外傷牙早期固定正畸治療的研究進(jìn)展

[摘要] 外傷牙的正畸移動(dòng)是正畸治療中較常見(jiàn)的難題。盡管已有大量關(guān)于外傷牙正畸治療的研究，但關(guān)于不同牙外傷類型、不同創(chuàng)傷程度的外傷牙正畸治療的最佳方法與治療時(shí)機(jī)尚未達(dá)成共識(shí)。近年，較多學(xué)者認(rèn)為早期開始正畸治療可以增加外傷牙治療的成功率并減少牙根粘連的發(fā)生。但也有研究顯示，外傷牙正畸治療后可能會(huì)出現(xiàn)牙根吸收、牙髓壞死、牙髓鈣化。在開始正畸治療之前記錄牙外傷史，全面評(píng)估牙外傷患者正畸治療的收益與風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于制定適當(dāng)?shù)恼委熡?jì)劃是非常重要的。本文就外傷牙早期固定正畸治療的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述，以期為相關(guān)臨床工作提供參考。

[關(guān)鍵詞] 牙外傷； 正畸治療； 風(fēng)險(xiǎn)

[中圖分類號(hào)] R783.5 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/gjkq.2024065

牙外傷（dental trauma） 是指牙齒受到急劇創(chuàng)傷，特別是打擊或撞擊所引起的牙體硬組織、牙髓組織和牙周支持組織的損傷[1]。上前牙唇傾前突、上頜切牙覆蓋過(guò)大、唇閉合不全是誘發(fā)牙外傷的危險(xiǎn)因素[2-3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[4]，10.3%的患者在開始正畸治療之前已存在牙外傷史。因此，在正畸治療開始之前應(yīng)常規(guī)詢問(wèn)既往牙外傷的情況。此外，正畸療程較長(zhǎng)，在正畸治療過(guò)程中也可能會(huì)出現(xiàn)牙外傷，使正畸治療更加復(fù)雜。

盡管已有大量關(guān)于外傷牙正畸治療的研究，但關(guān)于不同牙外傷類型、不同創(chuàng)傷程度的外傷牙正畸治療的最佳方法與治療時(shí)機(jī)尚未達(dá)成共識(shí)[5-6]。過(guò)去有研究[7]認(rèn)為外傷牙在開始正畸治療前需等待3～12個(gè)月的觀察期。然而，近年較多學(xué)者[8-11]認(rèn)為早期正畸治療通過(guò)施加可控的輕力，可以減少牙根粘連的發(fā)生，增加治療的成功率，避免觀察期過(guò)長(zhǎng)后可能出現(xiàn)的牙根粘連，影響后續(xù)正畸治療。同時(shí)，早期正畸治療可以及時(shí)解除因外傷導(dǎo)致的咬合干擾，從而恢復(fù)正常的咬合關(guān)系及口腔功能[12]，避免持續(xù)的咬合創(chuàng)傷對(duì)外傷牙預(yù)后的不良影響，并且減少前牙外傷不美觀帶來(lái)的心理負(fù)面影響[11]。此外，由牙外傷引起的擠壓傷和牙槽骨折裂等刺激可以激活局部加速現(xiàn)象（regional acceleratoryphenomenon，RAP），該現(xiàn)象的特征在于細(xì)胞活性、新陳代謝、生長(zhǎng)、分化增加，短期內(nèi)可以加速局部軟硬組織的重塑，一般持續(xù)4個(gè)月，且在第1～2個(gè)月達(dá)到峰值[13-14]。在RAP峰值期間早期正畸牙移動(dòng)可以充分利用組織改建加速的特點(diǎn)，縮短正畸治療的時(shí)間，并減少可能的并發(fā)癥[15]。本文就外傷牙早期固定正畸治療的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述，以期指導(dǎo)臨床，幫助患者獲取更好的預(yù)后。

