基于FMEA模式的舒適護(hù)理對(duì)維持性血液透析皮膚瘙癢患者的影響

【摘" 要】

目的：探討以失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）為基礎(chǔ)的舒適護(hù)理對(duì)維持性血液透析（MHD）皮膚瘙癢患者瘙癢程度、心理狀態(tài)和滿意度的影響。方法：選擇2021年2月1日～2023年8月1日收治的80例MHD患者，經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各40例，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施基于FMEA模式的舒適護(hù)理；比較兩組皮膚瘙癢程度、瘙癢發(fā)作時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況及滿意度，比較兩組護(hù)理前后心理狀態(tài)［采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）］、睡眠質(zhì)量［采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）］、生活質(zhì)量［采用皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）］。結(jié)果：觀察組皮膚瘙癢分級(jí)低于對(duì)照組（P＜0.01），瘙癢發(fā)作時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.01），并發(fā)癥中皮膚感染、皮膚壞死、色素沉淀總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），護(hù)理滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05）；護(hù)理后，觀察組SAS、SDS、PSQI及DLQI評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.01）。結(jié)論：基于FMEA模式的舒適護(hù)理用于MHD皮膚瘙癢患者能減輕其瘙癢程度，改善其心理狀態(tài)、睡眠及生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，提高滿意度。

【關(guān)鍵詞】

失效模式；效應(yīng)分析；舒適護(hù)理；血液透析；皮膚瘙癢

中圖分類號(hào)：R473.5" 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.20.020" 文章編號(hào)：1006-7256（2024）20-0070-04

維持性血液透析（MHD）屬于終末期腎臟一類重要的替代療法［1］，雖能減輕患者的臨床癥狀，但無(wú)法替代其腎臟的全部功能，腎功能依舊無(wú)法避免會(huì)降低，可產(chǎn)生貧血、水腫、皮膚瘙癢等眾多并發(fā)癥。皮膚瘙癢為MHD患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，部分患者因皮膚瘙癢而遭受困擾，導(dǎo)致皮膚抓傷、失眠及抑郁情緒的產(chǎn)生，很多患者的生活質(zhì)量因此受到嚴(yán)重的影響［2］。因此，通過(guò)有效干預(yù)措施緩解MHD患者的瘙癢癥狀十分必要。失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）是一類失效分析技術(shù)，其能識(shí)別和分析可能引起失效的各類潛在失效模式與效應(yīng)［3］。舒適護(hù)理屬于一類新型護(hù)理模式，其核心是提供身體與心理兩方面的舒適感，臨床研究顯示能減輕MHD患者的瘙癢癥狀［4］。以FMEA為基礎(chǔ)舒適護(hù)理作為一類新型、前瞻性的護(hù)理方案，通過(guò)在護(hù)理前發(fā)現(xiàn)問(wèn)題存在，同時(shí)圍繞問(wèn)題的預(yù)防制訂出有關(guān)護(hù)理方案，以減少風(fēng)險(xiǎn)事件出現(xiàn)。當(dāng)前這種護(hù)理模式已被用于多類疾病患者護(hù)理，但在MHD皮膚瘙癢患者中的臨床應(yīng)用研究較為有限。本研究的目的在于探討FMEA模式下，對(duì)MHD皮膚瘙癢患者開(kāi)展舒適護(hù)理對(duì)其瘙癢程度、心理狀態(tài)及滿意度的影響，通過(guò)深入研究基于FMEA模式的舒適護(hù)理，有望為MHD皮膚瘙癢患者提供更為有效、合理的護(hù)理模式，減輕其瘙癢癥狀，促進(jìn)其身心健康，給臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1" 資料與方法

