基于衰弱整合模式的口腔衰弱概念分析

【摘要】

目的：分析并闡明口腔衰弱的概念內(nèi)涵。方法：系統(tǒng)檢索PubMed、Web of Science、ProQuest、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、CBM數(shù)據(jù)庫(kù)與口腔衰弱相關(guān)的研究，檢索時(shí)限為2013年1月1日～2024年2月23日，依據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)選取文獻(xiàn)，應(yīng)用Walker and Avant概念分析法分析文獻(xiàn)。結(jié)果：共納入44篇文獻(xiàn)，口腔衰弱包括3項(xiàng)定義屬性：可逆性、多維性和可預(yù)測(cè)性。前因包括社會(huì)人口學(xué)因素、疾病史和多重用藥史、不良飲食習(xí)慣；后果包括軀體衰弱、不良健康結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加、營(yíng)養(yǎng)不良、生活質(zhì)量下降。結(jié)論：通過概念分析明確了口腔衰弱的概念屬性，為后續(xù)開展相關(guān)研究提供了參考依據(jù)。未來研究可結(jié)合口腔衰弱的概念內(nèi)涵，開發(fā)適合我國(guó)人群的口腔衰弱評(píng)估工具，促進(jìn)口腔衰弱研究在我國(guó)的發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】

口腔衰弱；衰弱整合模式；概念分析；Walker and Avant概念分析法

中圖分類號(hào)：R473.78" 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.20.027" 文章編號(hào)：1006-7256（2024）20-0095-05

口腔健康與衰弱密切相關(guān)，是衰弱獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子［1］。有研究發(fā)現(xiàn)，口腔功能下降會(huì)增加衰弱的風(fēng)險(xiǎn)，而個(gè)體的衰弱狀態(tài)也會(huì)導(dǎo)致不良口腔健康的發(fā)生與發(fā)展［2-3］。目前，口腔衰弱的相關(guān)研究尚處于起步階段，許多學(xué)者雖相繼提出了口腔衰弱的概念，但因缺乏理論框架的支持，其概念內(nèi)涵并不相同，并未達(dá)成共識(shí)，這極大影響了口腔衰弱的識(shí)別和后續(xù)研究的開展。目前，雖有學(xué)者對(duì)口腔衰弱進(jìn)行了概念分析及范圍綜述［4-5］，但均局限于老年人群，這可能限制口腔衰弱的應(yīng)用情景。2010年Gobbens等［6］通過多輪專家咨詢會(huì)議提出了衰弱整合模式概念框架，即衰弱是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，影響單一或多個(gè)功能已下降的個(gè)體，并增加不良結(jié)局發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。該模式指出衰弱不僅局限于身體層面，還應(yīng)包括心理和社會(huì)狀況的評(píng)估。因此，本研究擬基于衰弱整合模式，通過Walker and Avant概念分析法［7］嘗試界定口腔衰弱的概念，為促進(jìn)概念的發(fā)展、構(gòu)建相關(guān)評(píng)估工具及干預(yù)方案提供理論指導(dǎo)。現(xiàn)綜述如下。

1" 方法

1.1" 檢索文獻(xiàn)" 以“口腔衰弱”“口腔健康”“口腔功能”“口腔狀況”“下降/減退/惡化/不佳”為中文檢索詞，以“oral frailty”“oral health”“oral function”“oral condition”“decline/reduction/deteriorat*/decreas*/reduced/hypofunction*/poor”為英文檢索詞系統(tǒng)檢索PubMed、Web of Science、ProQuest、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、CBM數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限為2013年1月1日～2024年2月23日。中文數(shù)據(jù)庫(kù)以中國(guó)知網(wǎng)為例，檢索策略如下： SU=“口腔衰弱”or（SU%“口腔功能”+“口腔健康”+“口腔狀況”） and （SU%“下降”+“減退”+“惡化”+“不佳”）。英文數(shù)據(jù)庫(kù)以PubMed為例，檢索策略如下：\"oral frailty\"［Title/Abstract］ OR （（\"Oral Health\"［MeSH Terms］ OR \"oral function*\"［Title/Abstract］ OR \"oral condition\"［Title/Abstract］） AND （\"decline*\"［Title/Abstract］ OR \"deteriorat*\"［Title/Abstract］ OR \"decreas*\"［Title/Abstract］ OR \"reduction\"［Title/Abstract］ OR \"reduced\"［Title/Abstract］ OR \"hypofunction*\"［Title/Abstract］ OR \"poor\"［Title/Abstract］））。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為人群；以中英文發(fā)表；涉及口腔衰弱概念屬性、前因后果、相似概念、測(cè)量工具相關(guān)內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；無法獲得全文的文獻(xiàn)。

