妊娠期尿路感染怎樣用藥更安全？

什么是尿路感染？

泌尿系感染也被稱為尿路感染，是人體內(nèi)泌尿系統(tǒng)相關(guān)部位（如腎臟、輸尿管、膀胱、尿道等）感染的總稱，是尿路上皮對細菌侵入的一種炎癥反應(yīng)，通常伴有細菌感染。根據(jù)感染的部位不同，可分為上尿路感染（腎盂腎炎）和下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）；根據(jù)發(fā)作頻次，可分為反復(fù)發(fā)作性尿路感染（每年發(fā)作≥3次或6個月內(nèi)發(fā)作≥2次）和非反復(fù)發(fā)作性尿路感染；根據(jù)有無復(fù)雜因素，可分為復(fù)雜性尿路感染（泌尿系統(tǒng)解剖或功能異常，或全身免疫功能受損，如結(jié)石、引流管、尿路阻塞、尿潴留、免疫功能受損、腎衰竭、腎移植等，孕婦及醫(yī)療相關(guān)感染可視為復(fù)雜性尿路感染）和非復(fù)雜性尿路感染。

什么是妊娠期尿路感染和無癥狀菌尿？

妊娠期尿路感染是指孕婦在妊娠期被各種微生物侵及尿路引起的炎癥，主要表現(xiàn)為無癥狀菌尿、急性膀胱炎和急性腎盂腎炎。其實尿路感染在女性中非常常見，由于妊娠期女性在生理、心理等方面發(fā)生了特異性的改變，因此更易發(fā)生尿路感染。

無癥狀菌尿通常是指尿細菌培養(yǎng)陽性，檢驗室培養(yǎng)菌落計數(shù)達到菌尿標準（女性連續(xù)2次尿培養(yǎng)陽性且分離出相同菌種），確切排除假陽性結(jié)果，無任何尿路感染的癥狀。無癥狀菌尿又稱隱匿性菌尿，是一種隱匿性尿路感染，屬于一種特殊的尿路感染。也就是說，這是一種沒有臨床癥狀或表現(xiàn)，但實驗室檢驗?zāi)蛞褐杏屑毦母腥??？赡苡械脑袐D覺得“無癥狀”問題不大，但其實部分無癥狀菌尿可發(fā)展為急性腎盂腎炎，也就是人們常說的上尿路感染，它的治療難度和引起的母胎不良結(jié)局遠高于無癥狀菌尿和膀胱炎。

妊娠期尿路感染的臨床表現(xiàn)和診斷

尿頻、尿急、尿痛是尿路感染最常見的臨床表現(xiàn)，以及伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、一側(cè)或雙側(cè)肋腰部疼痛，甚至伴隨厭食、惡心、嘔吐等。妊娠期尿路感染的臨床診斷應(yīng)結(jié)合病史、體格檢查和評估胎兒健康狀況。與非妊娠女性相同，清潔中段尿培養(yǎng)是診斷金標準。如疑似腎盂腎炎建議行泌尿系超聲檢查，疑似尿路結(jié)構(gòu)和功能異常的患者，應(yīng)選擇超聲或磁共振成像診斷，以免輻射對胎兒產(chǎn)生影響。其他檢查還包括血培養(yǎng)（包括厭氧菌和需氧菌）、陰道高部和低部拭子、全血細胞計數(shù)、腎功能及電解質(zhì)檢測。標本污染、既往有反復(fù)感染病史、尿路結(jié)構(gòu)異常的患者應(yīng)進行再次篩查。

無癥狀菌尿：易被忽略，雖然沒有臨床癥狀，但清潔中段尿培養(yǎng)病原菌菌數(shù)≥105CFU/毫升，因此千萬不能因為沒有癥狀而忽視治療，因為它會進展為上尿路感染，引起嚴重后果。

急性膀胱炎：臨床主要表現(xiàn)為排尿不暢、尿頻、下腹痛或恥骨膀胱區(qū)痛，一般無發(fā)熱。

急性腎盂腎炎：多發(fā)生在妊娠末期3個月，癥狀包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)和畏寒、腰痛、惡心、嘔吐，可合并脫水等癥狀，較少出現(xiàn)排尿困難。

妊娠期尿路感染的致病菌有哪些？

妊娠期女性尿路感染的致病菌菌種與非妊娠女性一樣，細菌的致病因子也相似。然而，妊娠期女性生理結(jié)構(gòu)和相關(guān)激素會發(fā)生很大變化，這些因素使她們比非妊娠女性更易發(fā)生尿路感染。例如，妊娠期女性陰道分泌物增多，細菌更易繁殖；腎臟功能會發(fā)生改變，尿液中的營養(yǎng)成分的增多，細菌易于繁殖；體內(nèi)雌孕激素分泌增加，泌尿系統(tǒng)肌層增厚，輸尿管張力減弱，易引起輸尿管積水發(fā)生感染；孕晚期子宮增大壓迫輸尿管，造成梗阻，形成腎臟及輸尿管積水，使泌尿系統(tǒng)感染率增高，細菌易于集聚和繁殖；平滑肌松弛和隨后的輸尿管擴張可能利于細菌從膀胱上行至腎臟，同時增大的子宮會壓迫膀胱和輸尿管，導(dǎo)致妊娠期細菌尿進展為腎盂腎炎的風(fēng)險增加。

大腸埃希菌是妊娠期尿路感染的致病菌，也是主要病原體。其他致病菌包括肺炎克雷伯菌、腸桿菌、變形桿菌，以及包括B族鏈球菌的革蘭氏陽性菌。與其他社區(qū)獲得性感染一樣，抗菌藥物耐藥日益嚴重，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株引起的感染持續(xù)增加，如高齡、尿路感染病史、流產(chǎn)史、糖尿病、尿路結(jié)石等都是妊娠期尿路感染的危險因素。

