磁共振ESWAN序列對建立腦微出血病變等級制度的定量研究

摘要：目的 "應(yīng)用磁共振三維增強多梯度回波T2*加權(quán)血管成像（ESWAN）序列的相位值（PV）完善腦微出血（CMBs）影像診斷的分級標(biāo)準(zhǔn)。方法 "回顧性分析2021年5月～2022年5月在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院行ESWAN序列掃描的100例患有CMBs的腦小血管?。–SVD）患者、29例腦內(nèi)無異常影像表現(xiàn)且無其他基礎(chǔ)疾病的健康志愿者。根據(jù)病變診斷結(jié)果將CSVD組分為CMBs組、腔隙性腦梗死（LI）組（CMBs單獨合并LI）、腦白質(zhì)病損（WML）組（CMBs單獨合并WML）、LI＋WML組。將局限于兩個腦區(qū)內(nèi)且LI的病灶數(shù)小于3個的定義為散發(fā)LI，否則為多發(fā)LI；Fazekas I級定義為輕度WML，否則為重度WML。采用醫(yī)院后處理軟件勾畫并測量CSVD組各CMBs病灶以及健康組紅核與黑質(zhì)的PV值，分析CMBs病灶PV值與健康紅核黑質(zhì)的差異以及LI、WML病變發(fā)生狀況與CMBs PV值的關(guān)系。結(jié)果 "CSVD組各腦區(qū)CMBs病灶與健康組紅核、黑質(zhì)的平均PV值差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=65.599，Plt;0.001）；不同WML病變程度、LI病灶個數(shù)時CMBs平均PV值間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）且呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（P=0.027、0.047）。根據(jù)影響程度初步將CMBs I級定義為PV值gt;-0.74，CMBs II級定義為PV值-0.81～-0.74，CMBs III級定義為PV值-0.84～-0.81，CMBs IV級定義為PV值-0.89～-0.84，CMBs V級定義為PV值lt;-0.89。結(jié)論 "CMBs病變與LI、WML病變程度相互影響；磁共振ESWAN序列的PV值能量化反映CMBs的病變程度，以此為依據(jù)建立CMBs的病變等級制度，有望取代目前相對主觀的人工計數(shù)評估方式，輔助實現(xiàn)CMBs早期病灶的精準(zhǔn)檢出、CSVD疾病初期的快速診斷。

關(guān)鍵詞：腦微出血；三維增強多梯度回波T2*加權(quán)血管成像；磁共振；定量診斷

A quantitative study of magnetic resonance ESWAN sequence on the establishment of a hierarchy of cerebral microbleeds lesions

SONG Shiqian1， Lü Yueqin1， ZHANG Qiongfang1， RUAN Wenle1， ZHANG Yinping1， ZENG Wei1， CHEN Wei2， ZHANG Hui3

1School of Medical Imaging， 3Department of Human Anatomy， Changsha Medical College， Changsha 410219， China; 2Department of Radiology， Xiangya Hospital， Central South University， Changsha 410028， China

Abstract： Objective To enhance the grading criteria for cerebral microbleeds （CMBs） imaging diagnosis by applying the phase value （PV） of magnetic resonance enhanced gradient echo GRE T2-star weighted angiography （ESWAN） sequences. Methods A retrospective analysis was conducted on 100 patients with cerebral small vessel disease （CSVD） presenting CMBs and 29 healthy volunteers without any abnormal brain imaging findings or underlying diseases，who underwent ESWAN sequence scans at Xiangya Hospital of Central South University from May 2021 to May 2022. The CSVD group was divided into CMBs group， lacunar infarction （LI） group （CMBs with LI only）， white matter lesions （WML） group （CMBs with WML only）， and LI + WML group based on the lesion diagnosis results. LI confined to two brain regions and with fewer than three lesions was defined as scattered LI， otherwise as multiple LI; Fazekas grade I was defined as mild WML， otherwise as severe WML. Hospital post-processing software was used to outline and measure the PV of each CMBs lesion in the CSVD group and the red nucleus and substantia nigra in the healthy group， analyzing the differences in PV values between CMBs lesions and the healthy red nucleus and substantia nigra， and the relationship between LI， WML lesions occurrence and PV values of CMBs. Results Statistical significance was found in the differences between the average PV values of CMBs lesions in various brain regions of the CSVD group and the red nucleus and substantia nigra of the healthy group （F=65.599， Plt;0.001）; Differences in average PV values of CMBs were statistically significant across different degrees of WML lesions and numbers of LI lesions （Plt;0.05）， showing a negative correlation （P=0.027， 0.047）. Based on the degree of impact， preliminary definitions were established： Grade I CMBs as PV values gt;-0.74， grade II CMBs as PV values between -0.81 and -0.74， grade III CMBs as PV values between -0.84 and -0.81， grade IV CMBs as PV values between -0.89 and -0.84， and grade V CMBs as PV values lt;-0.89. Conclusion CMBs lesions and the severity of LI and WML lesions mutually influence each other; PV values from magnetic resonance ESWAN sequences can quantitatively reflect the severity of CMBs lesions. Based on this， a grading system for CMBs lesions is established， helping to replace the currently more subjective manual counting assessment method. This aids in the precise detection of early CMBs lesions and rapid diagnosis of CSVD at its initial stages.

