動態(tài)對比增強磁共振成像對術(shù)前空芯針穿刺活檢診斷為乳腺導(dǎo)管原位癌術(shù)后病理升級為乳腺浸潤性導(dǎo)管癌的評估價值

摘要：目的 "通過分析術(shù)前空芯針穿刺活檢（CNB）診斷為乳腺導(dǎo)管原位癌（DCIS）術(shù)后升級為乳腺浸潤性導(dǎo)管癌（IDC）病例的MRI特征，探討乳腺動態(tài)對比增強磁共振成像（DCE-MRI）的評估價值。方法 "回顧性分析2012年1月～2022年12月華南理工大學(xué)附屬第六醫(yī)院收治的經(jīng)超聲引導(dǎo)下CNB診斷的乳腺DCIS（含微浸潤）患者104例，所有患者均進行乳腺MRI檢查，對比分析術(shù)后未升級DCIS和術(shù)后升級為IDC的大小、形態(tài)、邊緣及內(nèi)部強化特征等。結(jié)果 "術(shù)前CNB診斷為DCIS 104例，手術(shù)后仍為DCIS（含微浸潤）64例，病理升級為IDC 40例，升級比例（病理學(xué)低估）約為38.5%。未升級DCIS組腫塊病變18例，非腫塊病變46例，升級為IDC組腫塊病變19例，非腫塊病變21例，兩者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。DCE-MRI特征方面，病灶表現(xiàn)為非腫塊樣強化時，未升級DCIS主要表現(xiàn)為段樣分布，不均質(zhì)強化；術(shù)后升級為IDC主要表現(xiàn)為區(qū)域分布，集簇強化。病灶表現(xiàn)為腫塊樣強化時，未升級DCIS組邊緣清晰，術(shù)后升級IDC組多為邊緣毛刺狀。時間-信號強度曲線分型上，術(shù)后未升級DCIS主要為平臺型，其次為漸增型，而術(shù)后升級為IDC則主要為流出型，其次為平臺型，兩者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論 "乳腺MRI成像對于CNB證實的DCIS是否存在手術(shù)后病理學(xué)升級具有潛在價值，有利于臨床制定針對性治療方案。

關(guān)鍵詞：乳腺導(dǎo)管原位癌；病理升級；空芯針穿刺活檢；動態(tài)增強磁共振

Value of DCE?MRI in the evaluation of preoperative core needle biopsy diagnosis of ductal carcinoma in situ and postoperative pathology upgrade to invasive ductal carcinoma

LI Rurui1， 2， ZENG Hui1， FENG Jieying2， LAI Wenjia2， CHEN Weiguo1

1Department of Radiology， Nanfang Hospital， Southern Medical University， Guangzhou 510515， China; 2Department of Radiology， Sixth Affiliated Hospital of South China University of Technology， Foshan 528237， China

Abstract： Objective To explore the evaluation value of dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging （DCE-MRI） in breast cancer by analyzing the MRI features of cases with ductal carcinoma in situ （DCIS） and upgraded to invasive ductal carcinoma （IDC） after surgery diagnosed by preoperative core needle biopsy （CNB）. Methods The data of 104 patients with breast DCIS （including microinvasion） diagnosed by CNB admitted to the Sixth Affiliated Hospital of South China University of Technology from January 2012 to December 2022 were retrospectively analyzed. All patients underwent breast DCE-MRI. The DCE-MRI features of postoperative non-upgraded DCIS and postoperative upgraded IDC were compared， including size， morphology， edge， and internal enhancement pattern. Results Among 104 cases with DCIS by CNB before surgery， 64 remained as DCIS postoperatively （including microinvasion） and 40 were postoperatively upgraded to IDC， with an upgrading ratio （pathological underestimation） of approximately 38.5%. In the non-upgraded DCIS group， there were 18 cases of mass lesions and 46 cases of non-mass lesions; in the upgraded IDC group， there were 19 cases of mass lesions and 21 cases of non-mass lesions with statistically significant differences between the two groups （Plt;0.05）. In terms of DCE-MRI features， when the lesions appeared as non-mass enhancement， the non-upgraded DCIS mainly showed segmental distribution and heterogeneous enhancement， while the upgraded IDC mainly showed regional distribution and clustered enhancement. When the lesions appeared as mass enhancement， the non-upgraded DCIS group had clear margins， while the the upgraded IDC mostly had spiculated margins. Concerning the time-signal strength curve classification， the non?upgraded DCIS mainly showed plateau curves followed by persistent enhancing curves， while the the upgraded IDC mainly exhibited outflow curves followed by plateau curves， with statistically significant differences between the two groups （Plt;0.05）. Conclusion Breast DCE-MRI has potential value in determining postoperative pathological upgrade of DCIS confirmed by CNB， which is conducive to the formulation of targeted treatment plans in clinical practice.