1.1" 臨床資料" 選擇2021年2月1日～2023年8月1日本院收治的MHD患者共80例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《CKD篩查診斷及防治指南》中有關(guān)尿毒癥的確診標(biāo)準(zhǔn)，即存在典型的全身乏力、水腫、惡心嘔吐等癥狀，血肌酐＞707 μmol/L，腎小球?yàn)V過(guò)率＜15 ml/min；②年齡≥20歲；③存在皮膚瘙癢癥狀；④MHD時(shí)間＞6個(gè)月；⑤病情平穩(wěn)，無(wú)透析有關(guān)禁忌證；⑥神志清晰，精神狀態(tài)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在聽(tīng)力或者溝通障礙者；②開(kāi)展腎移植者；③以往存在其他瘙癢類皮膚病或系統(tǒng)性疾病者；④存在重度肝病、癌癥等病情嚴(yán)重者；⑤拒絕配合或者中途退出研究者。經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組各40例。對(duì)照組男25例、女15例，年齡24～65（46.28±5.40）歲；透析時(shí)間1～4（2.80±0.45）年；原發(fā)?。郝阅I炎15例，高血壓腎病10例，糖尿病腎病8例，痛風(fēng)性腎病5例，多囊腎病2例。觀察組男24例、女16例，年齡25～68（45.90±5.52）歲；透析時(shí)間1～5（2.92±0.48）年；原發(fā)?。郝阅I炎16例，高血壓腎病10例，糖尿病腎病7例，痛風(fēng)性腎病6例，多囊腎病1例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究得到院內(nèi)倫理委員會(huì)通過(guò)，并獲得患者或家屬知情同意。

1.2" 方法

1.2.1" 對(duì)照組" 予以常規(guī)護(hù)理。①心理干預(yù)：護(hù)士加強(qiáng)和患者間的交流以及溝通，通過(guò)一對(duì)一的方式向患者普及血透知識(shí)、皮膚瘙癢原因、治療方法等，結(jié)合其心理狀態(tài)開(kāi)展疏導(dǎo)，不僅可以鼓勵(lì)患者樹(shù)立起康復(fù)自信心，也能獲得其積極配合。②飲食干預(yù)：結(jié)合患者病情及透析頻率提供飲食干預(yù)，對(duì)于每周開(kāi)展3次透析者需要控制蛋白質(zhì)攝入量在1.5 g/（kg·d）；每周開(kāi)展2次透析者需要控制蛋白質(zhì)攝入量在1.0～1.2 g/（kg·d），并提供高熱量以及高維生素食物，做好磷攝入量控制，每日攝入的鹽≤3 g，需控制水分?jǐn)z入。③皮膚干預(yù)：鼓勵(lì)患者洗溫水澡或冰水濕敷，瘙癢位置能輕輕拍打或者撫摸，避免抓撓，并要求其多下床活動(dòng)，以免出現(xiàn)壓力性損傷。④衛(wèi)生護(hù)理：做好個(gè)人衛(wèi)生工作，多休息，于陰涼通風(fēng)的位置進(jìn)行活動(dòng)，高溫天氣盡量避免外出，防止汗液刺激到皮膚；穿著全棉寬松透氣的內(nèi)衣，應(yīng)盡量避免穿著布料粗糙、緊身褲等。