Keywords： cerebral microbleeds; enhanced gradient echo GRE T2?star weighted angiography; magnetic resonance; quantitative diagnosis

腦小血管?。–SVD）的發(fā)病率正在逐年增加，其所致的血管性認(rèn)知功能障礙可高達(dá)70%［1］。CSVD早期隱匿發(fā)病，無明顯的臨床癥狀導(dǎo)致疾病初期常被臨床忽視，后期發(fā)現(xiàn)時已伴有認(rèn)知障礙甚至癡呆［1］。早期CSVD的診斷多基于影像學(xué)檢查，其中腔隙性腦梗死（LI）、腦白質(zhì)病損（WML）、腦微出血（CMBs）是最常見的3種影像學(xué)標(biāo)志物，LI、WML的病變程度與CMBs的病灶數(shù)量以及分布部位息息相關(guān)，CMBs病灶檢出的同時可預(yù)估其他兩種病變嚴(yán)重程度，或警示病變未來的發(fā)生［2-4］。CMBs正呈年輕化趨勢發(fā)展，血管性認(rèn)知功能障礙患者中CMBs的發(fā)病率高達(dá)84.9%，起到關(guān)鍵性作用［5］，故早期檢測出CMBs病灶對于CSVD的早期診療有極大的臨床意義，有望及時干預(yù)認(rèn)知功能障礙的發(fā)生發(fā)展，提高患者未來的精神狀態(tài)與生活質(zhì)量。CMBs病理機制的特異性，使CT及常規(guī)MRI序列中很難檢測出該微小病變甚至完全不可見，隨著MRI磁敏感新序列的不斷涌現(xiàn)，對CMBs病灶的了解逐漸深入。但臨床上缺少統(tǒng)一的CMBs病變等級制度，仍采用人為計數(shù)的評估方式，極易受到人為因素的影響，造成誤診漏診，錯失干預(yù)的最佳時機。而三維增強多梯度回波T2*加權(quán)血管成像（ESWAN）序列是近年來新發(fā)展的磁敏感序列，對局部磁場強度的變化極為敏感，有助于檢測出每一時期的CMBs病灶［6］。相比于目前臨床診斷CMBs常用的SWI序列，ESWAN獨有的多回波采集方式和后處理技術(shù)大大提高了CMBs的檢出率，且在定量診斷CMBs上存在巨大的潛能［7］。經(jīng)其掃描后測量所得的相位值（PV）能預(yù)測局部正相位的偏離大小，從而精確反映CMBs病灶內(nèi)的鐵含量，已被認(rèn)為是測量鐵含量最敏感的參數(shù)，敏感性達(dá)其余參數(shù)的數(shù)倍［7-8］。本研究利用ESWAN序列研究CMBs病灶PV值與健康灰質(zhì)核團的差異以及LI、WML病變發(fā)生狀況與CMBs PV值的關(guān)系，首次探討ESWAN序列PV值對于建立CMBs病變等級的診斷價值，以期更為客觀、精準(zhǔn)地評估CMBs病變，進(jìn)一步完善當(dāng)前的CSVD總負(fù)荷評分，同步實現(xiàn)CSVD的早期診斷。

