循證護理在上消化道術后患者腸內營養(yǎng)不耐受預防管理中的應用

【摘" 要】

目的：探討循證護理在上消化道術后患者腸內營養(yǎng)不耐受預防管理中的應用效果。方法：選取2019年6月1日～2023年6月30日收治的180例上消化道術后腸內營養(yǎng)支持患者作為研究對象，采用奇偶數字法分為對照組和研究組各90例，對照組實施常規(guī)護理管理，研究組在對照組基礎上實施循證護理；比較兩組護理前后營養(yǎng)指標［包括前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）及總蛋白（TP）］，兩組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況、胃腸功能恢復情況及護理滿意度。結果：護理后，兩組PA、ALB及TP指標水平均高于護理前（P＜0.01），且研究組高于對照組（P＜0.01）；研究組喂養(yǎng)不耐受總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），胃腸功能恢復情況中首次肛門排氣時間、肛門排便時間均短于對照組（P＜0.01），護理滿意度高于對照組（P＜0.01）。結論：對上消化道術后腸內營養(yǎng)患者實施循證護理可有效預防喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，促進其機體營養(yǎng)指標與胃腸功能恢復，滿意度高。

【關鍵詞】

上消化道術后；腸內營養(yǎng)；喂養(yǎng)不耐受；預防防管；循證護理

中圖分類號：R473.6" 文獻標識碼：B" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.20.040" 文章編號：1006-7256（2024）20-0131-03

需要實施手術治療的上消化道類疾病消耗通常較大，加上此類手術的創(chuàng)傷性，術后需要更多的營養(yǎng)物質來促進組織的修復，非常容易發(fā)生營養(yǎng)風險，必須早期對患者開展腸內營養(yǎng)支持護理［1］。而喂養(yǎng)不耐受則是上消化道術后腸內營養(yǎng)護理中高發(fā)的一種并發(fā)癥，癥狀表現(xiàn)為腹脹、腹瀉、腹痛、誤吸等，不僅會對患者的術后恢復與疾病預后造成巨大影響，甚至可能誘發(fā)術后感染等多種并發(fā)癥，危及患者的生命健康，因此，采取怎樣的護理管理措施以降低此類患者喂養(yǎng)不耐受的發(fā)病風險成為臨床高度關注的話題。常規(guī)術后護理多關注患者的病情變化，只是遵醫(yī)囑給予患者腸內營養(yǎng)支持，而對于喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生風險與預防管理等方面的關注度不足，導致該并發(fā)癥的發(fā)生率居高不下。循證護理則是近幾年在醫(yī)學領域得到廣泛應用的一種新型護理方案，其要求護理人員通過查詢、鑒別等方式明確護理風險因素，借助科學依據與臨床證據為患者制訂針對性的護理措施，確保每一項護理措施都能夠符合患者的實際需求，提升護理服務的科學性與周密性，為患者的疾病康復提供有力保證［2-3］，但目前國內關于其在上消化道術后患者腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受預防管理中的應用研究較少。基于此，本文以2019年6月1日～2023年6月30日的上消化道術后腸內營養(yǎng)支持患者為對象，探討循證護理對其喂養(yǎng)不耐受的預防效果?，F(xiàn)報告如下。

1" 資料與方法

1.1" 臨床資料" 獲得院內倫理委員支持后，選取我院同期收治的180例上消化道術后腸內營養(yǎng)支持患者作為研究對象。納入標準：①符合上消化道手術指征，且已成功完成手術者；②患者意識清醒，理解能力正常，可正常配合研究；③術后腸內營養(yǎng)時間≥3 d者；④患者及家屬已充分知悉研究內容與護理計劃，且自愿參與其中。排除標準：①病情危重患者；②合并重大心、肺、肝及腎臟嚴重功能障礙者；③重度營養(yǎng)不良者；④認知功能不全或患有精神疾病者。采用奇偶數字法將患者分為對照組和研究組各90例。對照組男47例、女43例，年齡35～83（63.37±4.65）歲；體質量指數（BMI）19～26（24.12±0.61）。研究組男48例、女42例，年齡33～80（62.41±4.69）歲；BMI 19～27（24.16±0.65）。兩組患者各項基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2" 方法