1 外傷牙的早期固定正畸治療

目前仍缺乏高質(zhì)量的證據(jù)來(lái)建議正畸醫(yī)生移動(dòng)外傷牙的最佳時(shí)機(jī)，當(dāng)前有關(guān)正畸牙移動(dòng)的建議多來(lái)自臨床經(jīng)驗(yàn)、專家意見(jiàn)以及病例報(bào)告。創(chuàng)傷牙齒的正畸治療取決于牙外傷的類型及牙周損傷的程度。通常情況下，外傷牙的正畸治療宜開始于無(wú)明顯疼痛、松動(dòng)等癥狀之后，并應(yīng)注意有無(wú)根折情況[16]。嚴(yán)重的牙外傷，如全脫出，宜牙再植后先使用彈性?shī)A板固定，并定期對(duì)其進(jìn)行臨床及影像學(xué)檢查，在無(wú)牙髓、牙周并發(fā)癥后再酌情開始正畸治療[17]。下面將對(duì)輕中度牙外傷、自體牙移植、根折的早期固定正畸治療逐一進(jìn)行闡述，其中輕度牙外傷包括簡(jiǎn)單冠折、牙齒震蕩、亞脫位，中度牙外傷包括側(cè)向移位、部分脫出、挫入[5]。

1.1 輕度牙外傷

有研究[7]建議針對(duì)此類牙外傷的患者應(yīng)給予3個(gè)月的觀察期。Pereira等[18]設(shè)計(jì)了動(dòng)物模型研究牙齒亞脫位后是否可以建立較短的正畸治療觀察期。該研究在誘導(dǎo)大鼠磨牙發(fā)生亞脫位15、30 d后開始施加近中向的正畸力，7 d后觀察牙周及牙髓組織可見(jiàn)大量細(xì)胞及血管成分，且牙根表面吸收較小，與對(duì)照組無(wú)明顯的差異，這表明亞脫位外傷牙的正畸治療觀察期的縮短并不影響牙周組織的愈合。Busato等[19]也得到了類似的研究結(jié)果，在大鼠磨牙亞脫位后的第1、3天分別進(jìn)行了外傷牙的近中移動(dòng)，發(fā)現(xiàn)早期施加正畸力并不影響牙周組織的修復(fù)。Jaiswal等[20]對(duì)發(fā)生水平冠折的上頜中切牙進(jìn)行牙髓治療并在無(wú)明顯癥狀1周后即對(duì)其開始正畸牽引，治療效果穩(wěn)定。

1.2 中度牙外傷

在牙外傷部分脫出和側(cè)方移位中，牙齒分別在牙槽骨內(nèi)出現(xiàn)軸向移位和非軸向移位。脫位的牙齒也常常會(huì)發(fā)生腭側(cè)移位，導(dǎo)致前牙反并出現(xiàn)咬合干擾[21]。立即正畸復(fù)位是這類牙外傷的一種治療選擇，特別是在因治療延遲存在血凝塊時(shí)，或者由于牙槽骨變形導(dǎo)致外傷牙不能手動(dòng)復(fù)位的情況，可以使用0.3～0.4 mm的鎳鈦圓絲釋放的正畸輕力成功復(fù)位[12]。如果患者在正畸治療過(guò)程中遭受了牙外傷，并發(fā)生外傷牙的較大移位，則可能出現(xiàn)矯治弓絲變形、托槽脫落的情況，此時(shí)應(yīng)該立即去除變形的弓絲，以避免外傷牙受到異常的力作用，然后依據(jù)牙外傷的類型及損傷程度，選擇合適的應(yīng)急治療方案[22]。

