直接前方入路和經(jīng)上關(guān)節(jié)囊通道輔助入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)疾病的短期療效

【摘要】 目的 探討直接前方入路（DAA）及經(jīng)上關(guān)節(jié)囊通道輔助入路（SuperPATH）全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）治療髖關(guān)節(jié)疾病的短期療效。

方法 回顧性分析2016年7月至2017年12月因髖關(guān)節(jié)疾病在蘇北人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科行初次全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的41例患者，其中DAA組19例，SuperPATH組22例。比較兩組術(shù)前、出院前及術(shù)后6個月的Harris評分、手術(shù)時間、第一次下床時間、住院時間、VAS評分、術(shù)中失血量、第3天的血紅蛋白變化值和白蛋白變化值以及圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生情況。

結(jié)果 DAA組及SuperPATH組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。DAA組患者手術(shù)時間長于SuperPATH組（P＜0.05），兩組患者第一次下床時間、住院時間、出院前VAS評分、出院前及術(shù)后6個月的Harris評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。DAA組患者術(shù)中出血量、第3天血紅蛋白及白蛋白的變化量明顯高于SuperPATH組（P＜0.01）。兩組都有4例患者進行了輸血治療，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

結(jié)論 DAA入路與SuperPATH入路均是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)疾病的有效手術(shù)入路，均具有恢復(fù)快創(chuàng)傷小的優(yōu)點。

【關(guān)鍵詞】 直接前方入路；經(jīng)上關(guān)節(jié)囊通道輔助入路；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；股骨頭壞死；股骨頸骨折

中圖分類號：R687.4 文獻標(biāo)志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.09.005

Short-term efficacy of direct anterior approach and supercapsular percutaneously assisted total hip approach in the treatment of hip joint diseases

LI Xiaolei， WANG Shihan， LIU Ruizhou， CHEN Longchi， CHEN Hui▲

（Department of Joint Surgery， Clinical Medical College of Yangzhou University/Northern Jiangsu People's Hospital， Yangzhou 225001， Jiangsu， China）

【Abstract】 Objective To investigate the short-term efficacy of direct anterior approach （DAA） and supercapsular percutaneously assisted total hip （SuperPATH） in total hip arthroplasty （THA） in the treatment of hip diseases.

Methods From July 2016 to December 2017， 41 patients who underwent THA in the department of joint surgery in Northern Jiangsu People's Hospital due to hip diseases were retrospectively analyzed， with 19 patients in DAA approach group and 22 patients in SuperPATH approach group. Harris scores before surgery， before discharge and 6 months after surgery， operation time， the first time out of bed， length of hospital stay， VAS scores， intraoperative blood loss， changes in hemoglobin and albumin on the 3rd day， and perioperative complications were compared between the DAA approach group and the SuperPATH approach group.

Results There was no statistically significant difference in general information between the DAA approach group and the SuperPATH approach group （P>0.05）. The operation time of the DAA approach group was significantly longer than that of the SuperPATH approach group （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the first time out of bed， length of hospital stay， VAS scores before discharge， and Harris scores before discharge and 6 months after operation between the two groups （P>0.05）. The intraoperative blood loss， changes in hemoglobin and albumin on the third day in the DAA group were significantly higher than those in the SuperPATH group （P<0.01）. Both groups had 4 patients receiving blood transfusion treatment， and difference was not statistically significant （P>0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of perioperative complications between the two groups （P>0.05）.

Conclusion Both DAA and SuperPATH are effective surgical approaches for THA of hip diseases， and both approaches have the advantages of fast recovery and minimal trauma.

