吲哚菁綠聯(lián)合高靈敏熒光影像引導手術系統(tǒng)在乳腺癌保乳手術中的應用及預后價值

摘要：目的 "探討吲哚菁綠（ICG）聯(lián)合高靈敏熒光影像引導手術系統(tǒng)在乳腺癌保乳手術中的應用價值。方法 "選擇2017年5月～2020年10月于南京醫(yī)科大學附屬江蘇盛澤醫(yī)院治療的腋窩淋巴結陰性原發(fā)性乳腺癌患者91例。根據(jù)ICG術中定位方式的不同，將患者分為對照組（術前金屬導絲定位引導，n=33）和觀察組（ICG定位引導，n=58）。記錄兩組患者手術時間、手術切緣是否干凈、切緣寬度、腫瘤大小（平均體積），并觀察患者術后血清腫瘤指標糖類抗原15-3和癌胚抗原、預后無局部復發(fā)生存率、無病生存率及總生存率。結果 "與對照組比較，觀察組切緣陽性、腫瘤切除體積、手術時間、術后血清糖類抗原15-3和癌胚抗原水平，無病生存率和總生存率組間的差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），而腫瘤切緣≤2 mm數(shù)量增多，無局部復發(fā)生存率升高，組間差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。結論 "ICG聯(lián)合高靈敏熒光影像引導手術系統(tǒng)可明顯減少乳腺癌手術切緣寬度，且患者預后良好。

關鍵詞：吲哚菁綠；高靈敏熒光影像引導手術系統(tǒng)；乳腺癌；保乳術

Application and prognostic value of indocyanine green combined with highly sensitive fluorescence image-guided surgery system in breast-conserving surgery of breast cancer

XU Hua， ZHANG Chuanqiang， CHEN Yufan， ZHOU Daili， LI Xiaowei

Department of General Surgery， The Affiliated Jiangsu Shengze Hospital of Nanjing Medical University， Suzhou 215228， China

Abstract： Objective To explore the application value of indocyanine green （ICG） combined with highly sensitive fluorescence image-guided surgery system in breast-conserving surgery for breast cancer. Methods A total of 91 patients with axillary lymph node-negative primary breast cancer who came to Affiliated Jiangsu Shengze Hospital of Nanjing Medical University for treatment from May 2017 to October 2020 were selected. According to the different methods of ICG intraoperative localization， the patients were divided into control group （preoperative metal guide wire localization guidance， n=33） and observation group （ICG localization guidance， n=58）. The operation time， whether the surgical margin was clean， the width of the resection margin， and the tumor size （average volume） of the two groups were recorded， postoperative serum tumor index CA15-3 and carcinoembryonic antigen， and the prognosis survival without local recurrence， disease-free survival rate and overall survival rate were observed. Results Compared with the control group， there were no significant differences between observation groups in positive margins， tumor resection volume， operation time， serum CA15-3 and carcinoembryonic antigen levels after operation， disease-free survival rate and overall survival rate （Pgt;0.05）， while the number of tumor margins ≤2 mm and survival rate without local recurrence increased， and the difference between groups was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion ICG combined with highly sensitive fluorescence image-guided surgery system can effectively reduce the width of breast cancer surgical margins， and the patients'prognosis is good.

Keywords： indocyanine green; highly sensitive fluorescence image?guided surgery system; breast cancer; breast-conserving surgery

乳腺癌是我國女性高發(fā)惡性腫瘤，手術切除是主要治療手段之一［1］ 。隨著乳腺癌患者年輕化及生活質量要求的提高，保乳手術被越來越多的患者所需求［2］ 。保乳手術后乳腺癌的局部控制率、遠處轉移率和總生存率可以達到甚至優(yōu)于傳統(tǒng)的乳房根治術［3］ 。目前癌組織示蹤常用手段為亞甲藍染色法、放射性核素標記法、吲哚菁綠（ICG）顯影等方法，各種方法均存在其局限性，很難在準確性、敏感度、特異性、安全性等方面做到均衡［4-6］ 。其中，ICG熒光成像方法具有無輻射、簡便易行、成本低，利于減少手術時間及手術并發(fā)癥等優(yōu)勢，表現(xiàn)出良好的應用前景［7-8］ 。但目前在乳腺外科領域有關ICG的研究主要集中在前哨淋巴結活檢術（SLNB）中，而在捕捉腫瘤細胞的實時影像導航過程中，由于ICG整體敏感度與特異性不盡如人意，現(xiàn)階段的影像設備難以識別低濃度ICG，因此其在外科保乳術中的應用鮮有報道。本研究合作團隊自主研發(fā)了新一代的高靈敏熒光影像引導手術系統(tǒng)［9］ ，該設備利用ICG對人體癌組織定位與顯影，其檢測靈敏度可達到10-10～10-9 M，超過市場同類產(chǎn)品，為保乳術提供了一種敏感、精準、有效的示蹤技術，比傳統(tǒng)常規(guī)根治手術定位更加精準、清掃更加準確全面，為乳腺癌的精準治療提供客觀、規(guī)范、安全、有效的技術手段，大大改善了腫瘤切除率，進一步改善患者預后。該技術的發(fā)展為乳腺癌保乳手術的局部區(qū)域腫瘤控制和術后長期生存率提供了基礎技術保證，提高了女性患者的治療積極性和治療效果?，F(xiàn)報道如下。

