基于數(shù)據(jù)挖掘探析明清三大中醫(yī)外科醫(yī)家治療脫疽用藥規(guī)律

【摘 要】 目的：探討中國古代明清時期三大著名外科代表醫(yī)家對于治療脫疽疾病的用藥規(guī)律及配伍特點。方法：對明清時期中醫(yī)三大醫(yī)家代表著作《外科正宗》《外科證治全生集》《瘍科心得集》中治療脫疽疾病的方劑進行整理，經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化后。通過古今醫(yī)案云平臺網(wǎng)站對其數(shù)據(jù)進行挖掘分析所載方劑的使用、性味、歸經(jīng)等配伍規(guī)律和用藥等特點。結(jié)果：對篩選出的41首方劑進行分析，共涉及146味中藥，高頻藥物（>5次）共14味，主要包括當(dāng)歸、生甘草、肉桂、人參、白術(shù)、茯苓、沒藥、朱砂、黃芪、乳香、麝香、白芍、白芷、五味子。五味分析以甘味、辛味、苦味、酸味為主。四氣分析以溫、平、寒、微寒為主。歸經(jīng)分析以脾經(jīng)、心經(jīng)、肝經(jīng)、肺經(jīng)、腎經(jīng)，胃經(jīng)為主。功效分析以清熱解毒為主，聚類分析得到主要核心藥物為當(dāng)歸、生甘草、朱砂、沒藥、乳香、肉桂、茯苓、黃芪、人參、白術(shù)。藥物關(guān)聯(lián)分析得到關(guān)聯(lián)藥物組合以“乳香-沒藥、白芍-當(dāng)歸、黃芩-當(dāng)歸、黃芩-生甘草、熟地黃-肉桂、桔梗-生甘草”為主。復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析得到以“生甘草-當(dāng)歸、生甘草-朱砂、生甘草-人參、人參-當(dāng)歸、當(dāng)歸-朱砂、生甘草-雄黃、白術(shù)-當(dāng)歸”為主。結(jié)論：通過對上述三本著作的研究可以推斷出明清時期三大醫(yī)家治療脫疽方面的用藥特點以甘味、性溫、歸脾，清熱解毒為主等，體現(xiàn)了明清三大醫(yī)家的治療思想與用藥規(guī)律，為臨床治療脫疽提供了支持與啟示，值得進一步探索與發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】 脫疽；用藥規(guī)律；方藥分析

【中圖分類號】R634

【文獻標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2024）20-0113-06

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.20.zgmzmjyyzz202420024

Based on Data mining to Explore the Three Major Chinese Surgeons in the

Ming and Qing Dynasties Treatment of Anthrax Medication Rules

GAO Zhenjie1 ZHANG Xiaoli2* JIA Linlong1 HU Wenlong1 LIU Bingxing1 DONG Fan1

1.Shanxi University of Traditional Chinese Medicine，Taiyuan 030024，China；

2.Affiliated Hospital of Shanxi University of Traditional Chinese， Taiyuan 030024，China

Abstract：Objective To explore the medication regularity and compatibility of three famous representative surgeons in treating gangrene in Ming and Qing dynasties in ancient China.Methods The prescriptions for treating gangrene in the representative works of three traditional Chinese medicine doctors in Ming and Qing dynasties，such as Surgery authentic，Surgical syndrome and treatment of whole life and Yangke Xinde Ji，were sorted out and standardized.Through the website of Cloud Platform of ancient and modern medical records，the use of its data mining analysis contained prescriptions，nature and taste，Meridian，etc.Results A total of 146 traditional Chinese medicines and 14 high frequency medicines （>GT;5 times） were involved in the analysis of 41 selected prescriptions，

mainly includes angelica，raw licorice，cinnamon，ginseng，atractylodes macrocephala，Poria，myrrh，cinnabar，astragalus，frankincense，musk，Paeonia lactiflora，Angelica dahurica and Schisandra chinensis.