1.2" 分析文獻(xiàn)" 采用Walker and Avant概念分析法［7］分析文獻(xiàn)，具體步驟如下：①確定概念在文獻(xiàn)中的應(yīng)用；②確定定義屬性；③構(gòu)建典型案例；④分析前因和后果；⑤提供實(shí)證測(cè)量工具。將檢索中重復(fù)的文獻(xiàn)排除后，由2名熟悉口腔衰弱內(nèi)容和概念分析方法的碩士研究生獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，對(duì)未達(dá)成共識(shí)的文獻(xiàn)請(qǐng)第3名口腔專業(yè)領(lǐng)域的專家進(jìn)行審查。使用內(nèi)容提取表對(duì)最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，通過小組討論對(duì)提取的內(nèi)容進(jìn)行比較和整合，直至概念特征清晰。

2" 結(jié)果

2.1" 文獻(xiàn)檢索結(jié)果" 本研究檢索共獲得13371篇文獻(xiàn)，經(jīng)篩選最終納入44篇文獻(xiàn)，其中中文文獻(xiàn)5篇，英文文獻(xiàn)39篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1，納入文獻(xiàn)及所包含的內(nèi)容見表1。

2.2" 口腔衰弱概念的來源和應(yīng)用

2.2.1" 口腔衰弱的字面解釋" 口腔衰弱是由“oral frailty”翻譯而來，在醫(yī)學(xué)主題詞表中尚無主題詞?！杜＝蚋唠A英漢雙解詞典》對(duì)“oral”的解釋是口腔的，對(duì)“frailty”的解釋是虛弱和健康狀況不佳。《現(xiàn)代漢語(yǔ)詞典》對(duì)“衰弱”的解釋是軟弱無力、由強(qiáng)轉(zhuǎn)弱。從字面上看，口腔衰弱可以理解為口腔健康狀況不佳、口腔功能減退。

2.2.2" 口腔衰弱在文獻(xiàn)中的應(yīng)用" 2014年，老年健康促進(jìn)項(xiàng)目的研究報(bào)告指出，可以通過改善口腔功能來延緩一般功能下降的過程，并將口腔功能下降稱為口腔衰弱［39］。在其所提出的概念圖中，口腔衰弱是指僅在口腔中表現(xiàn)出的虛弱，其體征或癥狀被指定為發(fā)音下降、進(jìn)食時(shí)輕微窒息或溢出，以及無法咀嚼的食物數(shù)量增加。2018年，Tanaka等［29］在社區(qū)老年人中開展了一項(xiàng)為期4年的縱向研究，旨在確定不良口腔狀態(tài)的基線累積對(duì)未來身體虛弱和全因死亡率的縱向影響。他將這種不良口腔狀況的累積定義為口腔衰弱，并提出了口腔虛弱的6項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括天然牙齒的數(shù)量、咀嚼能力、口腔運(yùn)動(dòng)技能、舌壓、主觀吞咽困難及主觀咀嚼困難，由此，口腔衰弱成為有別于口腔功能減退癥的獨(dú)立概念。2020年，Walanabe等［34］將口腔衰弱定位在衰弱的早期且呈可逆階段，并將其定義為一系列與衰老相關(guān)的導(dǎo)致口腔狀況發(fā)生改變的現(xiàn)象或過程，伴隨著對(duì)口腔健康興趣減退、身心儲(chǔ)備下降以及口腔衰弱發(fā)展導(dǎo)致進(jìn)食障礙，總體影響是身心功能的惡化［36］。該定義指出，口腔衰弱不單單是口腔解剖方面的問題，還應(yīng)該包括整個(gè)機(jī)體和心理方面的影響。同年，Morley［23］將口腔衰弱定義為與年齡相關(guān)的吞咽變化和咀嚼困難［25］。2022年，Parisius等［5］對(duì)口腔衰弱進(jìn)行了范圍界定綜述并提出了新的定義——與年齡相關(guān)的口面部結(jié)構(gòu)功能下降。雖然各學(xué)者對(duì)口腔衰弱定義的側(cè)重點(diǎn)不同，但均認(rèn)為口腔衰弱是與年齡相關(guān)的、伴隨衰老發(fā)生的。然而，從口腔衰弱字面解釋和諸多研究中我們發(fā)現(xiàn)，口腔狀況不佳并不是老年人特有的表現(xiàn)，除年齡因素外，疾病、遺傳等因素對(duì)口腔狀況也有十分重要的影響。另外，根據(jù)衰弱整合模式，僅從口腔功能方面對(duì)口腔衰弱進(jìn)行描述可能并不全面?；谝陨蠋c(diǎn)，我們需要對(duì)口腔衰弱的定義進(jìn)行擴(kuò)展，豐富其內(nèi)涵，幫助醫(yī)務(wù)人員更好地識(shí)別此類人群。