Keywords： breast cancer; pathological upgrade; empty core needle puncture biopsy; dynamic enhanced magnetic resonance

乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌（DCIS）是指各種尚未突破乳腺導(dǎo)管的腫瘤性病變。確診DCIS的主要方法是超聲引導(dǎo)下空芯針穿刺活檢（CNB），DCIS低估是指術(shù)前CNB未能發(fā)現(xiàn)浸潤性癌癥，只有在手術(shù)后獲得完整標本的病理檢查中才能診斷出來［1］ ，其中10%～54%的CNB診斷為DCIS患者最終確診為乳腺浸潤性癌（IDC）［2］ 。然而，DCIS和IDC的治療方法有很大區(qū)別，美國癌癥聯(lián)合會指南將DCIS歸入乳腺癌早期病變，主張采用保乳切除進行治療，無須腋窩或前哨淋巴結(jié)清掃，IDC的治療則需進行乳腺根治術(shù)+腋窩或前哨淋巴結(jié)清掃［3］ ，治療前明確診斷為DCIS或IDC甚為重要。有研究發(fā)現(xiàn)腫瘤gt;3 cm、核分級高和人類表皮生長因子受體-2（HER 2）陰性是CNB診斷的單純DCIS出現(xiàn)病理學(xué)低估的危險因素［4］ 。研究報道［5］ ，乳腺X線攝影的影像組學(xué)特征可以對DCIS中的隱匿性浸潤病灶進行預(yù)測，但影像組學(xué)模型AUC并不高。乳腺MRI技術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于乳腺癌術(shù)前診斷，但用于評估CNB診斷為DCIS術(shù)后是否存在病理學(xué)升級的研究甚少，國外研究表明乳腺 MR 成像對于預(yù)測活檢證實的表現(xiàn)為非腫塊樣強化的DCIS是否存在隱匿浸潤具有潛在價值［6］ 。但也有研究認為無法通過MRI圖像分析預(yù)測DCIS術(shù)后情況，結(jié)果的差異可能是傳統(tǒng)影像學(xué)征主要依賴于臨床醫(yī)師對圖像的視覺評價，主觀性強，缺少組間一致性分析［7-8］ 。本研究擬通過探究術(shù)前CNB診斷的DCIS，手術(shù)切除后病理升級為IDC的DCE-MRI影像表現(xiàn)，總結(jié)具有鑒別意義的特征，評價其對術(shù)前CNB診斷DCIS術(shù)后病理升級為IDC的診斷價值，可以避免不必要的腋窩淋巴結(jié)活檢，也有利于臨床制定針對性治療方案［9］ 。

1 "資料與方法

1.1 "一般資料

收集華南理工大學(xué)附屬第六醫(yī)院2012～2022年收治的104例乳腺癌患者。本研究為回顧性研究，經(jīng)本院倫理委員會審核批準（倫理批件號：LL-2024-02-26-01）。納入標準：女性；粗針活檢診斷為乳腺導(dǎo)管原位癌（含微浸潤）；腋窩淋巴結(jié)臨床陰性；術(shù)前行MRI檢查；接受規(guī)范的手術(shù)治療。排除標準：粗針活檢診斷為乳腺浸潤性癌；手術(shù)前沒有行MRI檢查；既往存在包括乳腺浸潤性導(dǎo)管癌的其他的惡性腫瘤。最終納入104例符合標準的患者，其中DCIS（含微浸潤）為64例，最終術(shù)后出現(xiàn)病理升級為乳腺浸潤性導(dǎo)管癌的40例。