1 "資料與方法

1.1 "一般資料

回顧性收集2021年5月～2022年5月在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的100例CSVD患者的臨床資料以及磁共振圖像（CSVD組）。CSVD組納入標(biāo)準(zhǔn)：由中南大學(xué)湘雅醫(yī)院臨床工作10年以上的影像醫(yī)師參照《中國腦小血管病診治專家共識2021》CSVD診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］，且經(jīng)頭顱MRI檢查證實CSVD[CSVD影像學(xué)總負(fù)荷評分項目包括LI病灶數(shù)≥1個，深部或幕下CMBs病灶數(shù)≥1個，基底節(jié)區(qū)中重度血管周圍間隙擴大，腦室旁白質(zhì)高信號（PWMH）Fazekas評分為3分和（或）腦深部白質(zhì)高信號（DWMH）≥2分。各項目計1分，總負(fù)荷≥1分并結(jié)合危險因素及臨床癥狀診斷CSVD]；MRI掃描序列至少包含T1WI、T2WI、ESWAN等序列；經(jīng)磁共振序列掃描發(fā)現(xiàn)CMBs病灶至少1個；患者年齡≥18歲。CSVD組排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有除CMBs、LI、WML外的CSVD影像學(xué)標(biāo)志物；合并有大血管動脈粥樣硬化或心源性腦栓塞等其他病因所致的腦出血、腦梗死等腦血管疾??；存在腦內(nèi)占位性病變、腦外傷等其他腦部病變患者；存在其它臟器惡性腫瘤、自身免疫性疾病或血液系統(tǒng)疾??；具有MRI檢查禁忌證或無法配合掃描未完成成像者。另外收集同一時間段就診的年齡、性別構(gòu)成與CSVD組差異無統(tǒng)計學(xué)意義的29例健康人作為對照組，對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：MRI掃描序列至少包含T1WI、T2WI、ESWAN等序列；無明顯的心臟疾病、高血壓等基礎(chǔ)疾病以及惡性腫瘤；MRI掃描結(jié)果顯示腦內(nèi)無異常影像表現(xiàn)者。對照組排除標(biāo)準(zhǔn)：既往診斷患有腦出血、腦梗死等腦血管疾病者；MRI掃描結(jié)果顯示腦內(nèi)有異常影像表現(xiàn)者；具有MRI檢查禁忌證或無法配合掃描未完成成像者。CSVD組中，男60例，女40例，年齡56.39～75.17（65.78±9.39）歲；對照組中男14例、女15例，年齡53.87～70.55（62.21±8.34）歲。兩組性別和年齡的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。本實驗經(jīng)長沙醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（審批號：2022043）；研究分析過程中所有涉及研究對象的數(shù)據(jù)資料及個人隱私信息均受到嚴(yán)格保護(hù)。

1.2 "研究方法

1.2.1 "診斷標(biāo)準(zhǔn)與分級 " 將左、右大腦半球分別分為皮層區(qū)、皮層下白質(zhì)區(qū)、內(nèi)囊/外囊區(qū)、丘腦區(qū)、基底節(jié)灰質(zhì)區(qū)、腦干區(qū)、小腦區(qū)，根據(jù)相對應(yīng)的影像圖像對患者腦內(nèi)的病灶進(jìn)行診斷。

CMBs：在ESWAN序列上呈直徑lt;10 mm的圓形或類圓形低信號灶，邊緣清晰，且病灶在相位圖與幅值圖上均表現(xiàn)為與血管同等信號，并根據(jù)上下多個層面排除鈣化灶、血管截斷影等相似的低信號灶。記錄CMBs的分布部位以及病灶個數(shù)。

LI：影像表現(xiàn)為直徑3～15 mm的腔隙灶，邊界清晰，在T1WI序列上呈低信號，在T2WI序列上呈高信號。局限于2個腦區(qū)內(nèi)且LI的病灶數(shù)小于3個的定義為散發(fā)，否則定義為多發(fā)。

WML：主要分布在腦白質(zhì)區(qū)，包括DWMH和PWMH，在T2WI或FLAIR序列上表現(xiàn)為高信號，在T1WI序列上表現(xiàn)為邊界模糊的稍低信號。根據(jù)Fazekas量表對WML的嚴(yán)重程度進(jìn)行評分與分級。DWMH的評分標(biāo)準(zhǔn)：無病變?yōu)?分，點狀病變?yōu)?分，斑片狀開始融合的病灶為2分，大片融合為3分。PWMH的評分標(biāo)準(zhǔn)：無病變?yōu)?分，帽狀或鉛筆狀薄層病變?yōu)?分，光滑圈暈狀病變?yōu)?分，不規(guī)則的腦室旁高信號為3分。Fazekas總分0分為Fazekas 0級，總分1～2分為Fazekas I級，總分3～4分為Fazekas II級，總分5～6分為Fazekas III級。將Fazekas I級定義為輕度WML，F(xiàn)azekas II級、III級定義為重度WML。由中南大學(xué)湘雅醫(yī)院臨床工作10年以上的影像醫(yī)師對LI和WML分別進(jìn)行診斷與分級。

