《傷寒論》六經(jīng)病之思辨

摘要：《傷寒論》為中醫(yī)四大經(jīng)典之一，為中醫(yī)學(xué)理論打下扎實(shí)的根基，其首次提出的六經(jīng)辨證理論體系為后世辨證論治開創(chuàng)了一個(gè)先河，既是辨證的綱領(lǐng)，也是論治的規(guī)范，系統(tǒng)地闡述了中醫(yī)的思維方式。學(xué)好六經(jīng)辨證和六經(jīng)傳變，利于學(xué)習(xí)者把握疾病的傳變規(guī)律，從而見微知著、防微杜漸。

關(guān)鍵詞：《傷寒論》；六經(jīng)??；六經(jīng)；六經(jīng)傳變規(guī)律；外感病

六經(jīng)病為外感病的不同階段，是臟腑經(jīng)絡(luò)病理變化的綜合臨床表現(xiàn)，因?yàn)榕K腑經(jīng)絡(luò)是不可分割的整體，因而某一經(jīng)的病變往往牽涉其他一經(jīng)，由此就出現(xiàn)了六經(jīng)間的相互傳變，此為傳經(jīng)[1]。傳經(jīng)過程可以是邪勝病進(jìn)，也可以是邪衰病退。

1《傷寒論》“六經(jīng)”內(nèi)涵

《傷寒論》所指的六經(jīng)范圍要比《內(nèi)經(jīng)》中的廣，它既論述了實(shí)熱證，也提及了虛寒證。《傷寒論》中的六經(jīng)則是指“六經(jīng)病”，它不僅指經(jīng)絡(luò)上的六經(jīng)，還是對(duì)外感疾病傳變規(guī)律的高度總結(jié)，運(yùn)用了陰陽、臟腑等理論，簡而精地概括了臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血的生理功能和病理變化，體現(xiàn)出外感熱病的病勢進(jìn)退以及病位深淺[2]。

2六經(jīng)病的基本內(nèi)容

太陽病屬陽證，是外感病的初起階段。是由于人體體表營衛(wèi)之氣被外感邪氣所傷而表現(xiàn)出“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”（《傷寒論》第1條）的證候，太陽經(jīng)病主要分為營衛(wèi)不和，衛(wèi)外不固，營陰外泄的太陽中風(fēng)證和風(fēng)寒外束，衛(wèi)陽郁遏，營陰凝滯的太陽傷寒證，分別有惡風(fēng)發(fā)熱、頭痛、自汗、鼻鳴干嘔、脈浮緩和惡寒發(fā)熱、身疼腰痛、無汗、脈浮緊等主要脈癥。此外，太陽病還有兼證和因失治誤治而導(dǎo)致的變證。

陽明病屬陽證，為外感疾病的極期，是正邪斗爭激烈、邪熱壅盛的階段。病位涉及足陽明胃經(jīng)、足陽明胃腑、手陽明大腸腑和手太陽小腸腑，表現(xiàn)為“胃家實(shí)”（《傷寒論》第180條）大實(shí)大熱的證候，主要有“胃中干”——胃熱傷津所致“身大熱、汗大出、口大渴、脈洪大”的陽明熱證，以及由燥濕內(nèi)結(jié)、腑氣不通而出現(xiàn)潮熱譫語、手足濈然汗出、大便難、腹痛拒按、脈沉實(shí)為主的陽明腑實(shí)證，兼見面紅目赤、小便短赤、惡熱汗出喜冷飲、煩躁、失眠、舌紅苔黃等證候。此外，另有胃熱約束脾的轉(zhuǎn)輸功能而大便秘結(jié)的脾約證以及發(fā)黃證、血熱證等變證。

少陽病屬陽證，是外感病發(fā)展過程中病位在半表半里的階段。由于邪入少陽，膽火內(nèi)郁，經(jīng)腑同病，樞機(jī)不利，出現(xiàn)“口苦、咽干、目眩”（《傷寒論》第263條）的證候，主要脈癥還包括往來寒熱、胸脅苦滿、心煩喜嘔、默默不欲飲食、脈弦等，體現(xiàn)出少陽病易氣郁化火、水火雜錯(cuò)、虛實(shí)夾雜的病機(jī)特點(diǎn)。如果少陽的陽氣抗邪能力不好，邪氣就有機(jī)會(huì)內(nèi)傳三陰。

太陰病屬陰證是三陰病的初始階段，病位僅僅涉及脾陽虛，病機(jī)以脾陽不足，寒濕阻滯，濕寒下注為主，故有“腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛”（《傷寒論》第273條）的提綱證。此外，尚有脈浮、四肢煩疼的太陰兼表證、腹?jié)M時(shí)痛或大實(shí)痛的太陰腹痛證和太陰寒濕發(fā)黃證。

