護(hù)士主導(dǎo)下的舒適化淺鎮(zhèn)靜策略在老年機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用研究

摘要：目的 探討護(hù)士主導(dǎo)下的舒適化淺鎮(zhèn)靜護(hù)理在老年機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果。方法 選取醫(yī)院收治的40例老年機(jī)械通氣患者為研究對象，隨機(jī)分為對照組和觀察組，各20例。對照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組給予護(hù)士主導(dǎo)下的舒適化淺鎮(zhèn)靜護(hù)理，比較兩組譫妄發(fā)生率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、一次性成功拔管率及患者舒適度。結(jié)果 觀察組譫妄發(fā)生率、VAP發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）；觀察組機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間短于對照組（P＜0.05）；觀察組一次性成功拔管率高于對照組，患者舒適度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 護(hù)士主導(dǎo)下的舒適化淺鎮(zhèn)靜策略可有效降低老年機(jī)械通氣患者譫妄及VAP發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，提高一次性成功拔管率及患者舒適度。

關(guān)鍵詞：機(jī)械通氣；護(hù)士主導(dǎo)；舒適化淺鎮(zhèn)靜；譫妄；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

機(jī)械通氣是在呼吸機(jī)幫助維持氣道通暢，改善通氣和氧合，防止機(jī)體缺氧和二氧化碳蓄積，為重癥患者常用治療方法[1]。但這一技術(shù)在使用過程會引發(fā)譫妄、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、呼吸肌功能降低等問題。以患者為中心的舒適化淺鎮(zhèn)靜理念（eCASH），即早期舒適化、鎮(zhèn)痛為先、最小化鎮(zhèn)靜策略、實(shí)現(xiàn)最大化的人文關(guān)懷，著重于護(hù)士在其中的主導(dǎo)作用，以及將如何提高患者舒適感置于首位[2～3]。本研究選取醫(yī)院收治的40例老年機(jī)械通氣患者為研究對象，探討護(hù)士主導(dǎo)下的舒適化淺鎮(zhèn)靜護(hù)理在老年機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院2023年1～12月收治的40例老年機(jī)械通氣患者為研究對象，隨機(jī)分為對照組和觀察組，各20例。對照組：男10例，女10例；平均年齡（65.29±6.87）歲；觀察組：男11例，女9例，平均年齡（66.58±7.94）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合機(jī)械通氣和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指征；年齡≥60歲；人工氣道類型為氣管切開或經(jīng)口氣管插管；機(jī)械通氣時(shí)間24 h；患者家屬對本研究均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神障礙或認(rèn)知異常；既往患者語言、聽覺及視覺障礙；有藥物濫用史、酗酒及吸毒史；患者及家屬不同意參與研究；存在不穩(wěn)定性骨折及心功能不全等限制活+mRJv00DDJp1QVIxnBzJHkRa+Ee84uPaXXdtoa8C33k=動的疾病。

1.2 方法

1.2.1 對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理

遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、行保護(hù)性約束，密切觀察患者病情，做好管道護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、營養(yǎng)護(hù)理等。

1.2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施舒適化淺鎮(zhèn)靜策略

（1）“無鎮(zhèn)痛、不鎮(zhèn)靜”策略。在患者入住ICU后，早期進(jìn)行CPOT評分，優(yōu)先使用非藥物止痛方式，妥善固定各管路，避免牽拉，查找導(dǎo)致疼痛的原因并進(jìn)行處置。如非藥物止痛方式不能緩解患者不適，可給予鎮(zhèn)痛藥物瑞芬太尼（0.02～