1.2.2" 觀察組" 開(kāi)展基于FMEA模式的舒適護(hù)理，具體內(nèi)容如下。①組建FMEA干預(yù)小組：在科室中構(gòu)建起干預(yù)小組，包含護(hù)士長(zhǎng)1名和資深護(hù)士6名，其中護(hù)士長(zhǎng)是組長(zhǎng)，需對(duì)組內(nèi)余下成員開(kāi)展知識(shí)培訓(xùn)，結(jié)束培訓(xùn)后開(kāi)展考核，通過(guò)考核者才能予以后續(xù)的護(hù)理工作。②明確皮膚瘙癢的干預(yù)流程：組內(nèi)成員通過(guò)查閱文獻(xiàn)資料、結(jié)合以往工作經(jīng)驗(yàn)及患者的實(shí)際情況，制訂出具體的護(hù)理計(jì)劃，明確皮膚瘙癢的干預(yù)流程，嚴(yán)格按照流程實(shí)施。③分析潛在的失效模式：組內(nèi)所有成員對(duì)流程內(nèi)的不足之處開(kāi)展分析，同時(shí)總結(jié)和排列出相應(yīng)的失效模式，再確定失效的原因和結(jié)果，組內(nèi)明確皮膚瘙癢有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)（RPN），RPN通過(guò)S、O、D 3項(xiàng)數(shù)據(jù)相乘計(jì)算獲得，其中S代表影響的嚴(yán)重程度，O代表失效模式的出現(xiàn)頻率，D代表失效水平，3項(xiàng)評(píng)估等級(jí)均為1～10，計(jì)算得到的RPN若在125以上，代表相應(yīng)的模式需優(yōu)化；最終組內(nèi)確定失效模式具體包括心理因素、皮膚的分泌功能下降引起瘙癢、院內(nèi)感染等，潛在的失效原因主要包括生活質(zhì)量低、不良情緒、精神因素等，這些均會(huì)導(dǎo)致瘙癢風(fēng)險(xiǎn)升高。④制訂整改方案：組內(nèi)對(duì)RPN＞125的各項(xiàng)失效模式開(kāi)展討論，同時(shí)結(jié)合患者的具體情況對(duì)有關(guān)方案進(jìn)行調(diào)整，再按方案的內(nèi)容執(zhí)行，涉及以下內(nèi)容。a.醫(yī)護(hù)人員需要和患者及家屬之間強(qiáng)化交流和溝通，向其普及疾病有關(guān)的知識(shí)，要求家屬給患者提供良好支持以及修養(yǎng)環(huán)境，增強(qiáng)患者對(duì)整個(gè)治療工作的自信心；b.確保床單元保持在清潔、干燥和平整狀態(tài)，定期予以更換，產(chǎn)生汗液或者糞便污染應(yīng)第一時(shí)間更換，適當(dāng)給患者涂抹止癢膏，并要求患者做好衣物的增減，降低洗澡頻率，避免用力搓洗自身皮膚或者采取堿性肥皂；c.血透期間醫(yī)護(hù)人員需要遵循有關(guān)工作制度和無(wú)菌原則，做好手衛(wèi)生，佩戴手套，以免出現(xiàn)院內(nèi)感染。兩組的護(hù)理周期均為8周。

1.3" 觀察指標(biāo)" 觀察兩組皮膚瘙癢程度、瘙癢發(fā)作時(shí)間、心理狀態(tài)、睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)生情況及滿意度。①皮膚瘙癢指標(biāo)：對(duì)兩組瘙癢癥狀開(kāi)展分級(jí)，總共0～10級(jí)，0級(jí)代表無(wú)任何瘙癢；1～3級(jí)代表瘙癢癥狀較輕，偶爾需行止癢處理；4～6級(jí)代表瘙癢比較嚴(yán)重，但在忍受范圍內(nèi)，需行止癢處理；7～10級(jí)代表瘙癢嚴(yán)重不能忍受，需加靜脈或者口服給藥行止癢處理［5］。②每次瘙癢發(fā)作時(shí)間。③心理狀態(tài)：護(hù)理前后對(duì)兩組心理狀態(tài)采用焦慮自評(píng)量表（SAS）［6］、抑郁自評(píng)量表（SDS）［7］開(kāi)展評(píng)估，得分越高即心理狀態(tài)越差。④睡眠質(zhì)量：護(hù)理前后采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）對(duì)兩組睡眠質(zhì)量開(kāi)展評(píng)估，總分0～21分，總分＞5分代表有睡眠問(wèn)題。⑤生活質(zhì)量：護(hù)理前后對(duì)兩組生活質(zhì)量采用皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）開(kāi)展評(píng)估，總分0～30分，得分越高即生活質(zhì)量越低。⑥并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組皮膚感染、皮膚壞死及色素沉著并發(fā)癥占比。⑦護(hù)理滿意度：采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表（NSNS）［8］對(duì)兩組護(hù)理滿意度開(kāi)展評(píng)估，總分19～95分，19～37分為十分不滿意，38～56分為不滿意，57～75分為一般，76～94分為滿意，95分為十分滿意。滿意度（%）=（十分滿意例數(shù)＋滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100％。

1.4" 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法" 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比表示，若樣本量≥40，且理論頻數(shù)T≥5時(shí)用卡方檢驗(yàn)的基本公式，檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量為χ2；若樣本量≥40，但理論頻數(shù)1≤T＜5時(shí)用卡方檢驗(yàn)校正公式；若樣本量＜40或理論頻數(shù)T＜1時(shí)，需改用Fisher確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；計(jì)量資料首先采用Shapiro-Wilk法檢驗(yàn)是否符合正態(tài)性分布，符合正態(tài)分布計(jì)量資料用x±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布計(jì)量資料采取中位數(shù)與四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，采取非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組護(hù)理前后SAS、SDS、PSQI及DLQI評(píng)分比較" 見(jiàn)表1。