The main five tastes were sweet，pungent，bitter and sour.The analysis of four gases is mainly temperature，flat，cold and slight cold.Meridian tropism analysis mainly focused on spleen meridian，heart meridian，liver meridian，lung meridian，kidney meridian and stomach meridian.The main drugs were Angelica sinensis，glycyrrhiza uralensis，cinnabar，myrrh，frankincense，cinnamon，poria，ginseng，Astragalus and atractylodes macrocephala by cluster analysis.Drug Association analysis showed that the major drug combinations were frankincense-myrrh，Paeonia lactiflora-angelica，scutellaria-angelica，scutellaria-raw licorice，rehmannia glutinosa-cinnamon，platycodon grandiflorum-raw licorice.Complex network analysis showed that“Raw licorice-angelica，raw licorice-cinnabar，raw licorice-ginseng，ginseng-angelica，angelica-cinnabar，raw licorice-realgar，Atractylodes macrocephala-angelica” as the main.Conclusion Through the study of the above-mentioned three books，we can infer that the characteristics of the treatment of gangrene in the Ming and Qing dynasties are sweet taste，warm nature，returning to the spleen，clearing away heat and detoxicating，etc.，it embodies the treatment thought and medication rule of the three doctors in Ming and Qing dynasties，and provides support and enlightenment for clinical treatment of gangrene，which is worth further exploration and development.

Keywords：Gangrene;Rule of Medication;Analysis of Prescriptions and Drugs

脫疽又名脫癰、脫骨疽、脫骨疔、敦疽、蛀節(jié)疔、手足甲疽、 足指發(fā)、蛻螂蛀等，是一種以肢體出現(xiàn)缺血、潰瘍、壞死而造成的疾病。在中醫(yī)學(xué)中關(guān)于該病的記載頗為豐富，古代文獻中對其多有論述［1］。在《靈樞·癰疽》記載過本病“發(fā)于足趾，名脫癰。其狀赤黑，死不治。不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣”?！懊摼摇币幻纵d于晉代《針灸甲乙經(jīng)》，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)所稱的動脈硬化閉塞癥、血栓閉塞性脈管炎以及糖尿病足等疾?。?］，是各種引起肢體缺血性疾病所致潰爛壞疽的統(tǒng)稱［3］。

西醫(yī)目前關(guān)于本病發(fā)病機制的研究有很多?，F(xiàn)公認(rèn)的學(xué)說主要包括血栓形成學(xué)說、損傷反應(yīng)學(xué)說、脂質(zhì)浸潤學(xué)說、免疫學(xué)說、炎癥學(xué)說等［4］。但本病具體發(fā)生原因和產(chǎn)生機制尚未完全明了，目前研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病與不規(guī)律生活作息史、吸煙、飲酒、高血壓病、高脂血癥、職業(yè)因素、年齡和性別及凝血功能異常狀態(tài)或血管衰老等因素有關(guān)［5］。

1 收集資料與方法

1.1 資料來源 本研究通過對外科著名著作《外科正宗》《外科證治全生集》《瘍科心得集》三本明清時代中醫(yī)著作中關(guān)于治療脫疽的方劑進行整理，包括治療脫癰、脫骨疽、脫骨療、敦疽、蛀節(jié)療、手足甲疽、足指發(fā)等包含在脫疽疾病里的這些疾病。對其內(nèi)治與外治方劑進行整理和收集。共收集方劑41首。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①通過雙人查找錄入方式選取以三本專著中所提到的內(nèi)服方劑及外治方劑，或在其基礎(chǔ)上所聯(lián)合的其他治法以保證錄取方劑的完整性；②方劑組方完整、療效確切；③中藥方劑名稱相同但劑量及組成不同時按照新方劑進行錄??；④在基礎(chǔ)方上加減的，只保留基礎(chǔ)方。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①只有方名而組成藥物不具體或不完整；②三本著作中未提及到可治療脫疽的方劑。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范處理 參照《中華人民共和國藥典》［6］及《中藥學(xué)》［7］將中藥名稱進行統(tǒng)一規(guī)范，如元參改為玄參、辰砂改為朱砂等。