2.3" 口腔衰弱的定義屬性" 定義屬性即某一概念的特征、元素或組成部分，明確定義屬性是概念分析的核心步驟，有助于深化對(duì)概念的理解和把握。本研究通過對(duì)文獻(xiàn)的分析和歸納，總結(jié)出3項(xiàng)定義屬性，分別為可逆性、多維性和可預(yù)測(cè)性。

2.3.1" 可逆性" 口腔衰弱是個(gè)體處于健康的口腔和口腔問題所致不良健康結(jié)局之間的一種可逆狀態(tài)［22，31］。通過對(duì)口腔衰弱者進(jìn)行早期干預(yù)，可預(yù)防口腔相關(guān)不良健康結(jié)局的發(fā)生并促進(jìn)其向健康的口腔發(fā)展［17］。

2.3.2" 多維性" 口腔衰弱在本質(zhì)上是多維的，除了生理功能的改變，心理和社會(huì)方面也會(huì)受到影響［4，12］。①生理方面，口腔衰弱者可表現(xiàn)為各種因素引起的口腔結(jié)構(gòu)受損及咀嚼、吞咽、舌唇運(yùn)動(dòng)、唾液分泌等口腔功能的下降［29］。還可伴隨身體機(jī)能的下降，表現(xiàn)為口腔問題所致的營(yíng)養(yǎng)狀況不佳、體質(zhì)量減輕、身體活動(dòng)受限及疲憊感［37］。②心理層面，口腔衰弱可表現(xiàn)為口腔保健能力低下及對(duì)保持口腔健康的興趣減退［34］。③社會(huì)層面，口腔衰弱可表現(xiàn)為維持口腔健康的社會(huì)支持水平較低，如口腔保健知識(shí)獲取途徑單一、家人朋友口腔保健意識(shí)差、可提供口腔保健的醫(yī)療機(jī)構(gòu)少等［14］。

2.3.3" 可預(yù)測(cè)性" 口腔衰弱可預(yù)測(cè)個(gè)體發(fā)生口腔所致不良健康結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。多項(xiàng)研究［2，11，15］發(fā)現(xiàn)，口腔衰弱者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良、肌肉減少、死亡、跌倒、殘疾、住院等風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加，同時(shí)也是身體衰弱不可缺少的預(yù)測(cè)因子。

2.4" 口腔衰弱的前因" 前因是指在概念產(chǎn)生之前存在的事件或情況［49］。本研究中將口腔衰弱的前因歸納為社會(huì)人口學(xué)因素、疾病史和多重用藥史、不良飲食習(xí)慣。

2.4.1" 社會(huì)人口學(xué)因素" 高齡、獨(dú)居、受教育程度低、經(jīng)濟(jì)狀況較差者易發(fā)生口腔衰弱［26，45］。隨著年齡的增加，口腔各器官和功能會(huì)出現(xiàn)不同程度的退化，口腔自潔和防御能力下降，發(fā)生口腔衰弱的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增高［47］。獨(dú)居者尤其是獨(dú)居的老年人，因與他人交流的機(jī)會(huì)較少且飲食較為單一，使得口腔功能無法得到充分的鍛煉，從而增加口腔衰弱發(fā)生率［14］。而受教育程度低、經(jīng)濟(jì)水平較差者其口腔保健意識(shí)和能力一般較低，發(fā)生口腔衰弱的風(fēng)險(xiǎn)也較高［45］。

2.4.2" 疾病史和多重用藥史" 口腔疾病是口腔結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變的重要原因之一，如Dibello等［27，42］研究表明，牙周病可增加口腔衰弱發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。除口腔疾病外，阿爾茨海默病、糖尿病、骨質(zhì)疏松、惡性腫瘤、心血管疾病等系統(tǒng)性疾病也會(huì)增加口腔衰弱發(fā)生率［12，28，30］。多重用藥也是口腔衰弱的另一前置因素，Hironaka等［12］的研究發(fā)現(xiàn)，老年人大多會(huì)服用多種藥物，而口干癥是老年人幾種常用藥物的不良反應(yīng)之一，且藥物用量的增加也會(huì)導(dǎo)致口腔功能下降，增加口腔衰弱發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