1.2.1 "對照組" 實施常規(guī)護理。以硅膠鼻腸管給予患者腸內營養(yǎng)護理，對置管的深度進行詳細記錄，且以膠布于鼻端穩(wěn)固固定；上抬病床床頭至≥30°，以免誤吸；定時對管理進行沖洗與更換，以免細菌感染；密切關注患者是否出現(xiàn)腹痛、腹脹等異常情況，密切關注患者各項生命體征變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生進行對癥處理。持續(xù)護理1周。

1.2.2" 研究組" 于對照組基礎上實施循證護理，具體內容如下。①構建循證護理小組：成員包括科室護士長（組長）、科室主管護士（負責人員協(xié)調與質量控制）、營養(yǎng)師（給予營養(yǎng)方面的支持）及外科主管護士（對護理人員進行護理知識與技能培訓）各1名，科室護理人員3名（負責進行資料收集與執(zhí)行護理方案）。②明確循證問題：由小組護理人員采用PIPOST模式將循證問題構建出來。a.對象。上消化道術后接受腸內營養(yǎng)支持的患者。b.護理措施。預防患者喂養(yǎng)不耐受預防的相關管理與護理措施。c.措施執(zhí)行人員。護理人員。d.結果。構建出完善的喂養(yǎng)不耐受預防護理管理流程、降低喂養(yǎng)不耐受的臨床發(fā)生風險、護理人員充分掌握喂養(yǎng)不耐受預防護理知識與技能、促進患者機體營養(yǎng)狀態(tài)改善、提升患者的護理服務滿意度等。e.護理管理場所。我院消化科。f.證據類型。各類臨床現(xiàn)有的實踐指南、系統(tǒng)性的評價文獻、證據總結等相關資料與數據。③護理管理方案制訂：將“上消化道”“手術”“腸內營養(yǎng)”“喂養(yǎng)不耐受”等作為關鍵詞，于萬方數據、中國知網及JBI等多個國內外文獻數據庫進行資料檢索，通過大量文獻資料整理，選取出以循證為基礎、級別較高、發(fā)表時間較新及文獻來源期刊較權威的資料作為證據，初步制訂護理方案。a.風險評估。每日對患者的營養(yǎng)耐受性進行評估，禁止隨意進行腸內營養(yǎng)支持中斷，密切監(jiān)測患者生命體征、腸胃脹氣、排便等相關情況，及時處理異常；每日對誤吸風險進行評估，依據風險程度采用針對性的預防措施，尤其要關注機械通氣、人工氣道及鼻腸管放置的高風險患者。b.營養(yǎng)制劑。盡量為患者選擇腸內免疫營養(yǎng)劑，常見如精氨酸、谷氨酰胺等，一般患者采用標準整蛋白配方制劑即可；若患者存在腸道缺血或胃腸道動力較弱者，應禁用纖維含量較高的配方；若患者有腹瀉持續(xù)、營養(yǎng)吸收不佳等問題，可以使用短肽型的營養(yǎng)制劑；對于可能發(fā)生胃食管反流的患者可以選擇使用半固態(tài)的營養(yǎng)劑。c.喂養(yǎng)計劃。若患者接受的是上消化道大型手術或胰腺手術，且機體有營養(yǎng)不良的患者，選擇鼻空腸管或者空腸穿刺置管；若患者經胃營養(yǎng)支持喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的風險較高，針對患者的個體化情況制訂有針對性的腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)計劃；術后應于早期便給予營養(yǎng)支持，以低流速（10～20 ml/h）為主，密切關注患者腹部、胃腸等癥狀；若發(fā)現(xiàn)有喂養(yǎng)不耐受潛在風險，合理加快喂養(yǎng)的速率，若有必要可將腸內營養(yǎng)中斷；若患者耐受性良好逐步增強，則經腸外給予的營養(yǎng)逐步減少或中斷；如果經口、腸內營養(yǎng)7 d后仍無法達到目標能量，以腸內與腸外結合的方式給予營養(yǎng)支持。d.用藥護理。若患者存在較高的誤吸風險，遵醫(yī)囑使用促胃腸動力類藥物，常見如甲氧氯普胺等；若患者無禁忌證，取半臥體位進行喂養(yǎng)，抬高床頭30°～45°，每日采用氯己定漱口水護理口腔，2次/d，指導患者取口香糖咀嚼，加速胃腸功能的恢復。④專家審核：方案制訂后由6名專家舉辦論證會，分析方案的整體內容，并提出修訂、完善建議，護理專科小組對各位專家給出的建議與意見進行整理討論后，對方案內容進行調整，形成最終方案，將落實于臨床。持續(xù)護理1周。

