守護4500萬失能老人，長護險誰來買單？

今年是王海寧癱瘓在家的第四年。89歲的王海寧家住浙江省寧波余姚市，因患腦梗處于癱瘓失能狀態(tài)。王海寧的女兒已經(jīng)60多歲，一邊是癱瘓失能在家的母親，另一邊則是獨居需要照護的婆婆，輪流照顧兩位老人生活起居，每天兩頭跑的她頗為吃力。

不過從2023年開始，王海寧的女兒輕松了許多，因為寧波余姚市有了長護險項目。原本獨自在家照顧老人非常吃力的她迎來了“轉機”，專業(yè)護理員每天都會來，定點給王海寧進行肢體功能鍛煉、洗澡、剪指甲等護理，每次護理時間為一個小時，“護理人員在照護上更加專業(yè)，也在一定程度上減輕了我們的負擔?！?/p>

長護險，即長期護理保險，是專門為因年老、疾病、傷殘等導致失能的人員提供基本生活照料的社會保險，在如今小型化家庭背景下，養(yǎng)老壓力凸顯，失能老人家庭亟須社?！暗诹U”——長護險制度兜底。國家衛(wèi)健委公布的數(shù)據(jù)顯示，2023年中國失能失智老人數(shù)量已達4500萬，而還有數(shù)據(jù)預計七年后失能老人或達1億人。

今年9月25日至9月26日，全國高質(zhì)量推進建立長期護理保險制度培訓班啟動。據(jù)了解，此次培訓班既是長護險在全國推開的啟動會，也是相關業(yè)務內(nèi)容的培訓會，來自全國31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）、133個地級市醫(yī)保部門的負責人和33名專家學者參加了會議。

近日，國家醫(yī)保局印發(fā)了《長期護理保險護理服務機構定點管理辦法（試行）》，對長護服務機構的申請作了明確要求，并明確了退出機制等管理制度。明確由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構對定點長護服務機構開展績效考核，重點加強事中、事后監(jiān)管等。

“長期護理保險制度建設進入關鍵期，國家醫(yī)保局將以更大的力度積極做好制度的全面落地?！?月27日，國家醫(yī)保局待遇保障司長期護理保險處處長雷雯在相關論壇上透露，下一步將推動全國實施統(tǒng)一評估標準，并推進評估結果的跨區(qū)域互認，以便于異地享受待遇。同時，將研究制定與失能等級評估標準相適應的護理需求認定標準，并根據(jù)評估結果提供相應護理服務計劃清單，以求實現(xiàn)更精準的服務與費用保障。

自2019年起，長護險已多次載入政府工作報告，亦是“五篇大文章”之一的普惠金融重要板塊。2019年政府工作報告中指出，“擴大長期護理保險制度試點”；2021年到2023年政府工作報告則連續(xù)三年提及“穩(wěn)步推進長期護理保險制度試點”；2024年政府工作報告直接去掉了“試點”二字，直接提出“推進建立長期護理保險制度”。

然而，雖然需求藍海廣闊，但長護險的可持續(xù)發(fā)展仍存兩大阻礙，一是籌資端，盡管多數(shù)城市長護險交由商業(yè)保險公司承辦，但因籌資渠道較為依賴醫(yī)?；穑壳伴L護險仍未形成獨立的籌資體系；二是支付端，基金支付主要以購買服務為主，目前諸多長護險護理服務機構面臨運營壓力較大、護理人才匱乏等多重挑戰(zhàn)。

與此同時，長護險的服務監(jiān)管方面亦存挑戰(zhàn)。據(jù)余姚市醫(yī)療保障局醫(yī)服科負責人兼醫(yī)保中心主任謝騫分析，大部分長護服務對象失能失智，對于護理員服務過程中的具體行為，自身難以評價，而家屬評價易失真，部分重度失能人員家屬認為長護險服務本身免費，對于服務具體質(zhì)量要求不高；其次，服務內(nèi)容涉及失禁護理、協(xié)助如廁、導尿（女性）等，無法實行視頻監(jiān)控。

作為一項應對老齡化的重要制度探索，長護險已走過八年試點之路，這期間試點范圍已經(jīng)擴大到49個城市，覆蓋1.8億人。從近年長護險試點歷程來看，2016年6月，中國第一批長護險制度試點正式啟動，在兩個省和15個城市試點；2020年9月，長護險試點范圍進一步擴大，新增14個城市；截至2022年3月底，覆蓋49個城市、1.45億人口，累計有172萬人能享受到長護險待遇。

