏乏力或因精虧血少致相火妄動而迫血妄行等狀態(tài)，導致崩漏再發(fā)。沖任受損是瘀血所致，久漏必瘀，離經之血會形成瘀，在補固虛損的同時將祛瘀滯、通經絡的治療思路貫穿始終，避免瘀血持續(xù)損害甚或閉門留寇。沖任不固是肝脾腎氣血不足所致，久崩必虛，故治療時須注重補虛，補虛就是補腎養(yǎng)肝健脾。因此，金鳳麗教授在臨證治療時形成了以補虛扶正祛瘀，固本止血的治療方法。

金鳳麗教授在治療崩漏時，重視對臟腑、氣血的顧護和保養(yǎng)，處方中均體現有益氣、健脾、和胃、補腎的思想，常用處方中多以四君子湯、四物湯、六味地黃丸、補中益氣湯等為基礎方，臨證常加入黃芪、白術、茯苓等顧護脾胃、補益正氣的藥物，體現了金鳳麗教授對崩漏過程中“虛”的重視。

瘀血是崩漏病程中最易生成的病理產物，又是導致崩漏的重要因素。金鳳麗教授在治療崩漏時，非常重視對瘀血形成的預防及對瘀血的化和消。在扶正的基礎上，崩漏出血期多選用既可祛瘀止血作用的藥物如三七等。崩漏血止后主要是復舊的過程，此時可順應月經周期中各階段的氣血陰陽變化，在補腎、扶脾、疏肝等促進沖任充盛的同時適時配伍化瘀藥，瘀滯消散，新血得生并氣血和順、經絡流暢，多選用丹參等活血養(yǎng)血等藥物。瘀血內停，久必化熱，金鳳麗教授在臨證中亦常加入黃芩、丹皮、赤芍等藥物以防治瘀血化熱，體現了對崩漏過程中瘀滯郁熱的重視。

臨證治療時，金鳳麗教授還根據患者實際情況，靈活調整用藥。若患者出血量較多，莪術、當歸、川芎、柴胡等活血行氣類藥酌減用量，甚至不用。

2.4 分型論治 崩漏的發(fā)生常是多個因素相互交融、互為因果，至虛實結合，相兼為病，常見證型也比較復雜，單純的氣虛證、脾虛證、腎虛證、血瘀證等在臨床中非常少見，而以氣虛血瘀證、脾腎虛夾瘀血證、火熱內擾證、陰虛火旺證等多種病機并存的證型為多見，金鳳麗教授將其歸納為腎虛夾瘀、肝陰不足夾瘀熱、氣虛夾瘀三個證型。

2.4.1 腎虛夾瘀 患者表現為經血非時而下，出血量可多可少，血色淡紅質稀，淋漓不斷，頭暈耳鳴，腰酸膝軟，舌質淡，苔薄白，脈沉細。選用芪斷固崩湯加減。芪斷固崩湯為金鳳麗教授師承其導師易修珍教授的經驗方。全方以補腎固本益沖任為主，兼化瘀行滯以止血。芪斷固崩湯方藥組成：黃芪、續(xù)斷、熟地、山茱萸、枸杞子、杭芍、炒白術、茜草、生三七粉、甘草。

2.4.2 肝陰不足夾瘀熱 患者表現為經血非時而下，血色深紅質稠夾塊，頭暈面赤，心煩少寐，渴喜冷飲，大便干結，舌質紅苔薄黃，脈弦數。選用寧海湯加減。寧海湯為金鳳麗教授師承其導師易修珍的經驗方，寧海湯為一貫煎加味而成。主要用于出血期或血止后肝陰不足夾瘀患者。寧海湯方藥組成：當歸、生地、麥冬、沙參、枸杞、山萸肉、續(xù)斷、女貞子、墨旱蓮、白術、桑葉、夏枯草、生三七、甘草。

2.4.3 氣虛夾瘀 以脾氣虛為主者患者表現為經血非時而下，面色蒼白或萎黃，手腳冰涼，神疲乏力，大便稀溏，舌質淡，苔薄白，脈沉細。以氣血虧虛為主者患者表現為經血非時而下，面色蒼白，頭暈目眩，疲倦無力，少氣懶言，皮膚干燥，失眠多夢，舌質淡，苔薄白，脈細弱。以上情況均可選用金鳳麗教授經驗方麥味補中固崩湯加減。麥味補中固崩湯以補中益氣湯加味而成。主要用于出血期或治療后血已止的氣虛夾瘀患者。麥味補中固崩湯組成：黃芪、黨參、白術、麥冬、生三七粉、當歸、陳皮、五味子、柴胡、升麻、甘草。