【Keywords】 direct anterior approach （DAA）; supercapsular percutaneously assisted total hip （SuperPATH） approach; total hip arthroplasty （THA）; necrosis of femoral head; femoral neck fracture

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是公認(rèn)為治療髖關(guān)節(jié)終末期疾病較為有效的手術(shù)方案，目前在臨床應(yīng)用廣泛，取得了良好的臨床效果［1-2］。后外側(cè)入路的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)常常需要切開髖關(guān)節(jié)后方的關(guān)節(jié)囊，從梨狀窩剝離外旋肌群等軟組織，在一定程度上對髖關(guān)節(jié)后方的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，從而延緩術(shù)后的髖關(guān)節(jié)功能鍛煉［3］。近年來，針對上述入路的不足，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)出現(xiàn)了多種微創(chuàng)手術(shù)入路，其中直接前方入路（direct anterior approach， DAA）和經(jīng)上關(guān)節(jié)囊通道輔助入路（supercapsular percutaneously assisted total hip， SuperPATH）在臨床的應(yīng)用較廣泛［4-5］。我科自2016年起開展SuperPATH入路與DAA入路的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，本研究通過回顧性分析2016年7月至2017年12月的41例患者資料，對比兩種手術(shù)方式的各項數(shù)據(jù)，探討其早期的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 資料來源

納入標(biāo)準(zhǔn)：因髖關(guān)節(jié)疾病如股骨頸骨折、股骨頭壞死等行初次全髖關(guān)節(jié)置換的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：髖關(guān)節(jié)感染、Crown Ⅳ型的先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者、術(shù)中轉(zhuǎn)其他手術(shù)入路、隨訪資料不全者等。收集2016年7月至 2017年12月因髖部疾病在我院關(guān)節(jié)外科行初次全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的41例患者資料進行回顧性分析。依據(jù)手術(shù)入路不同分為兩組，其中DAA組19例，SuperPATH組22例。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會的批準(zhǔn)（2023ky250）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 DAA組的手術(shù)方式

麻醉成功后，取仰臥位，髂前上棘下方及外側(cè)處向遠端取約10 cm的手術(shù)切口，分開和分離皮下組織、闊筋膜層，注意保護股外側(cè)皮神經(jīng)和電凝旋股外側(cè)動脈后，在股直肌和臀中肌間隙充分顯露髖關(guān)節(jié)囊。切開前方關(guān)節(jié)囊，充分顯露股骨頭頸，并在外展肌下方已暴露股骨頸上部放置拉鉤，垂直股骨頸的方向截骨。隨后取頭器取出股骨頭，將髖臼顯露出來，進一步松解關(guān)節(jié)囊、清理滑膜，依次采用不同直徑磨銼處理髖臼，直至出現(xiàn)點狀出血，置入髖臼外杯和螺釘，清理周圍髖關(guān)節(jié)骨贅后置入內(nèi)杯。清理股骨近端軟組織，極度外旋并向近心端推頂以便充分顯露股骨近端髓腔，注意辨認(rèn)股骨柄的前傾角，常規(guī)股骨銼依次擴髓后置入股骨假體，試模測量后安裝股骨頭假體，隨后復(fù)位髖關(guān)節(jié)，依次檢查髖關(guān)節(jié)活動度、松緊度及長度等相關(guān)指標(biāo)。透視確認(rèn)后沖洗術(shù)野，依次縫合外旋肌群、闊筋膜張肌、皮下組織及皮膚，根據(jù)具體情況留置引流管。

1.2.2 SuperPATH組的手術(shù)方式

麻醉成功后，取側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)稍后傾，患側(cè)肢體屈髖45°，輕度內(nèi)旋內(nèi)收體位。切口取自股骨大粗隆頂部后方1 cm，從大轉(zhuǎn)子向股骨干方向延長，取6～8 cm的手術(shù)切口。順序切開皮膚、皮下組織、闊筋膜及臀大肌層，S拉鉤牽開臀中肌，由臀小肌和梨狀肌的肌間隙進入，顯露髖關(guān)節(jié)囊，將關(guān)節(jié)囊沿著股骨頸的鞍部切開，進入髖關(guān)節(jié)，垂直股骨頸方向截骨并取頭。緊貼股骨后方清理相關(guān)軟組織與骨組織，建立工作通道，前拉股骨保證髖臼側(cè)前傾角度，顯露髖臼，清理周圍滑膜，依次磨銼直至髖臼點出現(xiàn)點狀出血，置入髖臼外杯后用長套管髖臼螺釘固定孔，清理周圍髖關(guān)節(jié)骨贅后置入內(nèi)杯。處理股骨困難時松解近端部分梨狀肌，安裝股骨假體和球頭后復(fù)位關(guān)節(jié)，依次檢查髖關(guān)節(jié)活動度、松緊度及長度等相關(guān)指標(biāo)。沖洗術(shù)野后依次縫合外旋肌群、闊筋膜張肌、皮下組織及皮膚，根據(jù)具體情況留置引流管。