2.2" 兩組護(hù)理滿意度比較" 見(jiàn)表2。

2.3" 兩組皮膚瘙癢指標(biāo)、每次瘙癢發(fā)作時(shí)間比較nbsp; 見(jiàn)表3。

2.4" 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較" 見(jiàn)表4。

3" 討論

皮膚瘙癢在MHD患者中比較多見(jiàn)，同時(shí)伴隨患者的血液透析時(shí)間和生存期延長(zhǎng)，瘙癢癥狀會(huì)不斷加重。目前有關(guān)瘙癢癥狀產(chǎn)生的原因暫未明確，可能和疾病引起微血管病變，進(jìn)而使得皮膚功能處在異常狀態(tài)，皮膚肥大細(xì)胞數(shù)量增加，機(jī)體中瘙癢介質(zhì)分泌增多、微炎性狀態(tài)等存在關(guān)聯(lián)?；颊咭虿∏榧吧盍?xí)慣變化，往往需承受較重壓力，易引發(fā)不良情緒，影響其預(yù)后。以往通過(guò)常規(guī)模式開(kāi)展護(hù)理因缺乏針對(duì)性、全面性和科學(xué)性，收獲的效果多不佳。因此，還需探索出更為理想的護(hù)理模式。

3.1" 基于FMEA模式的舒適護(hù)理能減輕MHD患者皮膚瘙癢的程度并縮短瘙癢發(fā)作時(shí)間" 以FMEA為基礎(chǔ)的舒適護(hù)理屬于一類新的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模式，當(dāng)前已被用于不同疾病護(hù)理，且取得了良好成效。繆雪蘭等［9］研究發(fā)現(xiàn)，以FMEA為基礎(chǔ)開(kāi)展干預(yù)能減輕透析患者自我感受負(fù)擔(dān)。本次研究結(jié)果顯示，觀察組皮膚瘙癢分級(jí)低于對(duì)照組（P＜0.01），瘙癢發(fā)作時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.01）。因?yàn)橛^察組在整個(gè)護(hù)理期間有著較強(qiáng)的針對(duì)性，有關(guān)護(hù)士接受系統(tǒng)化的培訓(xùn)后，結(jié)合皮膚瘙癢情況制訂相應(yīng)的干預(yù)流程，分析潛在的失效模式并確定整改方案，方案中的具體措施均能有效減輕潛在失效模式可能引發(fā)的瘙癢癥狀。

3.2" 基于FMEA模式的舒適護(hù)理能改善MHD皮膚瘙癢患者的心理狀態(tài)、睡眠及生活質(zhì)量" MHD患者因存在較強(qiáng)的皮膚瘙癢感，夜間發(fā)作次數(shù)多于日間，瘙癢常呈現(xiàn)陣發(fā)性發(fā)作，且持續(xù)的時(shí)間不固定，會(huì)嚴(yán)重影響患者睡眠，使其出現(xiàn)一系列負(fù)性情緒，生活質(zhì)量明顯下降。本次研究結(jié)果顯示，護(hù)理后觀察組SAS、SDS、PSQI及DLQI評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.01），說(shuō)明基于FMEA模式的舒適護(hù)理模式能改善患者心理狀態(tài)、睡眠及生活質(zhì)量。陳婷等［10］研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)FMEA干預(yù)能緩解透析患者負(fù)性情緒，提升其睡眠和生活質(zhì)量，這進(jìn)一步證實(shí)了本文的結(jié)論。主要因?yàn)橛^察組在干預(yù)期間不僅重視減輕患者生理層面的不適感，還注重心理干預(yù)以及社會(huì)支持，充分滿足其生理、心理、社會(huì)、心靈等各方面需求，能減輕其負(fù)性情緒，進(jìn)而改善其睡眠和生活質(zhì)量。

