超聲引導(dǎo)髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻在小兒腹股溝手術(shù)的應(yīng)用

【摘要】 目的 探討不同麻醉方案應(yīng)用于小兒腹股溝手術(shù)中對患兒手術(shù)情況、術(shù)時生命體征、術(shù)后疼痛等的影響。

方法 以2023年4月—2024年4月期間行腹股溝手術(shù)的60例患兒作為研究對象，病例均來自廣東省高州市人民醫(yī)院，采用隨機(jī)數(shù)字表分為對照組與觀察組，每組30例。對照組行常規(guī)氣管插管全麻，觀察組結(jié)合上述操作行超聲引導(dǎo)髂腹下髂腹股溝神經(jīng)阻滯。比較兩組手術(shù)一般指標(biāo)、手術(shù)全程生命體征狀態(tài)、術(shù)后疼痛程度、蘇醒期躁動及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

結(jié)果 觀察組手術(shù)大部分時間生命體征指標(biāo)均較對照組穩(wěn)定，觀察組患兒蘇醒所需時間、PACU停留時間、丙泊酚總用量、術(shù)后各時期FLACC評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或0.001）；觀察組患兒蘇醒期躁動及總不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

結(jié)論 髂腹下髂腹股溝神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻效果明確，能夠減少患兒麻醉藥物使用量，縮短蘇醒時間及PACU停留時間，并使患兒手術(shù)過程中生命體征更為平穩(wěn)，同時對患兒造成的不良影響更小。

【關(guān)鍵詞】 超聲引導(dǎo)；髂腹下髂腹股溝神經(jīng)；全麻；小兒；腹股溝手術(shù)

中圖分類號：R657.8；R614 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.09.008

Application of ultrasound-guided iliohypogastric/ilioinguinal nerve block combined with general anesthesia in pediatric groin surgery

LIANG Wanyi， CAI Jingyi， LIANG Jinhua， DU Zhibin， DENG Zhuqiang

（Department of Anesthesiology， Gaozhou People's Hospital， Gaozhou 525200， Guangdong， China）

【Abstract】 Objective To investigate the effects of different anesthesia schemes on surgical conditions， intraoperative vital signs， and postoperative pain in children undergoing groin surgery.

Methods 60 children who underwent groin surgery from April 2023 to April 2024 were selected as research objects. All cases were selected from Gaozhou People's Hospital in Guangdong Province. They were randomly divided into control group and observation group by random number table， with 30 ce81b77e05dc21a155301cfc8edd59f7f6c1eade1425817d9631aad4227932fb8ases in each group. The control group underwent conventional tracheal intubation general anesthesia， and the observation group underwent ultrasound-guided iliohypogastric/ilioinguinal nerve block combined with the above-mentioned procedures. And then， the general indicators of surgeries， the status of vital signs throughout the surgery， the degree of postoperative pain， agitation during the recovery period， and the occurrence of postoperative adverse reactions were compared between the two groups.

Results Most of the time， the vital signs of the observation group were more stable than those of the control group， and the observation group had less recovery time， PACU stay time， total propofol dosage， and lower FLACC scores at various postoperative stages compared to the control group， and difference was statistically significant （P<0.05 or 0.001）. The incidence of emergence agitation and total adverse reactions in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）.

Conclusion The combination of iliohypogastric/ilioinguinal nerve block and general anesthesia has clear effect， which can reduce the use of anesthetic drugs in children， shorten recovery time and PACU stay time， and make the vital signs of children more stable during operation， and has less adverse effects on children.

【Keywords】 ultrasound guidance; iliohypogastric/ilioinguinal nerve; general anesthesia; children; groin surgery

目前臨床中小兒腹股溝手術(shù)人群基數(shù)較大，由于患兒個體存在差異，臨床麻醉多采用全麻，術(shù)后需要使用靜脈鎮(zhèn)痛類藥物，會使患兒產(chǎn)生惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)［1-2］。另外由于患兒年齡較小，大部分術(shù)后不配備自控鎮(zhèn)痛泵，因此患兒術(shù)后會產(chǎn)生不同程度疼痛，影響舒適感。隨著超聲技術(shù)不斷成熟，超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯將麻醉“可視化”，使麻醉操作及劑量選擇更為準(zhǔn)確，并且對患者身體傷害更小，因此其在老年、兒童等低耐受性人群中運(yùn)用廣泛［3-5］。髂腹下髂腹股溝神經(jīng)位于腹橫肌處，能夠支配腹部相關(guān)神經(jīng)，在該區(qū)域注射麻醉藥物進(jìn)行神經(jīng)阻滯可以有效隔絕腹壁區(qū)域痛感，因此其常用于腹股溝區(qū)手術(shù)［6-7］。目前該神經(jīng)阻滯方法應(yīng)用于老年、成人群體較多，但在小兒領(lǐng)域研究尚少，故本研究主要探討該神經(jīng)阻滯方式復(fù)合全麻在小兒腹股溝手術(shù)的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2023年4月—2024年4月期間行腹股溝手術(shù)的60例患兒作為研究對象，病例來自廣東省高州市人民醫(yī)院，采用隨機(jī)數(shù)字表分為對照組與觀察組，每組30例。對照組男15例，女15例，年齡1～7歲，平均（4.05±1.21）歲；體重9.73～19.31 kg，平均（13.09±3.35）kg；美國麻醉師協(xié)會分級（ASA）：Ⅰ級13例，Ⅱ級17例；手術(shù)類型：腹股溝疝15例，鞘膜積液15例。觀察組男18例，女12例，年齡1～7歲，平均（4.17±1.15）歲；體重9.95～18.79 kg，平均（13.59±3.09）kg；ASA分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級18例；手術(shù)類型：腹股溝疝15例，鞘膜積液15例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)（GYLLPJ-2023110），參與研究患者及家屬知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①需行腹股溝手術(shù)；②年齡1～7歲；③無小兒麻醉禁忌事項(xiàng)，如呼吸道出血、喉部感染等；④患兒家長知曉并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腹部手術(shù)史；②肝腎等主要臟器功能不全；③凝血功能異常；④有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組