1.5 數(shù)據(jù)錄入與分析 通過中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所大健康智能研發(fā)中心設(shè)計研發(fā)“古今醫(yī)案云平臺”。將所收集的處方錄入，對其進行清洗、建庫、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、分析與挖掘。進行藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析和聚類分析等，從而達到對中醫(yī)藥治療脫疽疾病的四氣、五味、歸經(jīng)，核心處方等用藥規(guī)律，組方規(guī)律的研究。

2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果

2.1 藥物頻次統(tǒng)計 對篩選出的41條處方進行統(tǒng)計分析，共涉及146味中藥，高頻藥物（>5次）共14味，將中藥按照從高到低的頻次排序。結(jié)果見表1，依次為當(dāng)歸、生甘草、肉桂、人參、白術(shù)、茯苓、沒藥、朱砂、黃芪、乳香、麝香、白芍、白芷，五味子。

2.2 藥物歸經(jīng)統(tǒng)計 將收集的中藥進行統(tǒng)計分析，共收到總頻次718次（結(jié)果如圖1所示），頻次>50次的有脾經(jīng)、心經(jīng)、肝經(jīng)、肺經(jīng)、腎經(jīng)、胃經(jīng)。其中脾經(jīng)占比44.12%，心經(jīng)占比36.18%，肝經(jīng)占比33.24%，肺經(jīng)占比31.18%，腎經(jīng)占比21.18%，胃經(jīng)占比20.00%。

2.3 藥物五味分析 在五味方面，頻次共計449次，高頻藥物（>20次）共4味（結(jié)果如圖2所示）。其中甘味的中藥使用最多占比40.00%，辛味藥次之，占比35.59%; 苦味藥占比28.53%，酸味藥占比8.24%。

2.4 藥物四氣統(tǒng)計 在四氣方面，頻次共計283次，高頻藥物（>30次）共4味（結(jié)果如圖3所示）。其中氣溫占25.88%，平占16.76%，寒占比14.41%，微寒占比10.59%。

2.5 藥物功效統(tǒng)計 在功效方面，根據(jù)所收集的方劑可以看出其功效以清熱解毒為主，占比7.06%（結(jié)果見表2）。此外還有消腫生肌、生津養(yǎng)血等其他功效。

2.6 中藥聚類分析 從統(tǒng)計的中藥中選擇前10味中藥進行聚類分析，將聚類類型選擇為歐氏距離，聚類方法選擇為類平均法，得出以下信息（結(jié)果如圖4所示）?？梢娖渲饕诵乃幬餅楫?dāng)歸、生甘草、朱砂、沒藥、乳香、肉桂、茯苓、黃芪、人參、白術(shù)。且可分為四類，Ⅰ類為當(dāng)歸，Ⅱ類為生甘草，Ⅲ類為朱砂、乳香、沒藥，Ⅳ類為肉桂、茯苓、黃芪、人參、白術(shù)。

2.7 藥物關(guān)聯(lián)性分析 置信度表示前后兩種藥出現(xiàn)的概率；提升度則表明兩藥之間的相關(guān)性。關(guān)聯(lián)性分析提升度以1為臨界點，若提升度＞1則表明正相關(guān)性越高，提升度<1且越低則表明負(fù)相關(guān)性越高，提升度=1則表明無相關(guān)性。設(shè)置置信度為1.0，支持度為≥0.1，得到關(guān)聯(lián)的藥物組合乳香-沒藥、白芍-當(dāng)歸、黃芩-當(dāng)歸、黃芩-生甘草、熟地黃-肉桂、桔梗-生甘草。見表3。

2.8 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析 將權(quán)重設(shè)置成＞40后，結(jié)果主要包括生甘草-當(dāng)歸、生甘草-朱砂、生甘草-人參、人參-當(dāng)歸、當(dāng)歸-朱砂、生甘草-雄黃、白術(shù)-當(dāng)歸。見表4。