1 "資料與方法

1.1 "一般資料

選擇2017年5月～2020年10月來我院治療的腋窩淋巴結陰性原發(fā)性乳腺癌患者91例?；颊呔鶠榕裕挲g27～69（48.12±11.61）歲。根據(jù)ICG術中定位方式的不同，將患者分為對照組（術前金屬導絲定位引導，n=33）和觀察組（ICG定位引導，n=58）。納入標準：利用鉬靶、超聲、CT或MRI能檢測到患者乳房腫物；查體腫瘤不可觸及；穿刺活檢病理診斷為原發(fā)性浸潤性乳腺癌。排除標準：患側乳房皮膚破損；合并其他惡性腫瘤的乳腺癌患者；多中心或多病灶的乳腺癌；孕期或哺乳期患者；既往行乳房手術及放療。所有患者均簽署知情同意書，并通過本院倫理委員會批準（倫理審批號：JSSZYY-LLSC-202013）。兩組患者年齡、組織學亞型、腫瘤直徑、腫瘤分期、腫瘤組織學分級、病理類型、雌激素受體和 HER-2表達等一般資料的差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05，表1），具有可比性。

1.2 "研究方法

對照組：在超聲的引導下，20 G 120 mm定位導絲刺入病灶中心，待見到穿刺針強回聲影像后退出導絲外鞘。在定位導絲進針處切口，放射狀切開線體，沿導絲方向完整切除病灶以及灶旁正常組織。

觀察組：術前8～12 h，患者肘靜脈注射0.75 mg/kg ICG，術中使用785 nm激光面光源激發(fā)手術部位，根據(jù)觀察到的ICG熒光部位、范圍進行術中病灶定位，并記號筆在體表標記皮膚切口。通過高敏感度近紅外影像系統(tǒng)引導解剖熒光區(qū)域，熒光病灶區(qū)域與周圍區(qū)域分界清晰，完整切除熒光病灶區(qū)域。手持探測儀再次探測手術殘腔，切除殘余熒光顯影組織。切除的標本送病理科進行進一步組織學檢查，評估切緣情況、腫瘤最大直徑、腫瘤組織三維經(jīng)線a、b、c，計算腫瘤體積V=π/6×a×b×c。

1.3 "觀察指標

記錄2組患者手術時間、腫瘤體積以及切緣情況，且術后隨訪12～30月，觀察患者術后血清腫瘤指標糖類抗原15-3（CA15-3）和癌胚抗原（CEA）、無局部復發(fā)生存率、無病生存率及總生存率。

1.4 "統(tǒng)計學分析

采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，兩組間比較采用秩和檢驗；正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 "結果

2.1 "乳腺癌患者兩種定位技術手術相關指標比較

與對照組患者比較，觀察組患者切緣陽性、腫瘤切除體積以及手術時間的組間差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。對照組患者腫瘤切緣≤2 mm者占69.70%（23/33），觀察組患者為89.66%（52/58），差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05，表2）。

2.2 "乳腺癌患者術后血清腫瘤指標比較

術后15 d和30 d，兩組血清腫瘤指標CA15-3和CEA水平的差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05，表3）。

2.3 "乳腺癌患者無局部復發(fā)生存率、無病生存率及總生存率比較

兩組患者無病生存率和總生存率的差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。對照組患者無局部復發(fā)生存率為69.70%（23/33），觀察組為87.93%（51/58），差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05，表4）。