采用全麻，具體如下：麻醉前禁食，入室后打開靜脈通路，對患兒嚴(yán)格按照麻醉操作流程執(zhí)行，用邁瑞N15監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患兒生命體征，包括收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧等，而后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，具體為丙泊酚2 mg/kg，芬太尼2～4 μg/kg，苯磺順阿曲庫銨0.1 mg/kg靜脈注射，4～5 min后實(shí)施氣管插管術(shù)，術(shù)中麻醉維持所用藥物為丙泊酚、瑞芬太尼，劑量分別為2～4 mg/（kg·h）、0.05～0.3 μg /（kg·min），麻醉方法為吸入式麻醉維持，同時間斷使用順式阿曲庫銨維持肌松，手術(shù)結(jié)束前15 min給予芬太尼2 μg/kg靜脈注射。

1.2.2 觀察組

超聲引導(dǎo)髂腹下髂腹股溝神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻，具體如下：全麻完成后，對患兒穿刺部位進(jìn)行消毒處理，并用無菌膜包裹超聲探頭，由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師進(jìn)行操作，照射起點(diǎn)為髂前上棘，緩慢調(diào)節(jié)探頭尋找腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的髂腹下及髂腹股溝神經(jīng)，并在探頭視野下進(jìn)針，進(jìn)針方法為“平面內(nèi)”法，以針頭達(dá)到兩肌肉筋膜間并且回抽無血為進(jìn)針結(jié)束點(diǎn)，而后予以0.25%羅哌卡因，劑量以超聲下觀察到髂部神經(jīng)被麻醉藥物包圍為限，阻滯完成后15 min切皮，而后手術(shù)方法與麻醉維持方法同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

本研究觀察指標(biāo)包括患兒蘇醒所需時間、恢復(fù)室（PACU）停留時間、丙泊酚總用量、SBP、DBP、HR、MAP、疼痛程度、患兒蘇醒期躁動及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。其中SBP、DBP、HR與MAP指標(biāo)監(jiān)測時間點(diǎn)為患兒入室時（T1）、麻醉誘導(dǎo)結(jié)束時（T2）、切皮時（T3）、牽拉手術(shù)區(qū)時（T4）、手術(shù)結(jié)束時（T5）、蘇醒時（T6）；疼痛程度評估采用FLACC疼痛行為評分［8］，該方法有5個項(xiàng)目，每個項(xiàng)目均使用0～2分3級評分法，滿分為10分，分?jǐn)?shù)越高表示患兒疼痛程度越高，評估時間點(diǎn)為患兒首次下床時、靜息時、咳嗽時；不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、呼吸抑制等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件作為本研究數(shù)據(jù)處理工具，符合正態(tài)分布的計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)一般指標(biāo)對比

觀察組患兒蘇醒所需時間、PACU停留時間及丙泊酚總用量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或0.001）。見表1。

2.2 患兒手術(shù)各時間點(diǎn)生命體征對比

T1、T2時兩組SBP、DBP、MAP、HR水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組T3、T4、T5、T6時SBP、DBP、HR、MAP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或0.01）。見表2。

2.3 患兒術(shù)后各時間點(diǎn)疼痛程度對比

觀察組患兒首次下床時、靜息時、咳嗽時FLACC評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。見表3。

2.4 患兒蘇醒期躁動及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況對比

觀察組患兒蘇醒期躁動及總不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討 論

相較于傳統(tǒng)盲探神經(jīng)阻滯，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯安全性及有效性更優(yōu)，但現(xiàn)有國內(nèi)外研究中多比較不同神經(jīng)阻滯及非超聲與超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯效果，而缺少超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯與單純?nèi)榈谋容^研究［9-11］，同時超聲引導(dǎo)髂腹下髂腹股溝神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻在小兒手術(shù)領(lǐng)域應(yīng)用效果尚不明確，故本研究主要探討該神經(jīng)阻滯模式在小兒腹股溝手術(shù)中的應(yīng)用效果。