1.2 "儀器與方法

采用西門子3.0T、飛利浦1.5T及3.0T核磁共振掃描儀，檢查時患者俯臥于檢查床上，雙側(cè)乳房自然下垂，放置于乳腺專用線圈內(nèi)。掃描序列和參數(shù)如下：磁共振掃描序列包括：自旋回波 SE T1WI、快速自旋回波 FSE T2WI 軸位平掃、彌散加權(quán)成像，以及隨后的DCE 軸位。增強掃描采用雙筒高壓注射器，對比劑為馬根維顯釓噴酸葡胺，注射流速2.5 mL/s，劑量按0.2 mL/kg，選用型號為20 G的靜脈留置針，先掃描蒙片，高壓注射器注藥后連續(xù)掃描6～8期。

1.3 "圖像分析

由2位多年從事乳腺MRI診斷工作、具有豐富經(jīng)驗的放射醫(yī)師在雙盲情況下進行獨立閱片，若出現(xiàn)結(jié)果不一致，由另一位主任醫(yī)師做出最終診斷。

MRI圖像評估：判斷為腫塊樣強化或非腫塊樣強化。非腫塊樣強化病灶觀察征象：分布情況：局灶分布、線樣分布、段樣分布、區(qū)域分布；內(nèi)部強化特點：均勻強化、不均質(zhì)強化、集簇狀強化、成簇環(huán)狀強化。腫塊樣強化病灶觀察征象：病灶形態(tài)：圓形、卵圓形及不規(guī)則形；病灶邊緣：清晰、毛刺狀及不規(guī)則；病灶內(nèi)部強化特點：均勻強化、不均質(zhì)強化、邊緣強化。繪制時間-信號強度曲線（TIC），TIC分為3型：Ｉ型為漸增型、Ⅱ型為平臺型、Ⅲ型為流出型。

1.4 "統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)資料使用SPSS軟件分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 "結(jié)果

2.1 "臨床病理特征

2.1.1 "病理學(xué)低估 " 納入術(shù)前CNB診斷為DCIS 104例，手術(shù)后仍為DCIS（含微浸潤）64例，病理升級為IDC 40例，升級比例（病理學(xué)低估）約為38.5%。

2.1.2 "形態(tài)學(xué) "未升級DCIS組腫塊病變18例，非腫塊病變46例；術(shù)后升級IDC組腫塊病變19例，非腫塊病變21例，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。另外未升級DCIS組、術(shù)后升級IDC組病灶最大徑線分別為5.1±0.3 cm、5.3±0.3 cm。

2.2 "CNB診斷為DCIS術(shù)后未升級及病理學(xué)低估病灶的乳腺DCE-MRI特征

2.2.1 "非腫塊樣強化征象 " 病灶表現(xiàn)為非腫塊樣強化時，未升級DCIS組多為段樣分布（n=23，50%），不均質(zhì)強化（n=23，50%，圖1）。術(shù)后升級IDC組則多為區(qū)域分布（n=11，52.4%），集簇狀強化（n=14，66.7%，圖2）；兩者在分布及內(nèi)部強化特點方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。

2.2.2 "腫塊樣強化征象 " 病灶表現(xiàn)為腫塊樣強化時，未升級DCIS組多表現(xiàn)為圓形（n=10，55.6%），邊緣清晰（n=8，44.4%），內(nèi)部強化特征為不均質(zhì)強化（n=11，61.1%）；術(shù)后升級IDC組則邊緣多為卵圓形（n=8，42.1%），邊緣多為毛刺狀（n=14，73.7%），內(nèi)部強化特征為不均質(zhì)強化（n=13，68.4%）；兩者病灶邊緣的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），但形態(tài)及內(nèi)部強化特點的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05，圖3～4）。

2.2.3 "TIC曲線 " TIC曲線分型方面，術(shù)后未升級DCIS主要為平臺型，其次為漸增型，而術(shù)后升級為IDC則主要為流出型，其次為平臺型，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05，表1）。

