腹腔鏡骶骨固定術(shù)治療中盆腔器官脫垂的研究進(jìn)展

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡骶骨固定術(shù)；盆腔器官脫垂；并發(fā)癥；復(fù)發(fā)

中圖分類號(hào)：R713 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.09.013

癥狀性盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）占成年女性的9.6%，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。頂端支持在脫垂手術(shù)中起到非常重要的作用，能降低脫垂復(fù)發(fā)的再手術(shù)率。腹腔鏡骶骨固定術(shù)（laparoscopic sacrolcolpopexy，LSC）自首次報(bào)道以來，已成為治療女性中盆腔器官脫垂的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，它不僅可以糾正中盆腔缺陷，同時(shí)對(duì)于糾正重度膀胱膨出或直腸膨出也有一定作用，長期的臨床療效顯示主、客觀治愈率較高，陰道頂端脫垂的復(fù)發(fā)率極低，術(shù)后對(duì)患者生活質(zhì)量的影響少，網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥在可接受范圍。本文就LSC的現(xiàn)狀、技術(shù)方法、手術(shù)途徑、手術(shù)的優(yōu)勢(shì)、移植物材料、手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)做以下綜述，旨在為今后更好地制訂臨床決策提供依據(jù)，探索研究新方向。

1 LSC的發(fā)展史及現(xiàn)況

1957年ARTHURE和SAVAGE首次報(bào)道骶骨固定術(shù)，將陰道后穹窿固定于骶骨前縱韌帶上，1981年SUTTON提出將網(wǎng)片固定在S1～S2骶骨上，容易避開骶前血管，減少血管損傷出血風(fēng)險(xiǎn)。1994年NEZHAT等首次報(bào)道了LSC，該術(shù)式具有良好的解剖恢復(fù)效果，治愈率高，復(fù)發(fā)率低，手術(shù)損傷小，在世界范圍得以推廣。2004年DI MARCO等報(bào)道了應(yīng)用機(jī)器人輔助腹腔鏡下陰道SC得到了良好的治療效果。近年來學(xué)者探索經(jīng)自然腔隙手術(shù)路徑進(jìn)行婦科手術(shù)，如2018年經(jīng)陰道骶骨固定術(shù)、2019經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡下骶骨固定術(shù)相繼被報(bào)道。2020年亦有學(xué)者［1］報(bào)道了非網(wǎng)片的LSC術(shù)，取得了較好的療效，且避免了網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥。隨著LSC技術(shù)的不斷探索，2022年SEKIN等［2］報(bào)道了LSC聯(lián)合曼徹斯特手術(shù)應(yīng)用于伴宮頸延長的子宮脫垂。LSC聯(lián)合其他手術(shù)方式糾正中盆腔缺陷或成為新選擇。

2 骶骨固定術(shù)的手術(shù)途徑

骶骨固定術(shù)手術(shù)路徑包括經(jīng)腹骶骨固定術(shù)（abdominal sacral colpopexy， ASC）、LSC、機(jī)器人輔助骶骨固定術(shù)、經(jīng)陰道骶骨固定術(shù)和經(jīng)陰道腔鏡骶骨固定術(shù)。LSC以微創(chuàng)、成功率高、復(fù)發(fā)率低、手術(shù)成本低的特點(diǎn)成為目前的主流手術(shù)途徑。一項(xiàng)試驗(yàn)對(duì)比ASC和LSC，隨訪時(shí)間中位數(shù)為109個(gè)月（9.1年），兩組患者的生活質(zhì)量及在盆腔器官脫垂定量（POP-Q）所有點(diǎn)上的解剖結(jié)果相同，考慮到短期優(yōu)勢(shì)，腹腔鏡手術(shù)路徑更可?。?］。CAMPBELL等［4］比較LSC與ASC治療效果、手術(shù)并發(fā)癥、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，均無顯著差異，LSC在出血量、住院時(shí)間、術(shù)后腸梗阻發(fā)生等方面優(yōu)于ASC。經(jīng)陰道是最微創(chuàng)的手術(shù)路徑，但手術(shù)難度很大，近年來有學(xué)者報(bào)道經(jīng)陰道腔鏡骶骨固定術(shù)具有手術(shù)視野可視化的優(yōu)勢(shì)，但由于使用傳統(tǒng)腹腔鏡系統(tǒng)在骶前區(qū)縫合仍十分困難。GUAN等［5］報(bào)道了兩例機(jī)器人經(jīng)陰道自然腔道腔鏡陰道骶骨固定手術(shù)（RV-NOTES），術(shù)后均恢復(fù)良好，機(jī)器人具有“模擬手腕”機(jī)械臂、高清3D視野等優(yōu)點(diǎn)，可降低骶前區(qū)縫合的難度，降低血管損傷出血的風(fēng)險(xiǎn)。但機(jī)器人手術(shù)也有缺點(diǎn)，如機(jī)械臂和攝像鏡頭放置位置的相互制約、術(shù)野顯示不清等。該技術(shù)仍在探索階段，需要更長的手術(shù)時(shí)間和更高的手術(shù)費(fèi)用，目前無法廣泛應(yīng)用于臨床，首選的手術(shù)途徑仍是LSC。