2.4.3 "不良飲食習(xí)慣" 飲食習(xí)慣不規(guī)律、咀嚼習(xí)慣不良、進(jìn)食較快的人群易發(fā)生口腔衰弱，可能與口腔黏膜受損、下頜肌運(yùn)動(dòng)減少有關(guān)［20，35］。

2.5" 口腔衰弱的后果" 后果是指概念產(chǎn)生之后引起的事件或情況［51］。本研究中將口腔衰弱的后果歸納為軀體衰弱、不良健康結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加、營(yíng)養(yǎng)不良、生活質(zhì)量下降。

2.5.1" 軀體衰弱" 口腔衰弱是軀體衰弱的有力預(yù)測(cè)因子。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，口腔衰弱者口腔各組成部分功能下降，尤其是吞咽功能、咬合力、舌壓等均與軀體衰弱的各項(xiàng)指標(biāo)存在關(guān)聯(lián)［11，29］?？赡芘c口腔功能下降所致的營(yíng)養(yǎng)狀況惡化、身體儲(chǔ)備能力下降有關(guān)。

2.5.2" 不良健康結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加" 有研究發(fā)現(xiàn)，口腔衰弱與失能、殘疾、住院、死亡等多項(xiàng)不良健康結(jié)局的發(fā)生有關(guān)［29-30］?？谇凰ト跽咭蚋鞣N口腔問題導(dǎo)致食物攝入不足，增加了肌少癥和營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)［41］。同時(shí)口腔問題也會(huì)引起身體機(jī)能下降、日?；顒?dòng)減少，進(jìn)而導(dǎo)致失能、衰弱的風(fēng)險(xiǎn)增加［29］。

2.5.3" 營(yíng)養(yǎng)不良" 口腔衰弱與營(yíng)養(yǎng)不良密切相關(guān)?？谇凰ト跽哂捎谘例X數(shù)量減少、咀嚼和吞咽困難等原因?qū)е铝?xí)慣性食物攝入不足，最終導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良［50］。

2.5.4" 生活質(zhì)量下降" 口腔衰弱可導(dǎo)致生活質(zhì)量降低。Puranen等［40］研究發(fā)現(xiàn)，隨著口腔衰弱體征數(shù)量的增加，口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量呈線性下降?？谇粏栴}不僅會(huì)導(dǎo)致口腔結(jié)構(gòu)和功能的改變，還會(huì)影響人們的心理狀態(tài)和社會(huì)關(guān)系，進(jìn)而導(dǎo)致生活質(zhì)量的下降［12］。

2.6" 口腔衰弱相關(guān)測(cè)量工具" 國(guó)內(nèi)外對(duì)于口腔衰弱的研究尚處于起步階段，相關(guān)診斷和篩查評(píng)估工具各異，目前現(xiàn)存的口腔衰弱量表如下。

2.6.1" 口腔衰弱主客觀篩查法" 2018年Tanaka等［29］開發(fā)的口腔衰弱篩查量表是目前國(guó)外研究最常使用的方法。但該量表需要有專業(yè)的牙科保健員和儀器設(shè)備進(jìn)行評(píng)估，檢查需要的時(shí)間也較長(zhǎng)，不適用于大樣本篩查。2021年Tanaka等［30］對(duì)該量表進(jìn)行了簡(jiǎn)化并提出了口腔衰弱五項(xiàng)檢查表。簡(jiǎn)化后的量表對(duì)社區(qū)老年人不良健康結(jié)局有較好的預(yù)測(cè)能力，但仍受專業(yè)牙科人員的限制。

2.6.2" 口腔衰弱指標(biāo)篩查－8（OFI-8）" 2021年Tanaka等［31］編制了8條目的口腔衰弱風(fēng)險(xiǎn)篩查量表，總分0～11分，≥4分視為口腔衰弱高風(fēng)險(xiǎn)。該量表操作簡(jiǎn)便、涉及口腔健康多個(gè)方面，較適用于社區(qū)大樣本風(fēng)險(xiǎn)篩查。但該量表Cronbach′s α較低，一些條目和評(píng)分系統(tǒng)也需要改進(jìn)［51］。

2.6.3" 口腔衰弱問卷" 2017年Hihara等［20］編制了7條目的口腔衰弱問卷，較為全面地評(píng)估了口腔功能，得分越高發(fā)生口腔衰弱的風(fēng)險(xiǎn)越大。目前未見該量表信效度的報(bào)道，尚未應(yīng)用于其他研究。