3 "討論

近年來，隨著乳腺癌篩查技術(shù)的不斷發(fā)展，女性自主篩查的意識不斷提高，DCIS在新發(fā)乳腺癌中所占比例呈逐年升高趨勢。目前我國確診DCIS的主要方法是CNB，但有文獻顯示，CNB診斷的DCIS中，9%～52%［10］ 和10%～38%［11］ 的病例術(shù)后出現(xiàn)病理學(xué)低估，最終診斷升級為浸潤性癌。既往研究中，術(shù)前DCIS在術(shù)后升級為浸潤性癌的危險因素包括腫瘤出現(xiàn)癥狀，可觸及，體積大，鉬靶可見鈣化或致密腫塊，超聲可見腫物、分級高，核分級高，HER2過表達，Ki-67標記指數(shù)高等［12-14］ ，但是上述研究的預(yù)測因素分散，病例數(shù)量不一，部分結(jié)果甚至互相矛盾。MRI作為一種無創(chuàng)、無輻射的影像檢查技術(shù)，其具有較高的空間分辨率，能夠清楚地顯示病灶形態(tài)、邊緣輪廓、腫瘤邊界，可作為明確經(jīng)CNB診斷的DCIS是否存在病理學(xué)低估的一種主要手段。

本研究為分析DCE-MRI對術(shù)前CNB診斷為DCIS術(shù)后病理升級為IDC的評估價值，回顧性收集了104例相關(guān)乳腺癌患者的病例資料，并對其中64未升級DICS患者與40升級為IDC患者的MRI影像學(xué)檢查結(jié)果進行對比，發(fā)現(xiàn)未升級DCIS組非腫塊樣強化發(fā)生率明顯高于升級為IDC組，這與病變的病理學(xué)狀態(tài)有關(guān)，DCIS未突破基底膜，未對周圍有侵犯，故而表現(xiàn)為沿導(dǎo)管分布的非腫塊樣強化為主，而IDC對周圍侵犯程度不同，表現(xiàn)不同，侵犯逐漸加重，則進一步表現(xiàn)為腫塊樣強化。這與既往研究［15］ 結(jié)果相符。但仍需對兩組數(shù)據(jù)的具體MRI征象進行進一步更細致的分析。

本研究顯示，當病灶表現(xiàn)為非腫塊樣強化時，術(shù)后未升級的DCIS病例與術(shù)后升級為IDC的分布與內(nèi)部強化特征對比有統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)后未升級的DCIS以段樣分布分布為主，內(nèi)部強化特征以不均質(zhì)強化為主。術(shù)后升級IDC的病理學(xué)低估病例中，其以區(qū)域分布為主，內(nèi)部強化特征主要表現(xiàn)為集簇狀強化。這與病變的組織病理改變與血供狀態(tài)有關(guān)［16］ 。既往有文獻報道，純DCIS趨向于非腫塊樣強化，常表現(xiàn)為段樣、導(dǎo)管樣強化［17-18］ ，與本研究結(jié)果一致。DCIS未突破基底膜，主要沿乳管方向生長，故主要表現(xiàn)為沿乳管走行的線狀及段樣分布的非腫塊樣、均勻強化［19-20］ 。有研究認為，這種表現(xiàn)可能代表了 DCIS 主要是沿著乳管擴展而不是以向周圍擴散為主，是一種更懶惰的生長模式，兩者出現(xiàn)不同的表現(xiàn)，這可能與病變的病理發(fā)展階段有關(guān)［21］ ，因此對于非腫塊樣強化病灶的DCE-MRI特征可以提示病變所處的病理學(xué)階段。純DCIS 癌細胞局限于擴張導(dǎo)管內(nèi)，導(dǎo)致導(dǎo)管明顯擴張，而導(dǎo)管的基底膜完整、邊界清晰而呈線樣（導(dǎo)管）分布，內(nèi)部強化特征為均勻或不均勻強化。當疾病不斷發(fā)展，病灶具有向間質(zhì)侵襲的趨勢，可以呈段樣分布，內(nèi)部強化特征為不均勻或簇環(huán)狀強化；其繼續(xù)發(fā)展，可侵襲鄰近結(jié)構(gòu)，范圍不斷擴大，對周圍組織侵犯愈發(fā)嚴重而形成IDC，具有占位效應(yīng)，呈區(qū)域樣分布，不斷的侵襲鄰近結(jié)構(gòu)，內(nèi)部強化特征可表現(xiàn)為聚簇狀強化。