1.3 術(shù)后處理

所有患者均通過靜脈給予2天的抗生素來防治術(shù)后感染、4天的非甾體類抗炎藥物、皮下注射低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓。麻醉蘇醒后，指導(dǎo)患者坐起和床上直腿抬高功能鍛煉，同時指導(dǎo)患者髖關(guān)節(jié)主動和被動功能鍛煉。此外，根據(jù)患者實際情況指導(dǎo)患者下地功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

收集兩組Harris評分、圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）Harris評分：在術(shù)前、出院前及術(shù)后6個月均以Harris髖關(guān)節(jié)評分來評價患者的患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能，其分值高低與關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)。（2）圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：主要包括手術(shù)時間、第一次下床時間、住院時間及VAS評分（visual analogue scale，VAS）、放置引流管人數(shù)、術(shù)中失血量、第3天的血紅蛋白變化值及白蛋白變化值。（3）圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生情況，主要包括肝功能異常、便秘、深靜脈血栓形成、術(shù)后譫妄、神經(jīng)損傷及尿潴留等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，年齡、手術(shù)時間、Harris評分、血紅蛋白變化值、白蛋白變化值等計量資料均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，性別、病種以及并發(fā)癥等計數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般資料對比

DAA組及SuperPATH組患者年齡、性別、病種、基礎(chǔ)疾病及術(shù)前VAS評分情況等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況對比

DAA組患者手術(shù)時間長于SuperPATH組（P＜0.05），兩組患者第一次下床時間、住院時間、出院前VAS評分、放置引流管人數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris評分對比

DAA組及SuperPATH組患者的髖關(guān)節(jié)功能均得到有效改善。兩組患者出院前及術(shù)后6個月Harris評分較術(shù)前明顯提高（P＜0.01），但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組患者圍手術(shù)期的失血量及血紅蛋白、白蛋白變化值對比

DAA組患者術(shù)中出血量多于SuperPATH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），術(shù)后第3天DAA組患者的血紅蛋白較術(shù)前的變化值及白蛋白較術(shù)前的變化值明顯高于SuperPATH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。兩組都有4例患者進行了輸血治療，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

2.5 患者術(shù)后隨訪典型影像學(xué)資料

兩組患者在術(shù)前及術(shù)后隨訪1年時均未發(fā)現(xiàn)假體松動、位置丟失等不良現(xiàn)象。典型影像圖片見圖1。

2.6 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥對比

在圍手術(shù)期DAA組及SuperPATH組患者常見并發(fā)癥包括肝功能異常、便秘、深靜脈血栓形成、譫妄、神經(jīng)損傷及尿潴留發(fā)生等，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.140）。見表5。

3 討 論

隨著關(guān)節(jié)外科快速康復(fù)理念的深入，如何減少全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)顯露過程中對周圍組織的損傷，能讓患者更早地進行功能鍛煉成為近年來關(guān)節(jié)外科的研究熱點，其中以DAA手術(shù)入路和SuperPATH手術(shù)入路研究最為廣泛［6-7］。