3 討論

3.1 三大醫(yī)家理論內(nèi)容的探討 對于脫疽這一較難治疾病，明清三大醫(yī)家對于其病因病機的發(fā)展和治療有著比較一致的見解。脫疽本病病因很多，但概括起來不外“虛邪瘀”三個方面，其基本病機為氣血凝滯、脈絡(luò)阻塞、肢節(jié)失養(yǎng)，并分為三期。早期疾病多以實證為主，晚期疾病多為虛證或虛實夾雜，肝脾腎虧虛為本，寒濕、熱毒、痰瘀為標(biāo)［8］。

陳實功《外科正宗》中載“夫脫疽者，外腐而內(nèi)壞也。此因平昔濃味膏粱熏蒸臟腑，丹石補藥消爍腎水，房勞過度，氣竭精傷，……多致陽精煽惑，淫火猖狂，其蘊蓄于臟腑者，終成燥熱火癥，其毒積于骨髓者，終為疽毒陰瘡”。其認(rèn)為脫疽的患者起病原因多種多樣，可由過食肥甘厚膩所引起，也可因火熱內(nèi)生，蘊集于臟腑，難以制約內(nèi)臟之火氣而出現(xiàn)燥熱所引起，或因其毒邪積聚于骨髓者也，最后發(fā)展成疽毒陰瘡。

而《瘍科心得集》中高秉鈞認(rèn)為脫疽的發(fā)生與足部經(jīng)脈的精虧血虛或濕熱蘊結(jié)下肢有關(guān)。其證或由于足三陰精血虧損，或由于足三陽濕熱下注而生。高秉鈞歷來重視經(jīng)脈理論在瘍科辨證論治中的作用［9］。因其認(rèn)為經(jīng)脈為精血津液輸布的要道，經(jīng)脈不通或經(jīng)脈虧虛都會導(dǎo)致氣血運行不暢，四肢肌肉難以吸收人體精華，進而造成下肢病變，毒邪郁于下肢，故在治療中提倡重視脈道的通利。

《外科證治全生集》中王維德認(rèn)為此癥無論手足，皆是火毒濕熱所致。濕熱之邪由濕氣與熱邪搏結(jié)所成，濕性重濁且熱邪易發(fā)散，故脫疽之病形成易快而恢復(fù)較慢，治療中則應(yīng)以清熱解毒利濕為主。

由此可見這幾位醫(yī)家大多都認(rèn)為脫疽疾病產(chǎn)生均與外感邪毒和內(nèi)傷臟腑所致有關(guān)。因臟腑主導(dǎo)人體氣血的運行和營衛(wèi)的平衡，臟器平和方能御邪于外，保證人體不受外邪的侵襲。

3.2 藥物使用頻次的探討 將高頻藥物（>5次）按照使用頻次從高到低排序，可以看出14味中藥的功效主要為活血解毒、行氣養(yǎng)血。王維德曾說“夫紅癰乃陽實之癥，氣血熱而毒滯；白疽乃陰虛之癥，氣血寒而毒凝，二者俱以開腠理為要”。故應(yīng)使用清熱解毒、活血補血的藥物，并采用托法開其腠理，清除瘀滯熱毒，行氣，助活血，方能減輕病痛。而陳實功認(rèn)為脫疽破后氣血受傷，日晡發(fā)熱，疼痛苦楚，煩悶譫妄，治療應(yīng)大補氣血。強調(diào)在治療中應(yīng)明確補益氣血并清熱止痛的重要性。高秉鈞治療脫疽時則重視托里、透毒、和營聯(lián)合之法，提倡在清熱解毒的同時補益氣血，以扶助機體托毒外出?，F(xiàn)代外科代表醫(yī)家如奚九一、艾儒棣教授等也都堅持這一治法，認(rèn)為在治療脫疽應(yīng)在活血化瘀的同時根據(jù)疾病的情況輔以清熱解毒或補益氣血的方法。此與中醫(yī)對脫疽的認(rèn)識和證治規(guī)律比較符合。