牙齒挫入的發(fā)生率較低，但作為對(duì)牙周韌帶損傷最嚴(yán)重的形式之一，它往往會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。國(guó)際牙外傷學(xué)會(huì)基于外傷牙的發(fā)育階段及侵入程度發(fā)布了關(guān)于牙齒挫入的治療指南[23]，對(duì)于牙根發(fā)育不全的年輕恒牙，建議定時(shí)觀察，等待其自行萌出，而對(duì)于牙根發(fā)育完全且挫入大于3 mm的外傷牙，則一般需要進(jìn)行正畸牽引或外科復(fù)位。關(guān)于挫入牙正畸牽引的時(shí)機(jī)，Koogi Sonoda等[24]建議應(yīng)立即行正畸牽引，因?yàn)檠栏砻媾c牙槽骨的密切接觸有利于牙根粘連的快速發(fā)展，并且建議早期開展牙髓治療以避免發(fā)生炎癥性牙根外吸收。Mota Júnior等[11]建議對(duì)挫入超過(guò)7 mm且牙根發(fā)育完全的外傷牙應(yīng)即刻施加輕力（0.3～0.4 N） 進(jìn)行正畸牽引。Medeiros等[25]對(duì)牙齒挫入的早期與晚期正畸牽引進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)早期、晚期正畸牽引均有較高的成功率，但早期正畸牽引成功且無(wú)并發(fā)癥（無(wú)癥狀且治療結(jié)束后無(wú)牙根吸收、粘連） 的比例是晚期牽引的2倍，且早期牽引所需的時(shí)間更短，其平均牽引速度是晚期正畸牽引的7倍。早期行正畸牽引不僅可以增加矯治的成功率，促進(jìn)支持組織的重塑，還可以減少牙根吸收與粘連的發(fā)生率，降低邊緣骨喪失的風(fēng)險(xiǎn)，并提供未成熟恒牙的血運(yùn)重建通路[26]。此外，對(duì)于前牙挫入的情況，早期治療還可以減少不美觀帶來(lái)的心理影響[11]。

1.3 自體牙移植

自體牙移植是在同一個(gè)體內(nèi)將供體牙齒從其原始部位移位到拔牙窩或外科手術(shù)準(zhǔn)備的牙槽窩中的手術(shù)。據(jù)報(bào)道[27]，自體移植牙的存活率較高，約75.3%～91%，移植成功后將形成正常的牙周愈合，可以對(duì)正畸力做出生物學(xué)反應(yīng)。正畸負(fù)荷并不影響移植牙的牙根發(fā)育，但牙根進(jìn)行性發(fā)育常伴隨著牙髓電活性的降低，發(fā)育未成熟的自體移植牙存在進(jìn)行性牙髓鈣化[28]。關(guān)于自體牙移植后開始正畸治療的最佳時(shí)機(jī)，有研究[29]認(rèn)為自體移植牙可以早期接受正畸負(fù)荷。Tsukiboshi等[30]建議自體牙再植后3個(gè)月即可開始正畸牙移動(dòng)。Tankittiwat等[31]和Vishwanath等[32]在下頜前磨牙移植于上頜前牙牙槽窩后等待了3個(gè)月即開始正畸治療，治療后結(jié)果及隨訪顯示移植牙具有完整健康的牙周組織。有學(xué)者[33]認(rèn)為在移植牙初始愈合期后早期施加正畸負(fù)荷（術(shù)后2～4周內(nèi)） 可以預(yù)防牙根粘連的發(fā)生。Yang等[34]研究了早期施加正畸力對(duì)比格犬恒切牙自體移植后牙周愈合的影響，結(jié)果表明：早期加力可以促進(jìn)牙周組織愈合，并且可以預(yù)防牙根粘連；但建議在加力前保留至少2周的觀察期。Barendregt等[35]對(duì)2004—2021年共1 654顆自體移植前磨牙的存活率、成功率及并發(fā)癥進(jìn)行了回顧性分析，研究表明：不論青少年還是成人，供體牙牙根發(fā)育成熟或者未成熟，均觀察到高存活率及成功率；有4%的移植牙出現(xiàn)了牙根粘連，正畸負(fù)荷延遲或不足是造成替換性吸收的主要原因；正畸負(fù)荷加載的時(shí)間可以影響牙周愈合及牙根吸收，移植4周后持續(xù)施加正畸負(fù)荷2周可以獲得最佳療效并減少牙根粘連的發(fā)生率。此外，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)[36-37]建議，自體牙移植后的正畸負(fù)荷應(yīng)采用輕微的正畸力，超彈性鎳鈦弓絲施加的連續(xù)輕力可以為移植牙提供穩(wěn)定的生物負(fù)荷。