妊娠期尿路感染如何用藥？

妊娠期尿路感染需要進行藥物治療，藥物的選擇和療程的確定必須慎重，目前雖無統(tǒng)一意見，但基本上都是根據(jù)尿液細菌培養(yǎng)和敏感性試驗選用抗菌藥物。若藥敏未出，也可經(jīng)驗性選用藥物，同時考慮母體和胎兒用藥的安全性和有效性，最好選擇目前研究未顯示存在致畸作用的抗菌藥物。一方面，這些藥物的毒性相對較低，對孕婦更安全，如青霉素、磷霉素和頭孢菌素等。禁止選用那些對胎兒有明顯致畸作用的藥物，如利巴韋林等。另一方面，并非只能用上述安全性很高的抗菌藥物而其他抗菌藥物絕對不能用，藥物應(yīng)用的前提是對妊娠期女性的病情進行充分評估，確定患者益處大于風(fēng)險就可以應(yīng)用。

有的孕媽媽可能不確定藥物的安全性，下面對藥物分級進行說明。如阿莫西林、克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢類藥物的妊娠分級都是B級，表示這些藥物尚未進行孕婦的對照研究，但在動物繁殖性研究中未見對胎兒的影響，孕婦使用該藥品的治療獲益可能大于潛在危害。該藥品尚未進行動物試驗，也沒有對孕婦進行嚴格的對照研究。亞胺培南/西司他丁和左氧氟沙星的妊娠分級是C級，動物繁殖性研究證明該藥品對胎兒有毒副作用，但尚未對孕婦進行充分嚴格的對照研究，孕婦使用該藥品的治療獲益可能大于其潛在危害?；蛘撸撍幤飞形催M行動物試驗，也沒有對孕婦進行充分嚴格的對照研究。再次強調(diào)：藥物應(yīng)用的前提是對妊娠期女性的病情進行充分評估，確定患者益處大于風(fēng)險就可以應(yīng)用。

一般建議在妊娠前3個月至少進行一次尿培養(yǎng)檢查，無癥狀菌尿孕婦應(yīng)接受口服抗菌藥物治療（如阿莫西林、頭孢呋辛、頭孢氨芐等）并定期復(fù)查。持續(xù)抗菌治療并不能使無癥狀菌尿的孕婦獲益更多且可能會誘發(fā)抗菌藥物耐藥，建議無癥狀菌尿孕婦接受 3～7天的抗菌治療，最佳療程因服用的抗菌藥物而異，根據(jù)藥物特點選擇效果顯著的最短療程為宜并至少進行一次隨訪尿培養(yǎng)。

如何預(yù)防妊娠期尿路感染？

除藥物干預(yù)和治療外，妊娠期女性在日常生活中也可以采取預(yù)防措施。孕婦可在妊娠前3個月進行尿常規(guī)檢查，在首次就診時常規(guī)進行中段尿培養(yǎng)；標本污染、既往有反復(fù)感染病史及尿路結(jié)構(gòu)異常的孕婦進行再次篩查。

尿路感染嚴重危害妊娠期女性生理和心理健康，尿路感染的發(fā)生不僅與孕婦的生理因素相關(guān)，還與孕婦的日常生活習(xí)慣有關(guān)。規(guī)律良好的生活習(xí)慣可以使孕婦更好地配合治療，而不良的生活習(xí)慣會直接影響孕婦的健康，不利于妊娠期尿路感染的預(yù)防和治療，因此孕婦應(yīng)該養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。

孕婦應(yīng)保持外陰的清潔，維護自身防御系統(tǒng)健康，以切斷感染途徑，對妊娠期尿路感染有很好的預(yù)防作用。孕婦日常應(yīng)加強外陰局部的清潔衛(wèi)生，每天用溫水清洗外陰，避免過度清潔；盡量保持左側(cè)臥位，避免仰臥位，利于尿液引流；每日更換內(nèi)褲，避免使用刺激性清潔產(chǎn)品，盡量選用溫和、無刺激的衛(wèi)生巾和內(nèi)褲；適當增加飲水量，每2～3小時排尿1次，起到?jīng)_洗膀胱和尿道的作用；避免或節(jié)制性生活，尤其在妊娠期的前3個月和后3個月，性生活前清洗外陰，性生活后立即排尿并清洗，減少細菌感染風(fēng)險；孕中晚期盡量左側(cè)臥位，減輕增大的子宮對右輸尿管的壓迫；加強孕期營養(yǎng)，增強抵抗力，適當補充維生素和鐵劑；適量運動，久坐不動也是尿路感染的危險因素。在孕婦尿路感染期間，伴侶應(yīng)給予關(guān)心和照護，避免孕婦因疾病陷入焦躁情緒，影響身體健康。

結(jié)語

本文介紹了妊娠期尿路感染的相關(guān)內(nèi)容，如果妊娠期發(fā)生尿路感染，不要緊張，可及時去醫(yī)院就診。根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗菌藥物治療，遵從醫(yī)生的治療方案接受抗菌藥物治療。同時注意補充水分，日常多喝水以稀釋尿液，增加排尿，有助于沖洗尿路。保證充足的休息時間，避免過度勞累。調(diào)整飲食，保持營養(yǎng)均衡，多吃新鮮蔬菜和水果，少吃辛辣、油膩食物。治療期間定期復(fù)查尿常規(guī)和尿培養(yǎng)，觀察病情變化。總之，通過科學(xué)的防治，孕婦可以健康度過妊娠期，迎接新生命的到來。

編輯：臺小雨

[基金項目]上海市衛(wèi)生健康委員會健康科普專項計劃“孕期‘藥’知道———孕期合理用藥系列科普公益項目”（JKKPZX-2023-A03）