3 LSC的技術(shù)方法及評(píng)價(jià)指標(biāo)

網(wǎng)片法腹腔鏡骶骨固定術(shù)主要的技術(shù)方法如下：切除子宮后，打開膀胱陰道間隙和直腸陰道間隙，根據(jù)分離的陰道前后壁長度調(diào)整網(wǎng)片長度，繼之分離骶岬前間隙，縱向打開后腹膜直至骶韌帶子宮端。將兩片矩形網(wǎng)片分別間斷縫合固定于陰道前后壁游離面，縫合陰道殘端后將網(wǎng)片中間縫合對(duì)接，向上牽拉網(wǎng)片，用不可吸收縫線將網(wǎng)片的尾端縫合固定于第一骶椎前方的前縱韌帶上，C點(diǎn)達(dá)-6 cm以上。關(guān)閉腹膜使網(wǎng)片完全腹膜化。保留子宮骶骨固定術(shù)先將網(wǎng)片后片固定于直腸陰道間隙，再將前片剪裁成Y型網(wǎng)片，網(wǎng)片的左右臂穿過兩側(cè)宮旁無血管區(qū)并固定于膀胱陰道間隙。評(píng)價(jià)LSC手術(shù)成功的指標(biāo)通常為：術(shù)后患者無自覺不適為主觀治愈；POP-Q分期為0～1度為客觀治愈［6］。

4 LSC移植物的選擇

LSC移植材料主要有4種：人工合成材料、自體移植、同種異體移植和異種移植材料，目前人工合成材料（如聚丙烯網(wǎng)片）在臨床應(yīng)用廣泛，治愈率及復(fù)發(fā)率優(yōu)于其他材料［7］。聚丙烯網(wǎng)片的重量影響手術(shù)效果，研究顯示網(wǎng)片越重，移植相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率越高［8］。較重的包括Marlex（95 g/m2）、Prolene（87 g/m2）、Gynemesh（44 g/m2），較輕的包括Ultrapro（28+ g/m2）、Artisyn（28+ g/m2）。目前臨床應(yīng)用網(wǎng)片多為Artisyn。近年來有學(xué)者嘗試將聚偏二氟乙烯（PVDF）網(wǎng)片作為純聚丙烯（PP）材料替代品用于LSC［9］，PVDF在體外表現(xiàn)出更好的黏附性，在人體內(nèi)異物反應(yīng)少，減少疤痕形成和炎癥反應(yīng)，并且不會(huì)因老化而變硬，且有較低的儲(chǔ)尿障礙癥狀和性功能障礙發(fā)生率。

為減少網(wǎng)片的相關(guān)并發(fā)癥，近年亦有應(yīng)用自身組織作為移植材料的研究。國外有學(xué)者利用自體腹直肌筋膜進(jìn)行骶骨固定移植材料［10］，結(jié)果顯示使用自體腹直肌筋膜是一種安全有效的替代方法，但會(huì)讓腹部筋膜環(huán)處于緊張狀態(tài)，皮下形成血腫不利于切口恢復(fù)。也有使用大腿闊筋膜作為自體移植材料［11］，在術(shù)后解剖恢復(fù)情況良好，未訴有腿疼情況。亦有不使用移植物，通過加固自身組織的骶骨固定術(shù)［1］，手術(shù)成功率較高。這為今后利用自體組織的多樣性研究提供了臨床資料。