1.2.2 "實驗分組 " 根據(jù)病變的診斷結(jié)果將CSVD組進(jìn)一步分為4個亞組：僅患有CMBs無伴發(fā)LI、WML的為CMBs組，CMBs單獨合并LI的為LI組，CMBs單獨合并WML的為WML組，三者同時存在的為LI+WML組。

1.3 "影像設(shè)備以及PV值的測量

CMBs病灶PV值的測量：使用美國GE Signa HDx 3.0T磁共振設(shè)備，在GE Medical Systems工作站上選取ESWAN序列掃描所得的相位圖與幅值圖，選擇Functool 9.4.05軟件打開圖像，在相位圖上對診斷為CMBs的所有低信號病灶進(jìn)行手工圈畫感興趣區(qū)，測取并記錄各個病灶的PV值（圖1）。

對照組紅核、黑質(zhì)PV值的測量：采用同樣的方法打開相位圖，在顯示紅核與黑質(zhì)最大的解剖層面上分別進(jìn)行感興趣區(qū)的圈畫并記錄PV值（圖2）。

盡量減小誤差，所有PV值的測量由3位研究者獨立完成，最終結(jié)果經(jīng)有經(jīng)驗的影像醫(yī)師檢查校對后，取3次測得的平均值。

1.4 "統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS26.0統(tǒng)計分析軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示。正態(tài)計量資料組間差異的比較采用獨立樣本t檢驗，多組間的差異分析采用單因素方差分析的LSD檢驗；非正態(tài)計量資料組間差異的比較采用非參數(shù)檢驗（U檢驗）；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；相關(guān)性分析如變量服從正態(tài)分布采用Pearson相關(guān)檢驗，非正態(tài)分布則采用Spearman檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 "結(jié)果

2.1 "CSVD組CMBs病灶與健康組紅核、黑質(zhì)平均PV值的比較

CSVD組100例患者CMBs病灶PV值范圍為-1.58～0.42，平均PV值為-0.85±0.22，7個腦區(qū)CMBs的平均PV值與健康組紅核、黑質(zhì)的平均PV值的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=65.599，Plt;0.001，表1）。

2.2 "CSVD組4個亞組間CMBs病灶的分布情況比較

100例CSVD患者共檢出302個CMBs病灶，包括CMBs組40個病灶（13.25%），LI組10個病灶（3.31%），WML組119個病灶（39.40%），LI+WML組133個病灶（44.04%），4組間病灶檢出率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=189.828，Plt;0.001）。

2.3 "WML病變等級與CMBs PV值的關(guān)系

2.3.1 "不同WML病變等級時CMBs病灶平均PV值的差異性 " 輕度WML時CMBs平均PV值為-0.74±0.20，重度WML時CMBs平均PV值為-0.84±0.23，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.027）。

2.3.2 "WML病變等級與CMBs PV值的相關(guān)性 " WML的病變等級與CMBs的PV值呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（r=-0.203，P=0.027，圖3）。

2.4 "LI、WML病變共存時與CMBs PV值的關(guān)系

2.4.1 "LI+WML組CMBs病灶的分布 " LI+WML組患者共檢出133個CMBs病灶，根據(jù)WML病變等級分組，LI+WML I級組21個病灶（15.8%），LI+WML II級組64個病灶（48.1%），LI+WML III級組48個病灶（36.1%），3組間病灶檢出率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=31.962，Plt;0.001）。根據(jù)LI的病灶個數(shù)分組，LI散發(fā)+WML組45個病灶（33.8%），LI多發(fā)+WML組88個病灶（66.2%），兩組間病灶檢出率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=27.805，Plt;0.001）。

2.4.2 "LI、WML病變共存時兩者不同病變程度下CMBs病灶平均 PV值的差異性 " 將WML I級歸為輕度WML，WML II級、III級歸為重度WML。LI+輕度WML組CMBs平均PV值為-0.88±0.25， LI+重度WML組CMBs平均PV值為-0.87±0.22，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.818）。LI散發(fā)+WML組CMBs平均PV值為-0.81±0.18， LI多發(fā)+WML組CMBs平均PV值為-0.89±0.24，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.046）。

2.4.3 "LI、WML病變共存時不同LI病灶個數(shù)與CMBs PV值的相關(guān)性 " Pearson相關(guān)性分析顯示，當(dāng)伴有WML病變時，LI的病灶個數(shù)與CMBs平均PV值呈負(fù)相關(guān)（r=-0.173，P=0.047，圖4）。