1.4 根折

根折的牙折部位位于齦下，在此基礎(chǔ)上直接行冠修復(fù)將違背生物學(xué)寬度，因此，可以采用冠延長(zhǎng)術(shù)、正畸牽引及外科牽引使斷面暴露于齦上后再行修復(fù)，但治療后的冠根比應(yīng)不大于1∶1[38]。相較于冠延長(zhǎng)術(shù)，正畸牽引可以避免牙周組織的喪失，并能為最終的修復(fù)治療提供一個(gè)良好的組織邊緣，創(chuàng)造一個(gè)易于維護(hù)的牙周環(huán)境[39]。根折線的位置較大程度地決定了后續(xù)的治療方案及患牙的預(yù)后。對(duì)于根中及根尖1/3折的外傷牙，由于愈合時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)觀察1～2年，并且在正畸治療之前應(yīng)該仔細(xì)檢查根折斷面之間是否形成硬組織屏障。若斷面以結(jié)締組織相連，應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行正畸治療，因?yàn)檎H能使冠方斷端發(fā)生移動(dòng)，并可能造成冠方斷端牙根的進(jìn)一步縮短，導(dǎo)致牙齒松動(dòng)、脫落等不良后果[7]。1例根頸1/3折的外傷牙治療病例顯示，Kumar等[40]對(duì)外傷牙進(jìn)行了為期4周的夾板固定，而后由于根折牙出現(xiàn)了明顯的牙髓癥狀，因此先對(duì)其進(jìn)行了根管治療，再粘接正畸矯治器并立即施加持續(xù)的輕力（0.5 N），牽引至目標(biāo)位后保持8周再行修復(fù)治療。Farmakis[41]對(duì)發(fā)生復(fù)雜冠根折的外傷牙進(jìn)行根管預(yù)處理后即行正畸牽引，并在牽引完成后行根管治療，隨訪7年沒(méi)有出現(xiàn)牙根粘連和牙根吸收。

2 外傷牙正畸治療的風(fēng)險(xiǎn)

2.1 牙根吸收

若牙齒創(chuàng)傷導(dǎo)致牙根表面受損或者牙髓暴露發(fā)生感染，將可能引發(fā)炎性根外吸收，常見(jiàn)于完全脫位、側(cè)方移位及挫入，可在牙齒創(chuàng)傷后立即發(fā)生或一段時(shí)間后發(fā)生[42]。對(duì)于健康牙，由正畸治療引起的根尖區(qū)牙根外吸收（external apicalroot resorption，EARR） 是正畸牙移動(dòng)常見(jiàn)的不良后果。正畸力大小和類型、牙齒移動(dòng)方式、牙齒移動(dòng)距離、正畸療程長(zhǎng)短等治療相關(guān)因素，以及個(gè)體易感性、牙根形態(tài)、全身系統(tǒng)因素等患者相關(guān)因素都是引起正畸EARR的風(fēng)險(xiǎn)因素[43]。有研究[44]表明：矯治力過(guò)大、壓低、控根移動(dòng)、矯治療程較長(zhǎng)、根尖長(zhǎng)距離移動(dòng)會(huì)使EARR的發(fā)生率及嚴(yán)重程度增加。由正畸治療誘導(dǎo)的EARR發(fā)生率超過(guò)90%，且吸收程度為6%～13%。牙齒創(chuàng)傷導(dǎo)致的牙根吸收發(fā)生率與正畸EARR類似[45]。