0.15 μg/kg·min）微泵泵入，如無效，方可給予鎮(zhèn)靜藥物[4]；從起始劑量開始，滴定調(diào)節(jié)藥物劑量，逐步過渡至維持劑量；依據(jù)患者個(gè)體化差異可采取多模式鎮(zhèn)痛方式，確保患者處于安靜、舒適狀態(tài)。（2）動態(tài)評估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。護(hù)士基于RASS躁動-鎮(zhèn)靜評分及CPOT重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察量表評分，遵醫(yī)囑給予合理的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜評估1次/2 h，鎮(zhèn)痛評估1次/4 h，以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物劑量舒適化及最小化為目標(biāo)，滴定調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物劑量，確保日間RASS評分為-2～+1分，夜間-3分，CPOT評分＜3分[5]。（3）間斷鎮(zhèn)靜、每日喚醒。于每日08：00～09：00停止給藥，讓患者有機(jī)會恢復(fù)自主意識和自主呼吸。如果患者意識狀態(tài)良好，能夠配合評估，可與其進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼J(rèn)知情感交流。（4）合理約束。明確約束指征，減少不必要的約束，遵醫(yī)囑執(zhí)行；約束前向家屬做好告知并簽署知情同意書；約束中至少每隔2 h解除約束帶約5～10 min，觀察約束部位皮膚；保持約束肢體的功能位及一定的活動度，約束用具松緊度以能容納1～2橫指為宜，保護(hù)約束部位皮膚[6]；盡早解除約束。（5）睡眠干預(yù)。保持病區(qū)干凈整潔，物品定位放置，溫度維持在（24±1.5）℃，相對濕度應(yīng)維持在30%～60%[7]。降低各種儀器報(bào)警音及電話音量，減少燈光及噪聲刺激，白天噪聲在40～45 dB，夜間不超過35 dB，各種治療護(hù)理集中進(jìn)行，晚間22：00左右盡量熄燈，保證患者有舒適的睡眠質(zhì)量。（6）早期康復(fù)鍛煉。全面評估患者病情及活動能力，根據(jù)康復(fù)師要求循序漸進(jìn)地進(jìn)行早期康復(fù)活動[8]。機(jī)械通氣6 h后，患者RASS評分-2～0分，CPOT評分＜3分，無特殊禁忌證，常規(guī)指導(dǎo)或協(xié)助患者進(jìn)行四肢肌肉等長及等張收縮運(yùn)動、雙足踝泵運(yùn)動及雙下肢直腿抬高運(yùn)動，15 min/次，1次/2 h，整個(gè)機(jī)械通氣過程中配合翻身叩背，1次/2 h。（7）人文關(guān)懷護(hù)理。制作護(hù)患溝通圖冊，內(nèi)含各種生活常用語，對于無法書寫的患者，通過圖冊了解患者需求，并盡量滿足患者合理需求。于每日晨間及晚間治療空隙，利用公共廣播設(shè)施播放輕柔舒緩的音樂，緩解其焦躁情緒。（8）彈性探視。特殊患者（如譫妄、消極情緒患者等）可以在患者病情允許、家屬最大化落實(shí)院感防控措施的情況下，由家屬進(jìn)入監(jiān)護(hù)區(qū)對患者進(jìn)行床旁陪護(hù)，或可采取視頻探視的方式平復(fù)患者焦躁情緒。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組譫妄發(fā)生率：采用譫妄評估診斷表（CAM-ICU）評估。（2）比較兩組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率。（3）比較兩組機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間。（4）比較兩組一次性成功拔管率：患者在脫機(jī)24 h后仍能維持自主呼吸，無主觀不適，未再次氣管插管，即為成功拔管。（5）比較兩組舒適度：采用簡化舒適量表（GCQ） 評估。（6）比較兩組鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛程度：采用CPOT評分及RASS評分進(jìn)行評估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗(yàn)，（P＜0.05）為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組譫妄、VAP發(fā)生率比較

觀察組譫妄發(fā)生率、VAP發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間比較

觀察組機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間均短于對照組（P＜0.05）。

2.3 兩組一次性成功拔管率、舒適度及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛程度比較

觀察組一次性成功拔管率高于對照組，舒適度評分高于對照組，淺鎮(zhèn)靜率高于對照組，兩組各指標(biāo)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

譫妄及VAP是機(jī)械通氣患者最常見并發(fā)癥，老年患者各項(xiàng)機(jī)體功能減退，合并癥較多，免疫力低1V5JHAlb4BLuLfCXBaR7OA==下，發(fā)生率較年輕人高，一旦發(fā)生將延長機(jī)械通氣時(shí)間，增加住院費(fèi)用及病死率。本研究觀察組通過實(shí)施舒適化淺鎮(zhèn)靜策略，采用彈性探視、合理約束、睡眠干預(yù)、物理止痛等護(hù)理措施，充分考慮患者的實(shí)際需求和感受[9]，促進(jìn)康復(fù)，降低DVT、失用綜合征等發(fā)生率。