2.5 "建立CMBs病變等級制度

根據(jù)輕度WML組、重度WML組、LI散發(fā)+WML組、 LI多發(fā)+WML組CMBs平均PV值，初步劃分CMBs病變等級制度：CMBs I級為PV值gt;-0.74，CMBs II級為PV值-0.81～-0.74，CMBs III級為PV值-0.84～

-0.81，CMBs IV級為PV值-0.89～-0.84，CMBs V級為PV值lt;-0.89。

3 "討論

CMBs在病理上為紅細(xì)胞破裂漏出后被巨噬細(xì)胞吞噬所形成的含鐵血黃素的堆積，為具有不同程度的順磁性物質(zhì)，易改變血管周圍的磁敏感性，形成不均勻的磁場信號強度[2]。局部磁場強度改變后，順磁性物質(zhì)將發(fā)生負(fù)向位移，反磁性物質(zhì)將發(fā)生正向位移［10］。而經(jīng)ESWAN序列掃描后所得的PV值可以反映此種相位位移變化，研究表明PV值可以預(yù)測局部正相位的偏離大小，從而反映組織內(nèi)重金屬的含量，因腦內(nèi)以鐵為主，故腦內(nèi)鐵含量的多少決定了該區(qū)域PV值的大?。?， 11］，此值有望成為定量診斷CMBs的重要評估參數(shù)。且PV值是符合高斯分布的線性變量，在相同的信噪比條件下，其敏感度可高達(dá)其余參數(shù)的數(shù)倍［8］。在以往的研究中，實驗多采用病灶數(shù)目來評估CMBs，還未建立更精準(zhǔn)的定量評估方式，因此本實驗首次將ESWAN序列PV值應(yīng)用于CMBs的診斷中，以測值的方式獲取腦內(nèi)各個CMBs病灶的鐵含量，為建立統(tǒng)一的CMBs等級制度提供新的評估數(shù)據(jù)。國外有研究顯示，正常腦內(nèi)鐵的分布并不均勻，其中紅核、黑質(zhì)以及蒼白球部位極富含微量元素鐵［12］。本次實驗研究對象年齡為53.87～70.55（62.21±8.34）歲，在蒼白球內(nèi)易發(fā)生生理性鈣化，影響所測PV值的準(zhǔn)確性，故本實驗選取正常腦組織的紅核和黑質(zhì)作為對照組測量部位。研究發(fā)現(xiàn)CSVD組各腦區(qū)CMBs病灶的平均PV值均顯著低于健康組的紅核、黑質(zhì)，各組數(shù)值與既往研究［10］相近。本實驗結(jié)果提示CMBs病灶內(nèi)沉積的病理性鐵打破了腦內(nèi)鐵含量的平衡，且鐵含量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正?；屹|(zhì)核團內(nèi)的鐵含量，為ESWAN序列PV值量化診斷CMBs病灶奠定了基礎(chǔ)。

在長期高血壓、糖尿病等危險因素或遺傳因素的作用下，若管壁變化、微動脈瘤形成、淀粉樣物質(zhì)沉積引起小血管破裂則可能發(fā)生CMBs；此時周圍炎性細(xì)胞浸潤可致使血腦屏障遭到破壞，慢性缺血則可能發(fā)生WML；血流減少后，自動調(diào)節(jié)功能受損引起急性局部嚴(yán)重缺血則可能發(fā)生LI［13］。多項研究認(rèn)為深部CMBs數(shù)量與PWMH嚴(yán)重程度及DWMH嚴(yán)重程度相關(guān)，與LI嚴(yán)重程度亦相關(guān)，三者擁有相似的病理機制［14-16］，卻少有研究同時分析三者并存時的影響關(guān)系。本實驗在CSVD各亞組間病灶檢出率的差異性分析中發(fā)現(xiàn)，CMBs病灶少單獨合并LI病變，而常單獨合并WML，更易與LI、WML兩種病變同時發(fā)生。推測CMBs病變早期可能易影響WML的病變程度，中晚期易影響LI的病變程度，而此時WML病變已經(jīng)發(fā)生。既往研究表明CMBs的出現(xiàn)提示廣泛的WML受損［17］，且與其他腦區(qū)相比，CMBs更常伴有重度基底節(jié)區(qū)的WML病變［18］；而本實驗LI＋WML組中LI＋重度WML組占84.2%，進(jìn)一步證明CMBs同時合并LI和WML病變時的WML病變多已嚴(yán)重受損，反映出CMBs病變進(jìn)展迅速，被臨床診斷出時腦小血管可能已經(jīng)惡化嚴(yán)重，因而利用ESWAN序列PV值研究CMBs定量評估標(biāo)準(zhǔn)，提高CMBs病灶早期檢出率意義重大。應(yīng)重視CMBs病灶的早期檢出，同時重點關(guān)注常規(guī)序列中同個部位其他病變的發(fā)生狀況，快速做出相應(yīng)治療方案，干預(yù)病變的發(fā)生發(fā)展?？蛇M(jìn)一步結(jié)合CMBs PV值動態(tài)觀測出血程度的變化，以此輔助評定治療效果。