1.3" 觀察指標" ①喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況：護理后依據各組患者腸內營養(yǎng)支持情況進行喂養(yǎng)不耐受評價，即：自給予患者腸內營養(yǎng)支持護理開始，72 h內無法借助管飼支持達到20 kcal/（kg·d）的營養(yǎng)能量供給這一目標，或患者出現(xiàn)誤吸、明顯的胃腸道不耐受表現(xiàn)等原因中斷腸內營養(yǎng)，均判定為喂養(yǎng)不耐受。包括腹痛、惡心嘔吐及腹瀉。②胃腸功能恢復情況：護理后，詳細記錄各組患者的胃腸功能恢復時間，包括首次肛門排氣時間、肛門排便時間。③營養(yǎng)指標：護理前后在兩組患者晨起空腹狀態(tài)時，于其靜脈位置抽取血液樣本3 ml，以14000 r/min的轉速開展離心處理，持續(xù)10 min，待血清成功分離之，將上清液提取出來，以全自動生化分析儀作為工具，運用免疫比濁法分別對血清當中的前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、總蛋白（TP）3項指標水平進行檢測。④護理滿意度：于兩組出院前，將科室自制的護理滿意度調查問卷發(fā)放給患者，指導評分方法后，由患者自主評分，內容包含服務態(tài)度、技能、效果等，以最終得分進行滿意度等級劃分，評分標準：≥90分為高度滿意、60～89分為中度滿意、lt;60分為不滿意。滿意度（%）＝（高度滿意例數+中度滿意例數）/總例數×100%。

1.4" 統(tǒng)計學方法" 研究獲得數據均輸入SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析。以x±s表示符合正態(tài)分布的計量資料，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；以例數、百分比表示計數資料，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2" 結果

2.1" 兩組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況比較" 見表1。

2.2" 兩組胃腸功能恢復情況比較" 見表2。

2.3" 兩組護理前后PA、ALB、TP指標水平比較" 見表3。

2.4" 兩組護理滿意度比較" 見表4。

3" 討論

近年來，人們生活水平不斷提高，生活方式、飲食結構等均發(fā)生巨大改變，上消化道病癥的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，常見如食道癌、胃癌、胰頭癌等，而這些疾病均需要借助上消化道手術開展治療。但上消化道病變會導致患者的消化吸收功能發(fā)生嚴重障礙，身體消耗較大，加上手術操作會對機體造成進一步損傷，患者胃腸功能障礙會更加嚴重，術后極易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，對其術后康復造成影響［4］，此類手術患者多數需要在術后給予腸內營養(yǎng)支持護理。喂養(yǎng)不耐受是上消化道術后腸內營養(yǎng)支持過程中較為常見的并發(fā)癥，常見癥狀如惡心嘔吐、腹脹、腹瀉等，不僅影響患者的術后恢復，還會增加其身心痛苦，增加住院時間，因此，加強上消化道手術腸內營養(yǎng)支持期間的護理管理，預防喂養(yǎng)不耐受的問題一直臨床關注的重難點。但常規(guī)的消化科護理方案主要采取基礎護理措施，而未針對喂養(yǎng)不耐受的預防與管理構建針對性、規(guī)范的護理方案，只是護理人員憑經驗對患者開展護理措施，臨床效果十分有限，導致喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率仍舊高居不下［5］。而消化科循證護理則強調通過搜尋最佳的證據，以腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風險評估、預防管理作為目標，結合患者的實際情況制訂針對性的護理管理方案，并由專家進行審議，確認方案足夠科學、可行及有效后方能實施于臨床，使整個護理方案具有針對性與規(guī)范性，從而最大程度規(guī)避各類并發(fā)癥，使喂養(yǎng)不耐受發(fā)生風險降至最低，促進患者各項胃腸功能的恢復，讓患者可以更快恢復健康，循證護理近來已經成為臨床消化科十分常用的一種新型護理模式［6-7］。