3 案例舉隅

張某，女，16歲，2019年1月29日就診。主訴：反復陰道不規(guī)則少量流血半年余?；颊呓肽隉o明顯誘因反復陰道不規(guī)則流血，常持續(xù)20余天方凈，最長1月余凈。近幾次月經分別為2018年10月30日（19天方凈）、 2018年12月9日（13天凈）。末次月經2019年1月17日，量少，每日僅用2～3個護墊，色黯紅，無血塊，至就診時仍未凈，伴腹痛、腰酸、經前乳房脹痛?，F癥見：陰道少量流血，無腹痛，面部、胸部、后背有痤瘡生長，煩躁易怒，口干苦，納差，眠可，小便調，大便干，2～3日一行，舌淡紅夾瘀，苔薄白少津，脈細弦。當日直腸腔內B超示：子宮內膜回聲不均，子宮內膜厚約0.8 cm。患者12歲月經初潮，之后月經周期23～38天，經期7天。否認性接觸史。中醫(yī)診斷為漏下，證型為肝陰不足夾瘀證，治以滋補肝陰、化瘀止血。處方予寧海湯加減：當歸15 g，生地15 g，麥冬15 g，沙參15 g，枸杞15 g，山萸肉15 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，白術15 g，夏枯草15 g，生三七粉6 g，黃芪30 g，川斷15 g，仙鶴草15 g，枳殼15 g，桑葉15 g。4劑，水煎服，2日1劑。

2019年3月3日二診：自訴一診湯藥服完后血已止。末次月經2019年3月1日至就診，月經量多，第二天用衛(wèi)生巾8片，全透，有少量塊，經行腹痛、腰酸伴惡心，四肢末端稍涼，已無經前乳房脹痛。白帶量適中，色淡黃，質稠，偶有異味，偶有陰癢。面部、胸部、后背有痤瘡生長明顯減少，納少，眠可，小便調，大便溏稀。舌淡紅夾瘀，苔薄白，脈細澀。辨證為腎虛夾瘀，給予芪斷固崩湯加減，方藥如下：黃芪30 g，續(xù)斷15 g，熟地15 g，枸杞子15 g，杭白芍15 g，炒白術15 g，茜草15 g，生三七粉6 g（另包沖服），太子參15 g，地榆15 g，旱墨蓮15 g，麥冬15 g，甘草5 g。4劑，水煎服，2日1劑。

2019年9月14日三診：自訴服二診湯藥后，月經周期逐漸縮短，之后3個月月經周期基本正常，7天凈。2019年6月開始，又見陰道反復不規(guī)則少量流血，持續(xù)10余日不等，未經治療。本次自8月29日開始至今，陰道少量流血，用護墊即可，色黯紅，無血塊，小腹脹痛不適，無腰酸。平素白帶量適中，色稍黃，無異味，仍有陰癢。面部、胸部、后背已無痤瘡生長。納可，眠差，夜間夢多，小便調，大便成形，1～2天一行。舌淡紅夾瘀，苔薄白膩，脈細。診為漏下（氣虛夾瘀證），給予麥味補中固崩湯加減，方藥如下：黃芪30 g，白術15 g，麥冬15 g，黨參15 g，柴胡10 g，升麻15 g，當歸15 g，枳殼15 g，續(xù)斷15 g，桑寄生15 g，三七粉6 g（另包沖服），黃芩15 g，茜草15 g，甘草5 g。4劑，水煎服，2日1劑。

2019年9月28日四診：自訴服完三診湯藥后，陰道流血已止?，F自覺疲倦乏力，出汗多，納少，眠差夢多，易醒，二便調。舌淡紅夾瘀，苔薄白少津，脈細。繼續(xù)予補麥味補中固崩湯加減，方藥如下：黃芪40 g，白術15 g，陳皮10 g，太子參15 g，柴胡10 g，升麻15 g，當歸15 g，莬絲子15 g，墨旱蓮15 g，麥冬15 g，續(xù)斷15 g，山藥15 g，甘草5 g。6劑，水煎服，2日1劑。