近期研究表明，CMBs的嚴(yán)重程度與WML的嚴(yán)重程度相互作用，且腦室旁額葉、顳葉、頂枕葉 WML 嚴(yán)重程度與 CMBs的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)［19-20］。更有研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)合分析WML病變體積的大小以及其他因素可以預(yù)測不同部位CMBs的發(fā)生率［21-23］。本研究發(fā)現(xiàn)不同WML病變程度時CMBs平均PV值間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且WML的病變等級與CMBs PV值呈負(fù)相關(guān)，提示CMBs PV值的下降可以反映WML病變程度的加重，故根據(jù)CMBs對WML病變的影響程度將CMBs PV值大于-0.74歸于輕度CMBs病變范圍，CMBs PV值-0.84～-0.74歸于中度CMBs病變范圍，CMBs PV值小于-0.84歸于重度CMBs病變范圍。

研究顯示LI的嚴(yán)重程度與CMBs嚴(yán)重程度一致，兩者甚至有共同的好發(fā)部位，均以皮層-皮層下區(qū)以及基底節(jié)-丘腦區(qū)多見，其次是幕下區(qū)，而且病變分布的部位呈中度正相關(guān)［24-26］。有研究發(fā)現(xiàn)，患有LI組的PV值明顯低于無LI組的PV值［8］，結(jié)合本實驗結(jié)果證實，當(dāng)伴有WML病變時，CMBs PV值的下降反映LI病灶個數(shù)的增加，同時受累的腦小血管數(shù)增加。而LI+輕度WML組與LI+重度WML組間CMBs平均PV值的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，進(jìn)一步證明CMBs早期多影響WML病變的嚴(yán)重程度，晚期時已伴發(fā)廣泛的WML病變而更易影響LI病變的發(fā)生。故將中、重度CMBs以LI病變散發(fā)、多發(fā)的出現(xiàn)進(jìn)一步細(xì)分，將CMBs PV值-0.81～-0.74歸于中度初期CMBs病變范圍，CMBs PV值-0.84～-0.81歸于中度后期CMBs病變范圍；將CMBs PV值-0.89～-0.84歸于重度初期CMBs病變范圍，CMBs PV值小于-0.89歸于重度后期CMBs病變范圍。