本研究結果顯示，研究組喂養(yǎng)不耐受總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），首次肛門排氣、排便時間均短于對照組（P＜0.01），護理滿意度高于對照組（P＜0.01）；護理后研究組TP、ALB及PA指標水平均高于對照組（P＜0.01），提示患者完成上消化道術后進行腸內營養(yǎng)支持期間，采用循證護理對患者進行喂養(yǎng)不耐受預防管理，能降低喂養(yǎng)不耐受發(fā)生風險，促進患者的胃腸功能恢復，改善機體營養(yǎng)狀態(tài)，滿意度較高。分析原因：循證護理專門將喂養(yǎng)不耐受預防納入到了腸內營養(yǎng)的護理管理流程當中，經大量權威文獻及專家意見制訂出具體、細化的護理措施與流程，可以確保護理人員在實際工作中進行規(guī)范化的風險評估與標準化的護理操作，同時提升喂養(yǎng)不耐受風險評估的準確性及異常事件處理的有效性，護理人員的行為得到規(guī)范后，提升喂養(yǎng)不耐受的整體護理管理質量，使每一項護理操作都更具針對性、規(guī)范性及科學性，從而有效規(guī)避各類可能導致喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的風險因素，或在潛在風險出現(xiàn)第一時間進行處理，從根源上預防喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，加速患者胃腸功能恢復，讓其機體快速吸收更多的營養(yǎng)物質，助力其術后康復，滿意度更高［8-9］。

綜上所述，上消化道術后對患者實施腸內營養(yǎng)支持過程中，采用循證護理進行喂養(yǎng)不耐受預防管理效果顯著，患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的概率降低，且胃腸功能、營養(yǎng)指標水平恢復更快，滿意度良好。

參 考 文 獻

［1］" 李婷婷，李曉琴，楊如美，等.上消化道腫瘤患者術后早期腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風險預測模型的構建［J］.上海護理，2024，24（2）：33-37.

［2］郭培.循證護理與預見性護理在上消化道出血急救中的應用效果觀察［J］.當代臨床醫(yī)刊，2020，33（1）：55-56.

［3］黃秀敏，齊璇.循證護理與個性化護理［J］.中國護理管理，2016，16（9）：1294-1296.

［4］呂倩倩.預見性護理在上消化道惡性腫瘤術后患者腸內營養(yǎng)中的應用效果［J］.中華養(yǎng)生保健，2021，39（18）：64-66.

［5］李雪.上消化道出血臨床護理體會［J］.醫(yī)藥前沿，2018，8（32）：271.

［6］盛敏.循證護理與預見性護理在上消化道出血急救中的應用［J］.中國實用醫(yī)藥，2017，12（24）：160-161.

［7］苗蘇州.循證護理與預見性護理在上消化道出血急救中的應用［J］.臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2019，6（16）：88.

［8］李銳敏.循證護理與預見性護理用于上消化道出血患者急救中的臨床效果［J］.湖南中醫(yī)藥大學學報，2016，36（A2）：1466.

［9］王洋，田雪，張萌，等.食管癌術后家庭腸內營養(yǎng)患者的支持性護理干預［J］.護理學雜志，2021，36（9）：96-98.

本文編輯：姜立會" 2024-04-05收稿