目前尚無(wú)充足的研究證據(jù)來(lái)確定牙外傷史是否為正畸EARR的危險(xiǎn)因素[46]。過(guò)去有研究認(rèn)為正畸治療會(huì)加重外傷牙的牙根吸收，Linge等[47]回顧性研究了719個(gè)正畸患者的上頜切牙牙根吸收的發(fā)生率與程度，并對(duì)牙根吸收的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了多因素分析，發(fā)現(xiàn)牙外傷史是導(dǎo)致牙根吸收的高風(fēng)險(xiǎn)因素。然而，有研究[45]認(rèn)為，有臨床癥狀或外傷史（而無(wú)牙根吸收跡象） 的切牙正畸治療后發(fā)生中至重度EARR的比例與健康牙一致。Malmgren等[48]比較了27例有外傷史（共55顆外傷切牙） 和55例牙齒正常的患者，盡管結(jié)果顯示牙外傷史不會(huì)促進(jìn)正畸EARR，但他們認(rèn)為，對(duì)于有牙根吸收跡象的外傷牙，正畸治療可能會(huì)加重牙根吸收。目前缺乏有牙根吸收跡象的外傷牙正畸處理的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，幾項(xiàng)觀察性研究[48-49]指出在正畸治療之前表現(xiàn)出牙根吸收的外傷牙，在正畸治療期間牙根發(fā)生進(jìn)一步吸收的風(fēng)險(xiǎn)較高，但其潛在機(jī)制尚不明確[50]。也有研究[51]指出：部分脫位的牙齒在正畸治療后表現(xiàn)出更多的牙根吸收，但研究者認(rèn)為牙髓失活才是外傷牙牙根吸收的主要原因。Smeyers等[52]比較了固定矯治前后上頜切牙的冠根比，發(fā)現(xiàn)上頜外傷中切牙沒(méi)有表現(xiàn)出更多的牙根吸收，此外，無(wú)論外傷與否，上頜切牙發(fā)生牙根吸收的程度與治療周期成正比，因此，研究者認(rèn)為正畸治療周期是影響牙根吸收的最重要因素，外傷牙的正畸治療周期應(yīng)盡可能縮短。考慮到部分外傷牙因牙髓壞死而接受了根管治療，因此根充牙齒對(duì)正畸EARR的影響也是需要關(guān)注的問(wèn)題。研究[53-56]認(rèn)為：根管充填治療不會(huì)增加正畸EARR，甚至根充牙齒的EARR程度比健康活髓牙更低。

2.2 牙髓壞死與鈣化

正畸作用力會(huì)促進(jìn)牙髓組織的形態(tài)學(xué)變化，導(dǎo)致牙髓敏感性增加和血運(yùn)減少，但不會(huì)誘發(fā)牙髓活力的喪失[57]。了解正畸治療對(duì)外傷牙牙髓的影響至關(guān)重要，有研究[58]指出：外傷牙正畸移動(dòng)后出現(xiàn)牙髓壞死的風(fēng)險(xiǎn)增加；然而，牙齒創(chuàng)傷或正畸作用力可能會(huì)引起暫時(shí)性根尖損傷，由于該損傷也會(huì)出現(xiàn)對(duì)牙髓活力測(cè)驗(yàn)無(wú)反應(yīng)、牙冠變色等特點(diǎn)，因此研究結(jié)果存在一定的局限性。Brin等[59]研究表明：外傷牙正畸治療后出現(xiàn)牙髓壞死和鈣化的頻率增加；此外，在正畸壓低作用力下，根管完全鈣化的外傷牙比無(wú)鈣化或部分鈣化的外傷牙表現(xiàn)出更高的牙髓壞死率。Bauss等[60]評(píng)估了固定正畸治療期間牙齒發(fā)生外傷后的牙髓活力，結(jié)果顯示：遭受嚴(yán)重牙周損傷的牙齒在正畸治療結(jié)束后的牙髓壞死率明顯高于輕微牙周損傷或無(wú)外傷史的牙齒，且牙髓壞死往往在施加正畸壓低或伸長(zhǎng)作用力的初期發(fā)生，研究者認(rèn)為嚴(yán)重的牙周損傷及正畸治療引起的牙髓血供減少是導(dǎo)致牙髓壞死的重要原因。此外，對(duì)于部分脫出且未能復(fù)位的外傷牙，由于骨支持減少以及冠根比降低，壓低移動(dòng)可能會(huì)出現(xiàn)牙槽骨缺損及牙髓失活的風(fēng)險(xiǎn)（特別是上頜側(cè)切牙）[61]。目前關(guān)于外傷牙正畸移動(dòng)后發(fā)生牙髓壞死和鈣化的研究證據(jù)是不充分且存在爭(zhēng)議的，尚無(wú)法確定牙外傷史是否為正畸治療牙髓壞死與鈣化的危險(xiǎn)因素[62]。然而，正畸醫(yī)生需要意識(shí)到這些潛在的風(fēng)險(xiǎn)，并在必要時(shí)對(duì)牙髓活力情況進(jìn)行追蹤檢測(cè)。