目前臨床多采用SWI序列對CMBs進(jìn)行評估，而ESWAN序列獨有的多回波采集方式以及多個回波幅度圖幅度平均的后處理技術(shù)，使其獲得的圖像質(zhì)量更高，大大提高CMBs的早期檢出率，且測量后所得富含磁敏感信息的PV值在定量診斷CMBs病灶上有極大的潛能。如今多采用CSVD總負(fù)荷評分方式對CSVD嚴(yán)重程度進(jìn)行分級，該評分體系給予CSVD的4種影像學(xué)表現(xiàn)同等的權(quán)重，未考慮每個病變實際嚴(yán)重程度，故本實驗在排除其他CSVD影像學(xué)表現(xiàn)影響的情況下，對LI、WML不同病變程度時CMBs PV值的改變進(jìn)行研究，從而建立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腃MBs等級制度。當(dāng)前臨床上缺少統(tǒng)一的CMBs病變等級制度，本實驗首次應(yīng)用ESWAN序列的PV值開展相關(guān)研究，為如何定量診斷CMBs病灶提供了新思路，同時后續(xù)聯(lián)合多種序列的對比研究，從而為建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)提供參考。實驗根據(jù)LI、WML病變的影響程度初步將CMBs I級定義為PV值gt;-0.74，CMBs II級定義為PV值-0.81～-0.74，CMBs III級定義為PV值-0.84～-0.81，CMBs IV級定義為PV值-0.89～-0.84，CMBs V級定義為PV值lt;-0.89。據(jù)此建立CMBs嚴(yán)重程度的評估方式：應(yīng)用ESWAN序列測量各CMBs病灶的PV值，取所有病灶PV值的平均值，輔助臨床醫(yī)師根據(jù)量表對其嚴(yán)重程度進(jìn)行快速診斷。相比于人工計數(shù)的評估方式極易受到人為因素的影響，出現(xiàn)誤診漏診，本研究建立的評估方式以測量CMBs病灶內(nèi)鐵含量為依據(jù)，可以將CMBs病變程度進(jìn)行量化，以具體的PV數(shù)值來反映出血程度，取代相對主觀的數(shù)病灶數(shù)的方式，能更為科學(xué)地對其嚴(yán)重程度進(jìn)行診斷。實驗后期經(jīng)檢驗發(fā)現(xiàn)實驗結(jié)論分級與臨床診斷CMBs病變程度（輕、中、重度3級）間的一致性（χ2=2.257，P=0.133），且臨床診斷輕度病例數(shù)多于量化診斷輕度病例數(shù)（臨床診斷輕度32例、中度4例，量化診斷輕度I級26例、中度II級14例），實驗結(jié)論分級（輕度I級，中度II、III級，重度IV、V級）更為精確，有利于實現(xiàn)病灶的早期診斷。CSVD總負(fù)荷評分中，以出現(xiàn)深部或者幕下CMBs計1分，WML、血管周圍間隙則有其自身的評分標(biāo)準(zhǔn)及等級制度進(jìn)行衡量，實驗所得的CMBs等級制度有望進(jìn)一步完善當(dāng)前的CSVD總負(fù)荷評分。細(xì)化分級同時有助于臨床上對微小病灶加強重視，同步關(guān)注到CSVD其他病變的發(fā)生狀況，實現(xiàn)CSVD的早期診斷并及時針對疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行下一步治療。更早期的識別并檢測CMBs病灶，做到精準(zhǔn)醫(yī)療可以延緩甚至逆轉(zhuǎn)疾病的發(fā)生發(fā)展，大幅度提高患者未來的生存質(zhì)量。

本研究仍存在一些不足：LI組隨機選取的病例數(shù)不足，無法單獨研究CMBs與LI的關(guān)系；另外，實驗后期已檢驗實驗結(jié)論分級與臨床診斷CMBs病變程度間的一致性，但檢驗的樣本量較少。今后將繼續(xù)擴大病例采集，同時跟進(jìn)患者實時的認(rèn)知功能等級測評進(jìn)行研究，進(jìn)一步精確病變分級的數(shù)值；并在現(xiàn)有研究結(jié)果基礎(chǔ)上，統(tǒng)計學(xué)分析由SWI序列所測得的PV值建立的等級制度與本次實驗結(jié)論的一致性，并聯(lián)合基于MR相位的腦鐵定量技術(shù)的定量磁敏感圖對比研究，建立CMBs病變量化診斷的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)CMBs病變早期易影響WML的病變程度，中晚期易影響LI的病變程度；ESWAN序列的PV值可用于量化診斷CMBs病灶，并據(jù)此建立統(tǒng)一的CMBs病變等級制度，有效輔助臨床及時檢測出CMBs病灶，同時實現(xiàn)CSVD的早期診療，具有一定的臨床價值。

參考文獻(xiàn)：

［1］ " 于 "淼. 腦小血管病患者M(jìn)RI總負(fù)荷評分與認(rèn)知功能的相關(guān)性［D］. 大連： 大連醫(yī)科大學(xué)， 2020.

［2］ " "劉 "麗， 王麗華. 腦微出血相關(guān)危險因素研究［J］. 中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志， 2022， 39（6）： 568-70.

［3］ "Charidimou A， Boulouis G， Haley K， et al. White matter hyperintensity patterns in cerebral amyloid angiopathy and hypertensive arteriopathy［J］. Neurology， 2016， 86（6）： 505-11.

［4］ " Low A， Mak E， Rowe JB， et al. Inflammation and cerebral small vessel disease： a systematic review［J］. Ageing Res Rev， 2019， 53： 100916.

［5］ " "黃慧琴， 楊期明. 腦微出血的研究進(jìn)展［J］. 中國實用神經(jīng)疾病雜志， 2021， 24（16）： 1458-64.

［6］ " "朱嬌艷. 原發(fā)性高血壓腦微出血磁敏感成像ESWAN序列的初步研究［D］. 長沙： 中南大學(xué)， 2014.

［7］ " "白小曦， 張立歐， 黃麗萍. 磁共振ESWAN成像技術(shù)進(jìn)展及其臨床應(yīng)用［J］. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)， 2019， 27（9）： 1621-4.