另外，在表現(xiàn)為腫塊樣強化的病灶中，既往有研究表明IDC多數(shù)表現(xiàn)為腫塊樣強化［22］ 。然而在本研究中，術(shù)后升級IDC的病例中表現(xiàn)為腫塊樣強化的比例更高，但兩者間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，原因首先可能與樣本量較小有關(guān)；其次，本研究所納入病例中，術(shù)后升級為IDC的病灶范圍都比較大，其對周圍組織的侵犯范圍相對較大，侵犯程度不一，造成以非腫塊樣強化為主。本研究顯示兩者僅在病灶邊緣的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；在形態(tài)及內(nèi)部強化特點方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。在病灶的邊緣方面，未升級的DCIS主要表現(xiàn)為邊界清晰，而術(shù)后升級為IDC的則主要表現(xiàn)為毛刺狀，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，主要反應(yīng)了病灶不同的病理學(xué)特征，DCIS未突破基底膜，表現(xiàn)的邊界清晰，而升級為IDC后，對鄰近結(jié)構(gòu)的不斷侵襲，邊緣不清晰，可見毛刺。在內(nèi)部強化特征方面，兩組均表現(xiàn)為不均質(zhì)強化為主。但有研究發(fā)現(xiàn)DCIS患者的病灶以清晰邊緣居多，內(nèi)部也多表現(xiàn)為均勻強化，而IDC患者的病灶以不規(guī)則、毛刺狀邊緣居多，內(nèi)部多表現(xiàn)為不均勻強化［23］ ，這與本研究結(jié)果不完全相符。有研究顯示，DCIS伴微浸潤表現(xiàn)為腫塊樣強化時，邊緣不規(guī)則或分葉狀，內(nèi)部強化特征為不均質(zhì)強化［24］ ，部分學(xué)者認為邊緣強化為呈腫塊樣強化DCIS伴微浸潤病灶的典型表現(xiàn)。我們也將在后續(xù)工作中收集納入更多病例后對分組進行細化后再進行分析、論證。

在TIC方面，未升級DCIS組多為平臺型，而術(shù)后升級IDC組多為流出型。DCIS的病灶區(qū)導(dǎo)管基底膜周圍或周圍基質(zhì)內(nèi)的新生血管存在多少不等的情況［25］ ，因此TIC曲線形式多種多樣，但DCIS病灶尚未突破乳腺導(dǎo)管，對周圍血管浸潤有限，主要表現(xiàn)流入型及平臺型。而IDC對周圍微血管存在大量的侵襲［26］ ，故主要表現(xiàn)為流出型。TIC曲線的不同與病灶對鄰近血管的侵襲情況有關(guān)，與病變所處的病理學(xué)狀態(tài)有關(guān)，對于明確CNB診斷的DICS是否出現(xiàn)病理學(xué)低估提供診斷價值。

本研究的局限性：所納入樣本量較小，同時沒有對純?nèi)橄賹?dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌及乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌伴微浸潤進行再分組，對于部分征象的分析具有重疊性。未來計劃納入更多符合納入和排除標準的研究樣本，并在分組細化方面進行優(yōu)化，對乳腺腫瘤的不同階段的特征表現(xiàn)進一步分析。此外，本研究暫未納入彌散加權(quán)成像、ADC等指標，下一步將優(yōu)化MRI掃描方案，完善相關(guān)數(shù)據(jù)收集及分析。

綜上所述，乳腺MRI成像對于CNB證實的DCIS是否存在手術(shù)后病理學(xué)升級具有潛在價值，能夠獲得具有鑒別意義的MRI特征，即非腫塊樣強化病變中，術(shù)后未升級DCIS主要表現(xiàn)為段樣分布且不均質(zhì)強化，TIC曲線主要為平臺型；術(shù)后升級IDC主要表現(xiàn)為區(qū)域樣分布且集簇狀強化，TIC曲線為流出型；腫塊樣強化病變中，術(shù)后未升級DCIS多表現(xiàn)為邊緣清晰，術(shù)后升級IDC則多為邊緣毛刺狀。這些MRI特征可為評估CNB診斷為DICS是否術(shù)后出現(xiàn)病理學(xué)升級提供診斷依據(jù)，有利于臨床制定更具針對性的治療方案。

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（編輯：熊一凡）