5 LSC近遠(yuǎn)期并發(fā)癥及處理

LSC手術(shù)并發(fā)癥包括近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，常見的有出血、感染、腸道功能或器質(zhì)損傷、泌尿系損傷、排尿異常、性功能障礙、網(wǎng)片暴露等，有的并發(fā)癥少見，但較嚴(yán)重，處理難度較大，如網(wǎng)片侵蝕、腰椎間盤炎。

近期并發(fā)癥主要包括：（1）出血。大多發(fā)生在LSC縫合固定骶骨端網(wǎng)片時(shí)，因暴露骶前無血管區(qū)較為困難，易損傷骶前血管。如發(fā)生出血，可局部壓迫、電凝或縫扎出血點(diǎn)，腹腔鏡處理困難時(shí)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。（2）感染。LSC的網(wǎng)片相關(guān)感染通常采用保守治療，有時(shí)需切除網(wǎng)片［12］。為減少LSC網(wǎng)片感染，應(yīng)選擇合適類型的網(wǎng)片和注意術(shù)中的無菌操作，控制感染的發(fā)生。（3）腸梗阻和腸道損傷。腸道并發(fā)癥與手術(shù)操作、既往盆腹腔手術(shù)史及網(wǎng)片的刺激有關(guān)。國外有數(shù)例并發(fā)腸梗阻的報(bào)道［13］，因使用倒刺縫合線固定陰道端網(wǎng)片引起，腸系膜被倒刺線倒鉤固定。術(shù)中應(yīng)注意避免網(wǎng)片折疊、保證網(wǎng)片的無張力放置和充分腹膜化，從而減少腸道并發(fā)癥的發(fā)生。（4）下尿路損傷。以膀胱損傷和輸尿管損傷多見。WELCH等［14］報(bào)道了763例LSC患者術(shù)后下尿路損傷發(fā)生率為2.4%，其中膀胱損傷17例，輸尿管損傷1例，未見尿道損傷病例。膀胱及輸尿管損傷較為常見，術(shù)前應(yīng)結(jié)合患者既往手術(shù)史，評(píng)估下尿路損傷的風(fēng)險(xiǎn)，并做好手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施。（5）排尿異常。主要有新發(fā)壓力性尿失禁、尿潴留、排尿困難等。術(shù)后尿潴留、排尿困難多由于手術(shù)疼痛刺激導(dǎo)致。新發(fā)壓力性尿失禁不排除為術(shù)前存在的隱匿性尿失禁。有研究表明［15］，LSC術(shù)后新發(fā)尿失禁的發(fā)生率與較高的體重指數(shù)、術(shù)前尿急癥狀和網(wǎng)片放置于陰道前壁相關(guān)。網(wǎng)片放置在陰道前壁的位置越靠近膀胱頸，引起尿道和術(shù)后排尿異常概率越高［16］，故術(shù)中放置網(wǎng)片應(yīng)避開膀胱頸。