在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方面，為了防止患者發(fā)生自行拔管、墜床等事件，有時(shí)給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物劑量較大，患者多處于深鎮(zhèn)靜狀態(tài)（RASS評分＜-3分），部分患者出現(xiàn)脫機(jī)功能，脫機(jī)后患者呼吸肌不能快速進(jìn)入工作狀態(tài)，無法維持有效呼吸，患者需再次插管，嚴(yán)重影響機(jī)械通氣的效果。本研究中，觀察組科學(xué)合理使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，做到“無鎮(zhèn)痛、不鎮(zhèn)靜”，滴定調(diào)節(jié)藥物劑量，以最小化鎮(zhèn)靜為目標(biāo)，確保日間RASS評分為-2～+1分，夜間-3分，CPOT評分＜3分，患者能隨時(shí)被喚醒，各器官保持持續(xù)工作狀態(tài)，有利于盡早脫機(jī)拔管。有研究表明，實(shí)施 eCASH 策略不僅能及時(shí)了解和滿足ICU 機(jī)械通氣患者生活所需，淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)還有助于盡早恢復(fù)患者思維能力[9]。部分有意識的機(jī)械通氣患者需長時(shí)間氣管插管，產(chǎn)生痛苦經(jīng)歷。護(hù)士主導(dǎo)的舒適化淺鎮(zhèn)靜策略將人文關(guān)懷貫穿于老年機(jī)械通氣過程中，有效緩解患者痛苦，減少心理刺激，最大限度地增加患者舒適度，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，提高床位周轉(zhuǎn)率，為臨床醫(yī)師診治提供幫助。本研究結(jié)果顯示，觀察組譫妄發(fā)生率、VAP發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）；觀察組機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間短于對照組（P＜0.05）；觀察組一次性成功拔管率高于對照組，患者舒適度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，護(hù)士主導(dǎo)下的舒適化淺鎮(zhèn)靜策略可有效降低老年機(jī)械通氣患者譫妄及VAP發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，提高一次性成功拔管率及患者舒適度。

參考文獻(xiàn)

[1]李苗苗，羅健，謝霖，等.預(yù)防ICU獲得性譫妄和獲得性衰弱的集束化策略研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2018，53 （3）：358-362.

[2]劉勤，汪銳，徐麗莎，等.老年腦卒中患者機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略優(yōu)化研究進(jìn)展[J].老年醫(yī)學(xué)與保健，2023，29 （1）：172-176.

[3]杜菊紅，王利英.以護(hù)士為主導(dǎo)的早期活動方案結(jié)合積極心理干預(yù)對ICU機(jī)械通氣患者通氣狀態(tài)、獲得性衰弱發(fā)生率及康復(fù)積極性的影響[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2023， 8（2）：128-130.

[4]蔣國平，田昕.中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療2018指南解讀[J].浙江醫(yī)學(xué)，2018，40（16）：1769-1774.

[5]孫敏.基于CPOT及RASS評分的術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛調(diào)控方案在重癥醫(yī)學(xué)科機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用[J].全科護(hù)理， 2020，18（29）：4013-4015.

[6]徐芳芳，張燕.基于eCASH理念對預(yù)防急診老年患者機(jī)械通氣中譫妄發(fā)生率的影響[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志，2023，44 （5）：520-523.

[7]王書會，翟靜雅，趙俊紅.舒適化淺鎮(zhèn)靜策略下早期活動預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)室老年機(jī)械通氣病人譫妄的效果及其對肌力及重癥監(jiān)護(hù)痛苦體驗(yàn)的影響[J].全科護(hù)理，2022，20 （10）：1391-1394.

[8]徐春婷，王思軒.基于eCASH理念的早期康復(fù)護(hù)理在ICU機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2020，26 （1）：69-72.

[9]杜厚倩.以護(hù)士為主導(dǎo)的早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜策略在ICU機(jī)械通氣腫瘤患者中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士（上旬刊）， 2022，29（4）：84-87.