2.3 牙根粘連

遭受嚴(yán)重牙周創(chuàng)傷的牙齒在恢復(fù)過(guò)程中會(huì)與周圍的牙槽骨融合，表現(xiàn)為牙根的替代吸收，牙周韌帶喪失，這一過(guò)程稱為牙根粘連，常見(jiàn)于完全脫位、側(cè)方移位和挫入[63]。對(duì)于處于生長(zhǎng)發(fā)育期的患者，牙齒出現(xiàn)粘連后無(wú)法自然萌出，也無(wú)法進(jìn)行正畸牙移動(dòng)，最終導(dǎo)致外傷牙低位咬合、牙槽骨發(fā)育不足以及鄰牙傾斜[64]。對(duì)于挫入的牙齒，固定正畸矯治器通過(guò)施加可控的輕力，不會(huì)對(duì)根尖周神經(jīng)及血管供應(yīng)造成損傷，并有助于支持組織重塑及減少牙根粘連的發(fā)生[8，26]。由于缺乏外傷牙非正畸治療組與正畸治療組的相關(guān)研究，目前關(guān)于挫入牙接受正畸治療后發(fā)生牙根粘連的可能性尚無(wú)結(jié)論。然而，有研究[25]指出：相較于晚期正畸牽引，早期牽引挫入牙引發(fā)的牙根粘連概率更低。此外，較多學(xué)者[33，35]研究了正畸負(fù)荷對(duì)自體移植牙的牙周愈合的影響，輕微的正畸負(fù)荷和功能性運(yùn)動(dòng)可以刺激牙周韌帶的活性以及骨修復(fù)，并且早期加載正畸負(fù)荷可以預(yù)防牙根粘連的發(fā)生。

綜上所述，牙齒創(chuàng)傷可能會(huì)增加患者對(duì)正畸治療并發(fā)癥的易感性，外傷牙更易發(fā)生牙根吸收、牙髓壞死以及牙髓鈣化；早期開始正畸治療可以減少牙根粘連的發(fā)生。因此，當(dāng)正畸患者存在牙外傷史時(shí)，應(yīng)當(dāng)全面考慮外傷牙正畸移動(dòng)后的潛在不良后果，這對(duì)治療計(jì)劃的制定具有重要的影響。

3 小結(jié)與展望

外傷牙的管理在正畸學(xué)等各學(xué)科里均具有較大的挑戰(zhàn)。牙外傷不是正畸治療的絕對(duì)禁忌證，但在正畸治療之前記錄牙外傷史，全面評(píng)估牙外傷患者的正畸治療風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于制定適當(dāng)?shù)恼委熡?jì)劃是非常重要的。正確的診斷，恰當(dāng)?shù)某C正時(shí)機(jī)以及合適的正畸治療計(jì)劃是治療成功的主要決定因素。

目前，有關(guān)外傷牙正畸移動(dòng)的建議多來(lái)自臨床經(jīng)驗(yàn)、專家意見(jiàn)以及病例報(bào)告，亟需高質(zhì)量的試驗(yàn)來(lái)確認(rèn)不同牙外傷開展早期正畸治療的最佳時(shí)機(jī)，并進(jìn)一步探究牙齒移動(dòng)方式、正畸施力方向、矯治器類型等對(duì)外傷牙的影響，以期改善外傷牙正畸治療的預(yù)后。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。

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（本文編輯 王姝）