LSC遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要有：（1）網(wǎng)片攣縮、暴露或侵蝕。LSC網(wǎng)片暴露較多見，一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究［17］LSC術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，660名患者僅有5例（0.7%）出現(xiàn)陰道網(wǎng)片暴露，可使用局部雌激素保守治療或切除暴露網(wǎng)片。網(wǎng)片侵蝕較為嚴(yán)重，且較罕見，有關(guān)病例報(bào)道［18］LSC術(shù)后3年出現(xiàn)乙狀結(jié)腸陰道瘺，伴有瘺孔瘺管、膿腫形成，需拆除全部網(wǎng)片，修補(bǔ)腸道和陰道的瘺孔。LSC網(wǎng)片并發(fā)癥與陰道黏膜分離過薄、網(wǎng)片折疊、縫線穿透陰道黏膜及網(wǎng)片未完全腹膜化等因素有關(guān)。有學(xué)者嘗試［19］放置網(wǎng)片前，將陰道前后壁褶皺式縫合加固，從而加固陰道薄弱處，術(shù)后觀察安全有效。（2）性功能障礙。包括性交困難和性交疼痛，研究對(duì)比LSC和陰道網(wǎng)片盆底重建術(shù)（transvaginal mesh，TVM），發(fā)現(xiàn)LSC術(shù)后發(fā)生性交困難的比例較低［20］。術(shù)后新發(fā)性交困難有時(shí)描述為性生活時(shí)陰道口的疼痛，與術(shù)中同時(shí)修補(bǔ)會(huì)陰有關(guān)，需與LSC術(shù)后陰道僵硬和陰道狹窄導(dǎo)致性交困難相鑒別。（3）腰椎間盤炎。是LSC的一種罕見并發(fā)癥，表現(xiàn)為腰部疼痛、發(fā)熱、血象升高、紅細(xì)胞沉降率、CRP升高等［21］。腰椎間盤炎MRI檢查可顯示脊柱膿腫或水腫表現(xiàn)，椎間盤活檢培養(yǎng)出細(xì)菌。一旦確診，建議立即去除網(wǎng)片，同時(shí)持續(xù)抗生素治療4～8周。

6 LSC與其他針對(duì)中盆腔缺陷手術(shù)的對(duì)比

除LSC外，針對(duì)中盆腔脫垂的手術(shù)方式還有傳統(tǒng)的經(jīng)陰道盆底重建術(shù)、曼徹斯特手術(shù)（Manchester-Fothergill procedure，MF）、陰道封閉術(shù)（colpocleisis）、骶棘韌帶固定術(shù)（sacrospinous ligament fixation，SSLF）、高位骶韌帶懸吊術(shù)（uterosacral ligament suspension，USLS）、TVM、腹腔鏡下側(cè)腹壁懸吊術(shù)（laparoscopic lateral suspension with mesh，LLS）等。其中MF應(yīng)用于宮頸延長要求保留子宮的患者，隨著其他盆底手術(shù)的發(fā)展，已不再作為糾正中盆腔脫垂的首選手術(shù)方式，故在此不與LSC作對(duì)比。而陰道封閉術(shù)針對(duì)沒有性生活要求的絕經(jīng)后重度子宮脫垂及陰道穹窿脫垂患者，也不在LSC對(duì)比的范圍內(nèi)。雖然LSC手術(shù)難度系數(shù)較大，對(duì)手術(shù)者的技術(shù)要求較高，尤其是顯露骶前無血管區(qū)域，但多項(xiàng)研究和薈萃分析仍顯示，與其他治療中盆腔脫垂的手術(shù)比較，其安全性和有效性具有明顯的優(yōu)勢(shì)，手術(shù)成功率較高，故被稱為治療中盆腔缺陷的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。KOTANI等［22］比較了138例LSC與其他中盆腔脫垂手術(shù)，結(jié)果顯示LSC比其他手術(shù)方法需要更高的技術(shù)水平，手術(shù)損傷更小，長期復(fù)發(fā)率更低。關(guān)于LSC與SSLF對(duì)比，ZHANG等［23］進(jìn)行了一項(xiàng)薈萃分析，涉及4120例患者，結(jié)果顯示LSC手術(shù)成功率較高，術(shù)后性交困難發(fā)生率和長期復(fù)發(fā)率較低，但網(wǎng)片侵蝕、胃腸道并發(fā)癥、出血和傷口感染等發(fā)生率偏高。與TVM對(duì)比，ZHANG等［24］對(duì)20篇文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析后得出結(jié)論，LSC在網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、脫垂復(fù)發(fā)率和新發(fā)性交困難方面，比TVM更有優(yōu)勢(shì)。此外，一項(xiàng)病例對(duì)照研究［25］對(duì)比LSC與USLS，顯示LSC的客觀治愈率更高，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大大降低，且并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)未見增加。關(guān)于LSC與LLS比較，雖然有研究［26］認(rèn)為兩者對(duì)中盆腔缺陷的療效均達(dá)到較高水平，LLS因手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)或可替代LSC，但LLS因其技術(shù)特點(diǎn)對(duì)后盆腔脫垂的修復(fù)效果存在不足，需聯(lián)合其他后壁修復(fù)術(shù)式完成對(duì)POP的整體修復(fù)［27］，故目前無法完全取代LSC。