籌資端之解：多元渠道與機制

從籌資端來看，籌資難是目前長護險發(fā)展的首要難題，亦是長護險能否全面推開的關鍵要素。

據(jù)寧波余姚市長護險試點來看，目前寧波余姚市長護險試點暫按每人每年90元的標準籌集，由用人單位、個人、醫(yī)療保險基金以及財政共同分擔。職工醫(yī)保參保人員的長護保險費，由在職職工個人和用人單位各承擔45元，退休人員由個人和醫(yī)保統(tǒng)籌基金各承擔45元。個人承擔的45元，于每年1月1日從其職工醫(yī)保個人賬戶中代扣代繳；用人單位承擔的45元及醫(yī)保統(tǒng)籌基金為退休人員承擔的45元，按照年初參保人數(shù)一次性從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按年劃轉。

而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的長護保險費，由個人承擔30元，從其城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費中劃轉，剩余60元暫從大病保險基金中劃轉；其中資助參保對象的個人繳費，由財政全額補助（市財政40%、區(qū)縣市財政承擔60%）。

較別的長護險試點區(qū)域而言，寧波余姚市長護險基金較為充足，其采取的是醫(yī)保個賬劃轉的“無感”籌資方式。不過，據(jù)一位寧波余姚市醫(yī)保局方面人士表示，目前這種“無感”籌資方式，針對跨省流動人員籌資比較難。目前寧波余姚市參保長護險人口為100萬，本地戶籍人口參保率為99.5%，基本上都能夠參保，不過余姚還有超20多萬外來人口，其沒有醫(yī)保等相應保障，所以這類流動人口在長護險籌資方面較難。

從此前走訪福州醫(yī)保局來看，福州長護險試點以“醫(yī)?；鸺觽€人賬戶劃撥”的形式來進行籌資，在職職工基金繳費比例為0.25%，單位和個人按照1∶1同比例分擔；退休人員個人按基本醫(yī)療保險劃入個人賬戶基數(shù)的0.125%繳費。

表：各試點地區(qū)長護險籌資渠道

縱觀當前長護險試點整體籌資情況來看，首先，籌資渠道較為單一，目前大部分地區(qū)按定額或按比例從醫(yī)保中切出一塊作為長護險資金，少數(shù)地區(qū)是通過個人、單位、政府和醫(yī)保等多方進行籌資。其次，長護險下一步發(fā)展目標是將目標群體擴大到城鄉(xiāng)居民，醫(yī)保統(tǒng)籌基金無法支撐如此大規(guī)模的支出。

全國政協(xié)委員魯曉明表示，盡管原則上規(guī)定資金籌集以單位和個人繳費為主，按同比例分擔，但是實踐中長護險基金對醫(yī)療保險基金的依賴程度很大。在各試點地區(qū)，醫(yī)療保險基金出資占比均在30%以上，有的地方甚至達到100%。這些客觀上加劇了醫(yī)?；鸨Ｖ翟鲋祲毫?，阻礙了長護險的有效推進。

南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來教授具體分析道，長護險相當于在社保五險的基礎之上增加第六險，一開始起步的時候只能從醫(yī)?；鹬邢葎潛芤恍┳銎饋?。但這不是一個可持續(xù)模式，可持續(xù)模式一定是要單獨征繳、單獨核算，這應該是下一步工作的方向。

同時，目前長護險試點地區(qū)多針對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人群，僅部分城市實現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的覆蓋，長護險的覆蓋面仍然比較窄。對此，朱銘來表示，如果居民部分長護險擴容，未來將采取個人繳費和財政補貼相結合的繳費模式，這需要進一步強化參保意識，合理設計繳費結構，同時做好財政預算，確保基金的可持續(xù)性。

據(jù)一位曾參與長護險制度設計方面的專家表示，下一步長護險將在籌資模式上規(guī)定得更加明確，為了不擴大企業(yè)和個人的負擔，可能將采取一種調(diào)低醫(yī)保繳費金額，新增長護險金額的方式，但長護險資金必須設計單獨征繳的方式。

哈佛大學衛(wèi)生政策和經(jīng)濟學教授、哈佛中國健康合作項目主任葉志敏指出，出于公平性考慮，大部分發(fā)達國家的長護險制度都是政府主導，采用社保和稅收作為主要籌資方式。但由于大多數(shù)國家的社保體系為現(xiàn)收現(xiàn)付制，隨著人口結構變化，長護險制度的可持續(xù)性將受到挑戰(zhàn)。

葉志敏建議，參考新加坡經(jīng)驗，在長護險籌資方式中加入預籌儲蓄，即個人在勞動年齡時就開始繳納保費，這些保費不斷積累和增長，同時資金池只與相同年齡段的人共享，不跨年齡段，從而確保基金的可負擔性。

另外，由于當前政策性長護險對醫(yī)保基金依賴較多、籌資渠道過于單一等痛點，部分業(yè)內(nèi)專家建議，應通過發(fā)揮商業(yè)保險的助力作用，彌補財政支持力度的不足。2024年1月16日，國務院辦公廳印發(fā)的《關于發(fā)展銀發(fā)經(jīng)濟增進老年人福祉的意見》文件，明確支持積極發(fā)展商業(yè)長期護理保險，開展人壽保險與長期護理保險責任轉換業(yè)務試點工作，加強養(yǎng)老金融產(chǎn)品研發(fā)與健康、養(yǎng)老照護等服務銜接。