2.6.4" Kihon老年衰弱檢查量表（KCL）" KCL是老年人自我報(bào)告衰弱7維篩查工具，其中，口腔功能維度包括3個(gè)條目，經(jīng)驗(yàn)證可用來評(píng)估口腔衰弱［52］，但評(píng)估內(nèi)容有限。

3" 討論

3.1" 明確口腔衰弱的概念內(nèi)涵是開展相關(guān)研究的基礎(chǔ)" 全面準(zhǔn)確地認(rèn)識(shí)口腔衰弱是界定其概念的前提，口腔衰弱內(nèi)涵與內(nèi)容的界定是構(gòu)建科學(xué)測(cè)量工具的基礎(chǔ)。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)口腔衰弱的界定多局限于衰老相關(guān)的口腔功能改變，使口腔衰弱的評(píng)估缺乏全面性和系統(tǒng)性。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，口腔衰弱并不是老年人特有的表現(xiàn)，除了年齡因素外，疾病、個(gè)人特征、不良習(xí)慣等也會(huì)導(dǎo)致口腔結(jié)構(gòu)功能的改變。另外，口腔衰弱除了表現(xiàn)為口腔功能下降外，還可伴有保健意識(shí)低下和社會(huì)支持水平不足等問題，提示我們口腔衰弱的多維性。因此，未來我們需要不斷了解和進(jìn)一步豐富口腔衰弱的內(nèi)涵，構(gòu)建多維評(píng)估工具，從多角度反應(yīng)口腔衰弱狀況，為后續(xù)重點(diǎn)人群識(shí)別、探索危險(xiǎn)因素、制訂預(yù)防干預(yù)措施等研究提供實(shí)證依據(jù)。

3.2" 早期識(shí)別和干預(yù)口腔衰弱可促進(jìn)口腔與全身健康" 口腔衰弱的可逆性提示我們，早期對(duì)口腔衰弱進(jìn)行有效、連續(xù)的管理可改善或逆轉(zhuǎn)不良口腔狀況，阻礙口腔衰弱的發(fā)生與發(fā)展，促進(jìn)口腔健康。另外，口腔衰弱前因后果的分析結(jié)果顯示，口腔衰弱與全身健康密切相關(guān)。軀體疾病可導(dǎo)致口腔衰弱的發(fā)生與發(fā)展，同時(shí)口腔衰弱也會(huì)對(duì)軀體健康產(chǎn)生諸多不良影響。因此，在預(yù)防或改善口腔衰弱時(shí)，需綜合考慮軀體健康狀況，在維護(hù)口腔健康的同時(shí)促進(jìn)全身健康。

3.3" 融入臨床實(shí)踐構(gòu)建口腔衰弱測(cè)評(píng)工具" 口腔衰弱的概念需要經(jīng)過臨床轉(zhuǎn)化后形成有效的評(píng)估工具才能切實(shí)地指導(dǎo)口腔衰弱研究的發(fā)展。目前，國(guó)外已開發(fā)了多種口腔衰弱的評(píng)估工具，但在相關(guān)臨床實(shí)踐的驗(yàn)證和推廣中存在一定的局限性，而我國(guó)尚未開展針對(duì)我國(guó)人群的評(píng)估工具研究。因此，未來需要以口腔衰弱概念為指導(dǎo)，在融入臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，深入挖掘口腔衰弱與我國(guó)居民口腔健康融合的潛在途徑，開發(fā)適合我國(guó)人群的口腔衰弱評(píng)估工具。為后續(xù)深入開展基于我國(guó)人群的口腔衰弱篩查、影響因素探索及預(yù)防干預(yù)措施方案構(gòu)建等研究提供理論指導(dǎo)，進(jìn)一步促進(jìn)我國(guó)居民的口腔健康水平。

本研究通過系統(tǒng)檢索、分析和總結(jié)證據(jù)對(duì)口腔衰弱進(jìn)行了概念分析，明確了口腔衰弱的概念屬性及前因后果，為開展該領(lǐng)域的研究提供了一定的參考價(jià)值。目前，我國(guó)口腔衰弱相關(guān)研究尚處于初級(jí)階段，缺乏針對(duì)性的測(cè)量工具，未來需要在明晰口腔衰弱概念的基礎(chǔ)上開展相關(guān)研究和臨床實(shí)踐。

參 考 文 獻(xiàn)

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本文編輯：董永陽(yáng)" 2024-09-20收稿