2019年10月12日五診：自訴末次月經2019年10月11日至就診，月經量適中，每日用衛(wèi)生巾2～3片，可透三分之二，色黯，無血塊，無經行腹痛、腰酸，無經前乳房脹痛，無疲倦乏力，無出汗，納眠可，二便調。舌淡紅夾瘀，苔薄白，脈細。給予麥味補中固崩湯加減鞏固治療，方藥如下：黃芪40 g，白術15 g，陳皮10 g，太子參15 g，柴胡10 g，升麻15 g，當歸15 g，生三七粉6 g，五味子5 g，夏枯草15 g，枸杞15 g、焦三楂15 g，甘草5 g。4劑，水煎服，2日1劑。

后續(xù)隨訪，患者月經基本恢復正常。

按語：患者初診時16歲，半年前無明顯誘因出現反復陰道不規(guī)則流血，就診時陰道少量流血已12天。因患者天癸初至不久，腎氣稚弱，沖任未盛，加之患者為在校學生，學業(yè)繁重，平時應存在勞倦，情志不舒等情況，致沖任不固，藏血不足并瘀滯內生，引發(fā)本病。故診為漏下，辨證為肝陰不足夾瘀，此時治療應以塞流澄源為主，根據臨床辨證選用寧海湯加減治療，患者服藥后血止。二診時正值經期第三天，但患者三天來月經量較多，考慮患者有崩漏病史，診時經行已暢，根據臨床表現辨證為腎虛夾瘀證，治療應減少患者后續(xù)的月經量，選用芪斷固崩湯加減治療，治療后患者月經量逐漸減少，陰道流血7天凈。之后患者病情穩(wěn)定，正常行經三個月經周期。三個月后再次出現陰道不規(guī)則少量流血，患者再次來診時陰道少量流血15天，并出現氣虛不足夾瘀的表現，治療以塞流澄源，益氣攝血為主，選用麥味補中固崩湯加減，治療后患者陰道少量流血止。四診時患者無陰道不規(guī)則流血，但氣虛不足表現明顯，此時治療以復舊為主，選用麥味補中固崩湯加減，方中還加有莬絲子、續(xù)斷、墨旱蓮等補腎固本。五診時患者正值經期第二天，考慮患者既往崩漏病史，治療以塞流澄源為主，選用麥味補中固崩湯加減益氣固脫，加入五味子、焦山楂等止血。該患者血止后的治療多緊扣補腎固沖即是治其本，故多以麥味補中固崩湯加減為主，根據金鳳麗教授經驗，袪瘀需貫穿治療始終。在臨證中，對于青春期患者，雖有瘀存在，但其不一定會始終存在，應結合實際情況，判斷虛瘀多寡并施予治療，祛瘀藥可靈活加減使用。

4 結語

崩漏是婦科的常見病、多發(fā)病、疑難急重病，臨床治療常比較棘手。準確的辨病辨證、及時的止血保命、靈活的方藥選擇等在崩漏診治中至關重要，金鳳麗教授在繼承其導師易修珍教授診療經驗基礎上，又有其獨到的診療見解和特點，臨證常能取得良好的治療效果。

參考文獻

［1］

世界中醫(yī)藥學會聯合會，中華中醫(yī)藥學會.國際中醫(yī)臨床實踐指南崩漏（ 2019-10-11）［J］.World Chinese Medicine，2021，16（6）：870-877.

［2］姜麗娟，張文風.丁甘仁從沖任辨治崩漏［J］.長春中醫(yī)藥大學學報，2020，36（3）：454-457.

［3］馮曉玲，張婷婷.中醫(yī)婦科學［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社.2021：20.

［4］朱名宸.青春期崩漏辨治心得［J］.中西醫(yī)結合研究，2002，14（3）.

［5］張登本，孫理軍.中醫(yī)基礎20講［M］.西安：西安交通大學出版社，2009：12.

［6］梁玲，張琳，金鳳麗.金鳳麗教授診治月經后期經驗總結及驗案舉隅［J］.云南中醫(yī)學院學報，2022，45（1）：36-39.

（收稿日期：2024-01-02 編輯：杜玲玉珊）

基金項目：云衛(wèi)中醫(yī)發(fā)展發(fā)〔2020〕2號 云南省第五批中醫(yī)藥師帶徒項目。

作者簡介：張琳（1978—），女，回族，本科，講師，研究方向為中醫(yī)護理學、中醫(yī)婦科學。E-mail：61517020＠qq.com

通信作者：梁玲（1978—），女，漢族，本科，高級實驗師，研究方向為中醫(yī)方證臨床與實驗研究、中醫(yī)婦科學。E-mail：583895778＠qq.com

指導老師：金風麗（1963—），女，漢族，碩士，教授，研究方向為中醫(yī)婦科學。E-mail：1043688008＠qq.com