3 "討論

目前判斷乳腺癌是否發(fā)生淋巴結轉移的輔助檢查手段主要分為術前和術中檢查。術前檢查包括：臨床查體、彩超、鉬靶、MR 及PET-CT等［10-12］ ，可評估手術難度及淋巴結清掃范圍。術中檢查主要依靠染料進行定位，而臨床上常用亞甲藍染料進行定位。在乳房局部注射亞甲藍等染料后，美藍流至腫瘤組織周圍，可定位腫瘤位置。雖然亞甲藍染料無毒副作用［13］ ，但敏感度不強、特異性一般［14］ 。因此，需尋找更加敏感、準確、簡便的術中示蹤識別技術。近紅外納米激光熒光成像技術是近年發(fā)展起來的用于醫(yī)學和細胞生物學的成像技術［15-17］ ，其中紅外示蹤劑ICG在臨床上獲得了大量的關注，可能成為一種理想的術中腫瘤病灶定位、邊緣判斷的實時檢測工具。但至今，其工作仍主要集中在腫瘤周圍淋巴結成像定位，暫時未用于乳腺腫瘤的精準定位，究其原因主要在于現(xiàn)在熒光設備難以對低濃度ICG進行檢測，整體敏感性與特異性不盡如人意［18］ 。因此，本研究使用了合作團隊自主研發(fā)的新一代的高靈敏、寬視野、多模態(tài)的熒光影像引導手術系統(tǒng)，該設備對于ICG的檢測靈敏度達到10-10～10-9 M，比目前市面上同類設備（10-7～10-6 M）高，且通過前期臨床胃癌和口腔癌實驗，驗證了其在靜脈注射顯影上的優(yōu)越性。

除了設備技術的創(chuàng)新，由于不同組織對ICG注射時間和劑量要求不同，尚無統(tǒng)一標準，因此，在使用ICG時需要對此進行臨床條件摸索［19-22］ 。有研究提出，ICG注射時間可提前至術前24 h，能最大限度降低背景組織熒光，使ICG在目標病灶中達到最佳視覺效果。但不同組織排泄ICG的時間不一致，因此無法統(tǒng)一注射時間。本研究行乳腺癌術使用的ICG注射時間為術前8～12 h，參考既往研究提出的2.5 mg ICG術前8～12 h經(jīng)靜脈注射給藥為佳［21］ 。但本文使用的ICG注射濃度與常用的2.5 mg不一樣。由于是局部注射給藥，若ICG注射劑量過高，可導致附近非腫瘤背景組織熒光強度過高，病灶組織熒光向周圍浸染，導致導航失??；若ICG劑量過低，可導致附近病灶組織熒光強度不夠，進而引起導航失敗。國內外研究術前使用ICG的注射劑量主要為固定劑量2.5 mg ICG和根據(jù)體質量的0.05 mg/kg和0.5 mg/kg ICG靜脈注射劑量。在既往研究基礎上，參考該值并結合臨床ICG注射效果，本研究發(fā)現(xiàn)術前12 h使用0.75 mg/kg ICG注射量，乳腺癌保乳術中ICG熒光視覺效果最佳。

本研究使用的超高敏感度設備技術及其手持式設計優(yōu)勢在于：敏感度高于國內外同類產(chǎn)品；基于其超高敏感度，ICG可通過靜脈注射，降低背景干擾，可術前準確判斷腫瘤位置及術后判斷切緣是否有殘留；讓醫(yī)生在手術時可以實時檢測腫瘤；適用于多種癌癥類型；高速的圖像和數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)，可以實現(xiàn)手術過程的實時觀察。本研究結果表明：對腫瘤定位而言，與保乳術金標準術前金屬導絲定位引導技術比較，ICG在高靈敏熒光影像引導手術系統(tǒng)下的使用對切緣陽性、腫瘤切除體積以及手術時間均能達到同樣的效果，兩組間差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），但比較兩組切緣寬度時，發(fā)現(xiàn)ICG技術切緣≤2 mm的患者多于術前金屬導絲定位引導技術的患者（Plt;0.05）。同時兩組的預后無病生存率和總生存率差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），但無局部復發(fā)生存率明顯升高（Plt;0.05），說明ICG在高靈敏熒光影像引導手術系統(tǒng)下的腫瘤邊界更清晰，更加精準地切除癌細胞或癌細胞團，在ICG聯(lián)合高靈敏熒光影像引導手術系統(tǒng)技術指導下可能會保留更多的正常組織，提高術后無局部復發(fā)生存率。另外，雖然兩組的腫瘤切除體積差異無統(tǒng)計學意義，但ICG聯(lián)合高靈敏熒光影像引導手術系統(tǒng)技術的腫瘤體積要低于術前金屬導絲定位引導技術，有切除更少的乳腺組織趨勢，這有利于早期乳腺癌患者提高生存質量。

綜上，對行保乳術的乳腺癌患者而言，利用ICG熒光成像輔助保乳術，患者的手術切緣更清晰，能有效減少健康乳腺組織損失，通過觀察術后淋巴管情況，改善保乳術患者的預后，具有良好的臨床應用前景。本研究總樣本量相對較小，流程還有待進一步完善。

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（編輯：孫昌朋）