3.3 藥物歸經(jīng)的探討 從歸經(jīng)來看，以頻次大于50次為標(biāo)準(zhǔn)?？梢姶蟛糠种兴幎鄽w于足太陰脾經(jīng)、手少陰心經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、手太陰肺經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足陽明胃經(jīng)。與陳實功曾在“癰疽原委論第一”篇中論著癰疽的病機為在內(nèi)被七情與臟腑所傷，外因六淫傷及氣血，或久食膏粱濃味多無忌，或房勞傷及陰津相符合。脾為倉廩之官，氣血生化之源。脾臟功能正常方能使人體所吸收的氣血津液輸布到身體各處，保持正常的機體運行，維護正氣。胃為水谷之海與脾相表里，心、肝、肺與人體的情志和氣機的升降相關(guān)，而腎則為先天之本，更是和人體的體質(zhì)有著十分重要的關(guān)系。

高秉鈞則認(rèn)為外瘍之發(fā)，與內(nèi)證異流而同源，皆都是因為六淫或七情所傷所致，只是因其邪氣侵犯的對象不同， 才表現(xiàn)為不同的癥狀［10］。

此與陳實功所認(rèn)為的疾病發(fā)生發(fā)展的路徑相吻合，更進一步體現(xiàn)出了其在選方用藥時的規(guī)律。

3.4 藥物層次聚類的探討 層次聚類分析挖掘其主要方劑。根據(jù)聚類分析結(jié)果其主要核心藥物為

當(dāng)歸、生甘草、朱砂、沒藥、乳香、肉桂、茯苓、黃芪、人參、白術(shù)。

三位醫(yī)家認(rèn)為，脫疽多由熱毒內(nèi)生、氣血瘀滯所致，因此清熱解毒是治療脫疽的關(guān)鍵。他們常使用具有清熱解毒功效的藥物，以清除體內(nèi)的熱毒，減輕癥狀；并輔助以活血化瘀、補益氣血、健脾利濕等藥物，達到諸藥結(jié)合，共同治療的效果。

陳實功在診治上主張內(nèi)外并重的治療方法，尤其是重癥疾病時應(yīng)及時進行手術(shù)治療。王維德開創(chuàng)了外科癰疽陰陽辨證理論體系之先河，提倡治療應(yīng)審時求因，觀察患處皮膚顏色，以判斷陰陽之證。而高秉鈞提出外瘍實從內(nèi)治論，并且他將溫病學(xué)說引入外科病mzR1cPPZuM6tZ8JHswPfoQ==證診治中，在治療上善用治療溫病方劑來治療陽證瘡瘍，用三焦辨證理論揭示外科病因與發(fā)展部位的規(guī)律并運用于治療當(dāng)中［11］。但三位醫(yī)家始終堅持辨證論治和審證求因的思想，根據(jù)患者自身的病況基礎(chǔ)上選擇合適的方法進行治療，并進行多種治法和方藥的聯(lián)合以達到最好的治療效果。此為三位醫(yī)家對脫疽治療的不同和共同之處。