7 LSC術(shù)后復(fù)發(fā)及二次手術(shù)處理

LSC術(shù)后復(fù)發(fā)可發(fā)生在前盆腔、中盆腔、后盆腔或復(fù)合多個(gè)部位復(fù)發(fā)，大多與網(wǎng)片的移位有關(guān)［28］。前盆腔復(fù)發(fā)較常見，術(shù)前存在陰道旁缺損則復(fù)發(fā)率更高。為降低前壁復(fù)發(fā)，BOUSOUNI 等［29］將網(wǎng)片固定并延伸至陰道前壁的外側(cè)緣，但增加了手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其可行性有待于長期隨訪觀察。頂端復(fù)發(fā)亦較常見，網(wǎng)片縫合固定不到位，縫線的脫落是主要原因。陰道后壁復(fù)發(fā)也有報(bào)道，一項(xiàng)回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對(duì)于合并后盆腔脫垂的患者，在LSC術(shù)中同時(shí)行陰道后壁修補(bǔ)術(shù)和后穹窿成形術(shù)，能有效減少后壁復(fù)發(fā)的發(fā)生［30］。

LSC術(shù)后復(fù)發(fā)的二次修復(fù)手術(shù)難度較大，因前次手術(shù)疤痕導(dǎo)致組織解剖位置改變，暴露困難，損傷風(fēng)險(xiǎn)增加，需要根據(jù)患者情況個(gè)體化處理，手術(shù)方式可選擇經(jīng)陰道或腹腔鏡切除原有網(wǎng)片，并補(bǔ)充經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)、經(jīng)陰道網(wǎng)片盆底重建術(shù)或腹腔鏡高位骶韌帶懸吊術(shù)、腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)等加或不加網(wǎng)片的手術(shù)方法，有些情況可修剪或重新縫合固定原有網(wǎng)片，甚或添加新的網(wǎng)片進(jìn)行修復(fù)。因移除網(wǎng)片的難度和風(fēng)險(xiǎn)較大，OMOSIGHO等［31］認(rèn)為除非患者出現(xiàn)骨盆疼痛或網(wǎng)片并發(fā)癥，一般不常規(guī)移除現(xiàn)有網(wǎng)片。

關(guān)于LSC手術(shù)保留子宮是否增加復(fù)發(fā)概率的問題，ILLIANO等［32］研究納入有癥狀的136例重度脫垂患者接受LSC，按是否進(jìn)行子宮切除術(shù)分為兩組，所有患者均無復(fù)發(fā)，子宮切除術(shù)組解剖恢復(fù)成功率高于子宮保留組。VANDENDRIESSCHE等［33］納入464例接受LSC患者，研究結(jié)果顯示，術(shù)中切除子宮可以減少術(shù)后復(fù)發(fā)率。LSC切除子宮與否應(yīng)結(jié)合患者的年齡、健康情況等因素考慮，無生育要求、無合并癥的患者可選擇切除全子宮或次全切除子宮，而年齡較大、合并癥較多的患者，保留子宮更為安全。

8 結(jié)語

綜上，LSC能有效治療頂端脫垂，并在一定程度上恢復(fù)部分前后盆腔脫垂，目前仍是修復(fù)中盆腔缺陷的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。術(shù)前需結(jié)合患者具體情況，制訂個(gè)體化的手術(shù)方案，可適當(dāng)結(jié)合其他的手術(shù)方式，對(duì)POP達(dá)成較好的整體修復(fù)效果，降低術(shù)后復(fù)發(fā)，而對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)患者，如何恰當(dāng)?shù)剡x擇二次修復(fù)手術(shù)方式，仍需進(jìn)一步探索研究。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2024-06-19 修回日期：2024-08-09）