本次回顧性研究對比了兩種手術(shù)入路下行THA圍手術(shù)期及術(shù)后隨訪的相關(guān)數(shù)據(jù)，研究結(jié)果表明DAA組及SuperPATH組患者一般資料差異不顯著，數(shù)據(jù)具有可比性。兩組患者第一次下床時間、住院天數(shù)及出院前VAS評分差異不顯著，且通過分析患者術(shù)前、出院前及術(shù)后6個月的Harris評分，結(jié)果顯示DAA組及SuperPATH組患者的髖關(guān)節(jié)功能均得到有效改善，但組間差異不明顯。此外，我們針對兩組患者進行了1年隨訪，未發(fā)現(xiàn)假體松動、位置丟失等不良現(xiàn)象。以上這些結(jié)果說明兩種手術(shù)入路均能有效解決患者髖關(guān)節(jié)疾病，使患者進行早期髖關(guān)節(jié)的功能康復(fù)鍛煉，符合關(guān)節(jié)外科快速康復(fù)理念的要求。既往文獻報道兩種手術(shù)入路都能降低術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率，且能早期功能鍛煉，符合快速康復(fù)的理念。SuperPATH手術(shù)入路對外旋肌群無明顯損傷，并且術(shù)中充分修補關(guān)節(jié)囊，能明顯降低髖關(guān)節(jié)后脫位的風(fēng)險［8-9］。此外，DAA手術(shù)入路沒有對髖關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)組織產(chǎn)生破壞，術(shù)后髖關(guān)節(jié)后脫位的風(fēng)險也顯著降低［10-11］。本次回顧性研究兩組患者圍手術(shù)期未發(fā)現(xiàn)有髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生，這可能與本次納入的病例數(shù)少有關(guān)。此外，既往文獻報道DAA入路會發(fā)生大轉(zhuǎn)子骨折［12］，本次納入分析的患者未發(fā)生相關(guān)骨折。但是在排除患者中有1例先行DAA入路暴露，在完成髖臼置入后，擬行股骨假體暴露時出現(xiàn)了顯露異常困難的現(xiàn)象，為了避免發(fā)生大轉(zhuǎn)子骨折，術(shù)中轉(zhuǎn)行后外側(cè)入路完成了股骨假體的置入。

本次回顧性研究還分析了兩組患者的輸血率，結(jié)果顯示兩組患者的輸血率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組患者的整體輸血率約為19.5%，與既往文獻報道的全髖關(guān)節(jié)置換的整體輸血率相當(dāng)［13］，這可能與兩種手術(shù)入路對周圍的軟組織離斷較少，組織滲血減少有關(guān)，但是這個輸血率又高于其他文獻報道的DAA手術(shù)入路和SuperPATH手術(shù)入路的輸血率［14-15］。這可能與手術(shù)經(jīng)驗不足和納入病例較少有關(guān)。雖然兩組在圍手術(shù)期輸血方面差異不顯著，但是DAA組患者的輸血量（21 U）高于SuperPATH組患者的輸血量（11 U），其中最高的1名患者輸血量為8.5 U，且DAA組患者的術(shù)中出血、紅蛋白變化值、白蛋白變化值都顯著高于SuperPATH組，這間接說明了DAA入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的學(xué)習(xí)曲線較長，手術(shù)時間較長?；仡櫺匝芯康慕Y(jié)果顯示DAA組的手術(shù)時間要長于SuperPATH組，這個結(jié)果直接說明了DAA手術(shù)入路的學(xué)習(xí)曲線較SuperPATH手術(shù)入路長。

術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生嚴(yán)重影響全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的預(yù)期療效，給患者帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。通過對比兩種入路的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥，我們發(fā)現(xiàn)，兩組患者均發(fā)生不同程度的肝功能異常、便秘、深靜脈血栓、譫妄、尿潴留等情況，但差異不顯著，說明二者均能取得令人滿意的預(yù)期效果，有利于患者快速康復(fù)。所有的并發(fā)癥經(jīng)過?？茣\，對癥治療后均好轉(zhuǎn)，其中DAA組發(fā)生1例大腿外側(cè)皮膚感覺障礙，考慮為股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，主要原因是股外側(cè)肌肉長時間的牽拉，該患者在隨訪中皮膚仍殘留部分感覺障礙。

綜上所述，DAA入路及SuperPATH入路的初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均能有效治療髖關(guān)節(jié)周圍疾病，快速緩解患者疼痛，促進患者快速康復(fù)。但是本次回顧性研究存在的不足有臨床研究病例較少，沒有從影像學(xué)角度分析髖臼前傾角和外展角，略顯不足，且沒有對體重指數(shù)（BMI）和術(shù)后步態(tài)進行計算分析，兩種手術(shù)入路開展的時間相對較短，臨床經(jīng)驗不足等，后期還需要進一步長期臨床隨訪、多中心臨床研究，以獲得更為準(zhǔn)確的臨床效果。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2023-12-06 修回日期：2024-08-03）