3.5 關(guān)聯(lián)規(guī)則與復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析的探討 關(guān)聯(lián)規(guī)則與復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析的結(jié)果充分顯示出了三位醫(yī)家的用藥特點。通過關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果，提示明清時期三大醫(yī)家臨床用藥注重乳香-沒藥、白芍-當(dāng)歸、黃芩-當(dāng)歸、黃芩-生甘草、熟地黃-肉桂、桔梗-生甘草的使用。現(xiàn)代醫(yī)家［12］普遍認(rèn)為本病病位在血脈，無論該病處于何期，均不可忽視“瘀血”的存在。張伯禮認(rèn)為乳香-沒藥搭配可治療頑痹，其中乳香性溫，長于理氣活血，能于血中行氣，具有活血止痛、消腫生肌之功。沒藥性平、香氣濃，功擅化瘀理血，散瘀止痛。二者相須為用，行理氣宣痹、活血定痛，除瘀滯之氣血，通痹阻經(jīng)絡(luò)之功效，尤適用于頑痹之脈絡(luò)痹阻者，故使用此搭配可充分發(fā)揮其活血祛瘀的作用，促進血液流通，增加肢體血液供應(yīng)，促進機體痊愈［13］。而當(dāng)歸辛、甘、溫潤，能補血活血、調(diào)經(jīng)止血，為“補血之圣藥”，白芍味苦、酸、微寒，謂其能“益陰養(yǎng)血、通順血脈”。黃芩與當(dāng)歸活血滋陰與清熱燥濕相配伍，而黃芩與生甘草在《傷寒論》中記載其共同使用可發(fā)揮其清熱解毒涼血特點，熟地與肉桂同用可以溫補肝腎，填骨髓，益真陰，補血益精。桔梗與生甘草則可清熱化痰解毒，補脾益氣。三位醫(yī)家的治療理論也與之相應(yīng)，如陳實功重視脾胃理論，其認(rèn)為對于外科疾病，患者的氣血盛衰與瘡瘍的預(yù)后有著緊密的聯(lián)系，因此脾胃功能的正常運行是促進氣血生化的關(guān)鍵。而王維德在其書中強調(diào)了護守脾胃之氣和溫陽通腠的重要性，提出了“首貴止痛，次宜健脾”和主張“陽和通腠，溫補氣血”以治療的觀點［14］。高秉鈞總結(jié)治療癰疽之大法，其要點在于托里、透散、和營，用藥時應(yīng)補體、祛毒、合脾，調(diào)理氣血。而從復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析可以看出，其核心藥物為生甘草-當(dāng)歸、生甘草-朱砂、生甘草-人參、人參-當(dāng)歸、當(dāng)歸-朱砂、生甘草-雄黃、白術(shù)-當(dāng)歸。生甘草其性平，味甘，功效清熱解毒，臨床上也用來起到調(diào)和諸藥的作用，王維德曾也論述道甘草其托毒外出的重要性［15］。因此甘草在中藥里被稱為“國老”，是一味常用中藥。而當(dāng)歸溫、辛、甘，入心肝脾經(jīng)，具有補血活血、調(diào)經(jīng)止痛、潤腸通便的功效。此外根據(jù)三大醫(yī)家在其著作中的描述可將脫疽疾病的證候可大致分為濁瘀阻滯證、濕熱毒結(jié)證、精血虧虛證和陰津虧虛證。三位醫(yī)家使用活血藥物、滋陰藥物、清熱藥物等多種類別藥物的同類配比或聯(lián)合配比對于治療脫疽具有十分明顯的效果。脫疽疾病的發(fā)生發(fā)展離不開血瘀的形成，雖致病原因可能并非血瘀。但是隨著疾病的進程，瘀血與侵入毒邪相搏結(jié)，最終導(dǎo)致毒瘀阻滯，氣血運行不暢，肢體精血虧虛，故醫(yī)家治療時應(yīng)在驅(qū)毒外出同時補益精血、活血化瘀。

4 小結(jié)

本研究通過古今醫(yī)案云平臺對明清時期中醫(yī)外科三大經(jīng)典著作《外科正宗》《外科證治全生集》《瘍科心得集》中治療脫疽疾病的用藥規(guī)律進行了挖掘分析，展現(xiàn)了中國明清三大醫(yī)家臨床對脫疽疾病的治療觀念，治療理念和治療方法。為深入了解中醫(yī)外科的發(fā)展歷程，挖掘和傳承中醫(yī)外科的精華，為現(xiàn)代中醫(yī)外科的發(fā)展提供有益的借鑒和參考。并對指導(dǎo)現(xiàn)代中醫(yī)外科的臨床實踐，提高臨床治療效果，推動中醫(yī)外科的現(xiàn)代化發(fā)展起到一定的作用。使用數(shù)據(jù)挖掘?qū)鹘y(tǒng)中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)相結(jié)合，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展做出貢獻，為現(xiàn)代中醫(yī)臨床綜合治療脫疽提供更廣闊的思路。

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（收稿日期：2024-02-02 編輯：徐 雯）

基金項目：

作者簡介：高振杰（1998—），男，漢族，碩士研究生在讀，醫(yī)師，研究方向為中醫(yī)藥防治周圍血管疾病。E-mail：1471623135@qq.com

通信作者：張曉麗（1964—），女，漢族，本科，主任醫(yī)師，研究方向為中醫(yī)藥防治周圍血管疾病。E-mail：2387480225@qq.com