本研究結(jié)果證實(shí)觀察組所用麻醉方案能明顯縮短患兒恢復(fù)時間，并減少術(shù)時麻醉維持用藥量，與李銀潔等［12］的研究結(jié)果一致，主要原因在于超聲引導(dǎo)髂腹下髂腹股溝神經(jīng)阻滯可用局麻藥物包裹腹部神經(jīng)，可逆性組織神經(jīng)傳導(dǎo)，同時在阻滯過程中通過超聲來觀察藥液情況，進(jìn)而實(shí)時控制藥液走向，使藥液能夠更好地沿神經(jīng)進(jìn)行擴(kuò)散，提高麻醉效率，從而減少麻醉維持用藥量，而麻醉藥物用量的減少使機(jī)體積蓄麻醉藥物的量更少，使得患兒麻醉藥物代謝得更快，故患兒蘇醒更快。同時，研究發(fā)現(xiàn)，相較于常規(guī)氣管插管全麻，超聲引導(dǎo)髂腹下髂腹股溝神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻可削弱術(shù)時SBP、DBP、MAP、HR水平波動，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，手術(shù)麻醉更安全，分析原因可能為手術(shù)中創(chuàng)傷、疼痛等屬于應(yīng)激過程，會激活患兒交感神經(jīng)，而該麻醉方式可限制迷走神經(jīng)，進(jìn)而穩(wěn)定SBP、DBP、MAP、HR水平。賈文霞等［13］的研究也顯示此類神經(jīng)阻滯方案能夠限制腹部神經(jīng)傳導(dǎo)，降低交感神經(jīng)活性，繼而維持患兒生命體征穩(wěn)定。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)兩組患兒首次下床時、靜息時、咳嗽時FLACC評分均有顯著差異，證實(shí)超聲引導(dǎo)髂腹下髂腹股溝神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻可明顯降低患兒術(shù)后疼痛感，分析原因如下：①腹股溝手術(shù)術(shù)后疼痛以內(nèi)臟疼痛為主，內(nèi)臟感覺神經(jīng)將內(nèi)臟感覺沖動從內(nèi)臟傳送到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)而讓患兒出現(xiàn)明顯疼痛感與不適感，阻斷內(nèi)臟神經(jīng)便可阻斷內(nèi)臟痛覺傳導(dǎo)，而超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯具有精確性，能夠使麻醉藥物包裹內(nèi)臟神經(jīng)，進(jìn)而達(dá)到阻止疼痛傳導(dǎo)的目的，最終減輕術(shù)后疼痛。②本研究選用神經(jīng)阻滯藥物為羅哌卡因，該藥物硬膜外用藥半衰期較長，約為4 h，因此在神經(jīng)阻滯后可以在患者體內(nèi)留存較長時間，以達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的。與國內(nèi)陳競等［14］及國外STOWERS等［15］的研究結(jié)論類似，但此兩項(xiàng)研究對象均為成人，與本研究有所差異，故其對患兒術(shù)后疼痛的控制效果及具體機(jī)制仍有待進(jìn)一步探析。

超聲引導(dǎo)髂腹下髂腹股溝神經(jīng)阻滯通過超聲引導(dǎo)，能夠準(zhǔn)確將麻醉藥物注射進(jìn)靶點(diǎn)處，在使用最少麻醉藥物的情況下包裹目標(biāo)神經(jīng)，因此患兒麻醉藥物用量更少，并且降低了麻醉藥物進(jìn)入患兒血管及腹腔的風(fēng)險，同時羅哌卡因具備半衰期較長的特性，且具備麻醉與鎮(zhèn)痛的效果，因此可以減少術(shù)中麻醉維持藥物及術(shù)后阿片類藥物、靜脈鎮(zhèn)痛藥物的使用，患兒蘇醒期躁動及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生更少，也再次證實(shí)超聲引導(dǎo)髂腹下髂腹股溝神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻有較高安全性。

綜上，超聲引導(dǎo)髂腹下髂腹股溝神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻效果明確，能促進(jìn)患兒康復(fù)，縮短住院時間，減少術(shù)時麻醉藥物用量，降低血流動力學(xué)指標(biāo)波動，緩解術(shù)后疼痛，同時安全性較佳，具備一定經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，能夠減輕患兒家庭負(fù)擔(dān)，因此可以運(yùn)用于小兒腹股溝手術(shù)輔助麻醉中。本研究存在一定局限性，如樣本量較少，該阻滯模式是否會對患兒術(shù)后認(rèn)知功能產(chǎn)生影響等，建議后續(xù)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并增加相關(guān)指標(biāo)以豐富臨床研究，以獲得更加確切可信的結(jié)果。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2024-06-03 修回日期：2024-08-09）