［8］ " "彭旭紅， 雷苑麟， 賴碧玉， 等. MR ESWAN序列對高血壓患者腦微出血的定量診斷價值［J］. 臨床放射學(xué)雜志， 2019， 38（6）： 1143-6.

［9］ " "中國研究型醫(yī)院學(xué)會腦小血管病專業(yè)委員會《中國腦小血管病診治專家共識》編寫組. 中國腦小血管病診治專家共識2021［J］. 中國卒中雜志， 2021， 16（7）： 716-26.

［10］ "閆 "蕾. 磁共振ESWAN序列對高血壓患者腦微出血的研究［D］. 太原： 山西醫(yī)科大學(xué)， 2016.

［11］ "Yang JH， Yang ZX， Wu HZ， et al. Quantification of iron deposition in the brain of hypertensive patients using3D?enhanced susceptibility-weighted angiography （ESWAN）［J/OL］. Curr Med Imag Former Curr Med Imag Rev， 2023. doi： 10.2174/1573405620666230627112146.

［12］ "Pfefferbaum A， Adalsteinsson E， Rohlfing T， et al. MRI estimates of brain iron concentration in normal aging： comparison of field-dependent （FDRI） and phase （SWI） methods［J］. NeuroImage， 2009， 47（2）： 493-500.

［13］ "付建輝， 趙 "輝. 腦小血管病研究進(jìn)展［J］. 中華腦血管病雜志： 電子版， 2011， 5（5）： 355-61.

［14］ "高中寶， 趙杏麗， 王振福， 等. 腦微出血與腦白質(zhì)病變及腔隙性梗死關(guān)系研究［J］. 中國卒中雜志， 2015， 10（10）： 822-6.

［15］ "Gao ZB， Zhai YZ， Zhao XL， et al. Deep cerebral microbleeds are associated with the severity of lacunar infarcts and hypertension： a retrospective analysis［J］. Medicine， 2018， 97（23）： e11031.

［16］ "Luo Q， Tang HD， Xu XX， et al. The prevalence and risk factors of cerebral microbleeds： a community-based study in China［J］. Ther Clin Risk Manag， 2021， 17： 165-71.

［17］ "Yamada S， Saiki M， Satow T， et al. Periventricular and deep white matter leukoaraiosis have a closer association with cerebral microbleeds than age［J］. Eur J Neurol， 2012， 19（1）： 98-104.

［18］ "舒俊龍， 黃一寧， 李 "凡， 等. 腦血管病患者腦微出血的危險因素分析［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)， 2019， 22（23）： 2793-7.

［19］ "呂曉培. 缺血性腦血管病微出血與腦白質(zhì)病變的臨床特征及相關(guān)性研究［D］. 石家莊： 河北醫(yī)科大學(xué)， 2016.

［20］ "Zhou YN， Gao HY， Zhao FF， et al. The study on analysis of risk factors for severity of white matter lesions and its correlation with cerebral microbleeds in the elderly with lacunar infarction［J］. Medicine， 2020， 99（4）： e18865.

［21］ Poels MMF， Ikram MA， van der Lugt A， et al. Incidence of cerebral microbleeds in the general population： the Rotterdam Scan Study［J］. Stroke， 2011， 42（3）： 656-61.

［22］ "Beaman C， Kozii K， Hilal S， et al. Cerebral microbleeds， cerebral amyloid angiopathy， and their relationships to quantitative markers of neurodegeneration［J］. Neurology， 2022， 98（16）： e1605-e1616.

［23］ Wang PN， Chou KH， Peng LN， et al. Strictly lobar cerebral microbleeds are associated with increased white matter volume［J］. Transl Stroke Res， 2020， 11（1）： 29-38.

［24］ "韓建成， 高培毅， 林 "燕， 等. 缺血性腦卒中患者腦內(nèi)微出血的磁共振成像研究［J］. 中華老年心腦血管病雜志， 2008， 10（3）： 181-4.

［25］ Kato H， Izumiyama M， Izumiyama K， et al. Silent cerebral microbleeds on T2*?weighted MRI： correlation with stroke subtype， stroke recurrence， and leukoaraiosis［J］. Stroke， 2002， 33（6）： 1536-40.

［26］ "Fan YH， Mok VCT， Lam WWM， et al. Cerebral microbleeds and white matter changes in patients hospitalized with lacunar infarcts［J］. J Neurol， 2004， 251（5）： 537-41.

（編輯：熊一凡）