支付端之解：精細化運營與人才擴容

支付端是長護險面臨的第二重挑戰(zhàn)，其面臨護理機構運營壓力大、人才匱乏等多重挑戰(zhàn)。

當前長護險基金支付主要以購買服務為主，解決的是基本生活護理和與基本生活密切相關的醫(yī)療護理費用，原則上不對受益人直接補貼或發(fā)放現(xiàn)金。

據(jù)走訪寧波余姚市長護險試點來看，其目前長護險基金主要用于支付基本護理服務費用、評估費用、第三方經(jīng)辦費用。長護險服務分為機構服務和居家服務，機構服務主要包含42項生活照料類為主的長護服務；居家服務主要包含42項生活照料類服務和10項醫(yī)療類長期護理服務。

從長護險基金支付來看，若選擇機構護理，按床日定額標準支付。重度失能I級人員為40元/床日，重度失能Ⅱ級人員為50元/床日，重度失能Ⅲ級人員為60元/床日。若選擇居家護理，重度失能I級人員每月不超過20小時，重度失能Ⅱ級人員每月不超過25小時，重度失能Ⅲ級人員每月不超過30小時。居家服務暫定價格為75元/小時，長護基金支付80%。

相對其他區(qū)域來看，寧波余姚市長護險基金較為充裕。從當前其護理機構運營情況來看，據(jù)了解，一開始亦皆處于虧損經(jīng)營狀態(tài)，目前部分護理機構盈虧平衡，部分處于微利狀態(tài)。

據(jù)中國太保壽險寧波分公司醫(yī)保服務中心長護巡查組組長表示，目前長護險護理機構面臨的主要問題有兩方面：一方面市場擴面很難，重度失能人員迭換較快，新增摸排與死亡基本持平，服務總人數(shù)較難增長；另一方面，護理機構對護理人員監(jiān)管也存在一定難度，護理服務無法進行實時監(jiān)控，家屬對長護險政策了解還不夠，會提出一些與政策違背的其他要求，比如家政服務等。

“目前我們地區(qū)較多私立長護險護理機構，幾乎都在虧損經(jīng)營?！睋?jù)一位地級市長護險護理機構負責人坦言，租金高、人工成本高是虧損核心原因。

據(jù)該長護險護理機構負責人闡述道，“按照政策，目前我們地區(qū)一個長護險護理人員一天僅能搭配服務三位失能老人，每位每天護理2.5小時，其實護理人員工作并未飽和，其收入亦不多，工作積極性不高。未來或將逐步提升護理人員服務老人配比，這是目前限制護理機構盈利的難題之一。”

其次，護理員很難招聘，這是目前護理機構普遍存在的問題。長護險對于護理人員的要求很高，其并非純粹的養(yǎng)老機構護工，還需要懂醫(yī)。雖國家近年已經(jīng)出臺加強醫(yī)療護理員培訓和規(guī)范管理等相關政策，但細分職業(yè)的長護險護理服務人員目前仍有缺乏。

據(jù)從多家護理機構和多位失能患者家中調(diào)研發(fā)現(xiàn)，當前護理人員年齡皆偏大，部分護理機構人員平均年齡在55歲-58歲左右。據(jù)一位護理機構負責人表示，目前長護險護理員非常難招，甚至部分護理員已超過退休年齡，但我們也不得不用，后續(xù)希望能夠把人員平均年齡推遲到50歲左右。

易得康聯(lián)合創(chuàng)始人、首席運營官李瑩曾坦言，人才的缺乏確實是護理行業(yè)痛點，目前居家護理行業(yè)優(yōu)秀的人才太少?！半m然我們目前有專門的培訓學校，在不斷地培養(yǎng)護理人才，但是隨著養(yǎng)老行業(yè)的繁榮，我們發(fā)現(xiàn)即使自己培養(yǎng)也已經(jīng)來不及了，因為培養(yǎng)一個行業(yè)人才不是三個月就可以速成，起碼需要1年-2年時間才可以用?！?/p>

“照護失能老人工作，護理員干的活兒不僅累，還要承擔給老人摳痰、掏便等工作，大部分年輕人都不會愿意做這類工作?！鄙鲜鲎o理機構負責人表示，即使招聘到合適護理人員，其留存亦存在挑戰(zhàn)?！澳壳拔覀兿氡M了各種辦法、采取各種獎勵機制來留住護理人員。”

上述護理機構負責人建議，提升護理人員待遇、社會地位、退休后的保障等，以促進更多人參與到養(yǎng)老行業(yè)?！跋＜秸块T在考慮給重癥護理長護險老人提供補貼同時，也能夠給予經(jīng)過醫(yī)保局培訓認可的護理員相應鼓勵。哪怕一個月100元，都是對他們的承認。”

（文中王海寧為化名）