3.3" 基于FMEA模式的舒適護(hù)理能減少M(fèi)HD皮膚瘙癢患者的并發(fā)癥，并提高滿意度" MHD皮膚瘙癢患者的護(hù)理不當(dāng)能引起較多皮膚并發(fā)癥，如皮膚感染、皮膚壞死、色素沉著等。員永月［11］研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)舒適護(hù)理也能降低透析患者的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。滿意度同樣是評(píng)估護(hù)理效果的一項(xiàng)重要指標(biāo)。本次研究結(jié)果顯示，觀察組皮膚感染、皮膚壞死、色素沉淀總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），這與以上研究中的結(jié)論一致?？紤]原因是組內(nèi)明確失效模式，并確定針對(duì)皮膚瘙癢的干預(yù)方案，從心理干預(yù)、生理干預(yù)和感染預(yù)防3個(gè)方面出發(fā)開(kāi)展干預(yù)，能有效防止各類皮膚并發(fā)癥產(chǎn)生。觀察組滿意度高于對(duì)照組（Plt;0.05），原因可能是在整個(gè)護(hù)理期間，通過(guò)醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)和患者之間的交流以及溝通，能營(yíng)造其良好護(hù)患關(guān)系，增強(qiáng)患者對(duì)護(hù)士的信任程度以及信心，提高患者的身心舒適度，進(jìn)而獲得其高度認(rèn)可。

3.4" 研究局限性" 本次研究的局限性包括：研究中選取了在特定時(shí)間范圍內(nèi)我院接受MHD并產(chǎn)生皮膚瘙癢的患者，這可能導(dǎo)致樣本的局限性；本次研究中未對(duì)兩組的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；研究的時(shí)間較短，未比較兩組遠(yuǎn)期預(yù)后指標(biāo)差異。未來(lái)研究可以通過(guò)更加精細(xì)的設(shè)計(jì)和更大樣本的多中心研究來(lái)彌補(bǔ)這些局限性。盡管存在這些局限性，本研究也為MHD皮膚瘙癢患者的護(hù)理方案制訂提供了實(shí)質(zhì)性支持。這一簡(jiǎn)便、可行的臨床干預(yù)方案有望在實(shí)際護(hù)理中得到廣泛應(yīng)用，以提升MHD的生理和心理舒適度，促進(jìn)其身心健康。

綜上所述，基于FMEA的舒適護(hù)理用于MHD皮膚瘙癢患者可緩解瘙癢程度，改善心理狀態(tài)、睡眠及生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥出現(xiàn)，提高滿意度。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］" 唐凌斌，邵燕志，陳鍬發(fā).百令膠囊聯(lián)合耳穴貼壓對(duì)終末期腎病維持性血液透析患者殘余腎功能和并發(fā)癥的影響［J］.新中醫(yī)，2024，56（2）：84-88.

［2］王永東.酮替芬聯(lián)合甲鈷胺治療尿毒癥瘙癢［J］.浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)，2020，25（5）：363-364.

［3］張妮娜，王振宏，盛曉華，等.醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在維持性血液透析病人靜脈用藥流程中的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2023，37（18）：3362-3367.

［4］文竹根.舒適護(hù)理在血液透析室護(hù)理中的應(yīng)用體會(huì)［J］.中外醫(yī)療，2012，31（14）：170-172.

［5］唐躍瓊，屈麗，蔣為霞，等.皮膚病患者皮膚瘙癢程度的評(píng)估及對(duì)策［J］.解放軍護(hù)理雜志，2007，24（5）：76.

［6］王征宇，遲玉芬.焦慮自評(píng)量表（SAS）［J］.上海精神醫(yī)學(xué)，1984（2）：73-74.

［7］王征宇，遲玉芬.抑郁自評(píng)量表（SDS）［J］.上海精神醫(yī)學(xué)，1984（2）：71-72.

［8］趙玉潔，閆慧慧，劉占亞.患者需求導(dǎo)向的優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式在中風(fēng)后吞咽障礙患者中的應(yīng)用［J］.臨床研究，2022，30（4）：158-161.

［9］繆雪蘭，吳曉芳，史燕飛.失效模式和效果分析對(duì)維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)和心理狀態(tài)的作用［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2022，14（3）：19-23.

［10］陳婷，張穎，彭秋景.失效模式和效應(yīng)分析下的護(hù)理管理在腎衰竭患者中的應(yīng)用［J］.齊魯護(hù)理雜志，2023，29（19）：1-4.

［11］員永月.舒適護(hù)理對(duì)血液透析患者并發(fā)癥率和舒適度的改善分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2022，43（2）：555-556.

本文編輯：姜立會(huì)" 2024-03-25收稿