少陰病屬陰證的危重期，是外感病發(fā)展過程中的危重階段，病位涉及心腎，涉及足少陰腎經(jīng)。當(dāng)寒邪進(jìn)入少陰，導(dǎo)致心腎陰陽俱衰，而又以腎陽虛衰為主的“脈微細(xì)，但欲寐”的證候[3]。少陰病有寒化證和熱化證之分，少陰寒化證見四肢厥冷、下利清谷、脈沉微等證候，水熱互結(jié)而致陰傷的少陰熱化證則以心煩不得臥、咽干咽痛、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)為主要脈癥。此外，少陰病還包括太少兩感證以及熱化津傷、邪熱歸屬陽明的急下三證。

厥陰病是陰證的最后階段，也是最為復(fù)雜的情況，主要涉及肝和心包，其提綱證“消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”（《傷寒論》第326條）反映了厥陰病寒熱錯(cuò)雜的特點(diǎn)。但“厥者盡也，極也”，如果這個(gè)病不是由心腎真陽衰微的少陰病循經(jīng)傳入厥陰，而是由外來的陰寒邪氣直接侵襲厥陰經(jīng)，郁遏厥陰相火的情況，若厥陰相火被郁遏至極時(shí)，相火爆發(fā)則陽氣來復(fù)，那么厥陰病就可以有陽氣恢復(fù)的這種機(jī)轉(zhuǎn)，稱為厥熱勝復(fù)。如果陽氣恢復(fù)之后，陽復(fù)陰退，則病情向愈；如果陽氣恢復(fù)太過，則又可轉(zhuǎn)化成熱證、陽證。因此，它既是陰證的末期，也有陰盡陽生的變化[3]。此外，若“陰陽氣不相順接”，表現(xiàn)為四肢厥冷者，稱為厥逆證。若邪犯厥陰，肝失疏泄，進(jìn)而影響脾胃升降失調(diào)，還可見嘔吐、噦、下利等證。

3六經(jīng)傳變規(guī)律

現(xiàn)行中醫(yī)基礎(chǔ)理論以及傷寒論選讀等教材中的六經(jīng)順傳順序（病理狀態(tài)下）均是遵照仲景的行文筆法，為“太陽→陽明→少陽→太陰→少陰→厥陰”的循經(jīng)傳變，又有越經(jīng)傳、表里傳、經(jīng)傳、合病、并病、直中、兩感、轉(zhuǎn)屬等病傳方式。

3.1 循經(jīng)傳

3.1.1 太陽→陽明

“太者，大也，巨也”，《內(nèi)經(jīng)》里也稱太陽為巨陽，所以太陽陽氣的量是三陽?！懊?，著也”，是顯著的意思。張志聰曾言：“陽明合于兩陽之間”，所以陽明的陽氣是兩份，雖然它的陽氣不如太陽的量大，但也是充沛的。當(dāng)人體體表陽氣不足以祛邪外出時(shí)，風(fēng)寒邪氣可能會(huì)入里化熱內(nèi)傳陽明。

《傷寒論》第26條記載：“服桂枝湯，大汗出

后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之?！贝藶樘栔酗L(fēng)證誤汗后（未按照桂枝湯方后調(diào)護(hù)的將息法）胃中津液耗傷，陽明里熱內(nèi)盛，迫津外泄，氣血壅盛于外，故“大煩渴不解，脈洪大者”，方用白虎加人參湯辛寒折熱兼以益氣生津。

3.1.2 陽明→少陽

“少者，小也”。即少陽陽氣的量最少，為一陽，“不亢不烈，如日初出，蒸蒸日上”，是初生之陽，又被稱為稚陽、小陽、弱陽。

《傷寒論》第229條記載：“陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯?！薄瓣柮鞑?，發(fā)潮熱”是陽明病腑實(shí)證的重要特征之一，本應(yīng)當(dāng)大便硬，小便數(shù)。如今“大便溏，小便自可，胸脅滿不去者”，系邪滯少陽。一般認(rèn)為此為少陽陽明并病，因里實(shí)未成而以少陽病為主，故從少陽論治，用小柴胡湯來治療。此處可以看作是外邪入里，從陽明漸入少陽[4]。

3.1.3 少陽→太陰

《傷寒論》第269條記載：“傷寒六七日，無大

熱，其人躁煩者，此為陽去入陰故也。”“傷寒六七日”“陽去”說明邪不在太陽，“無大熱”說明不是陽明熱證，則認(rèn)為邪在少陽。少陽為小陽、弱陽、稚陽，陽氣總量最小，如果少陽樞機(jī)不利，難以祛邪外出，邪氣就有可能進(jìn)一步內(nèi)傳，從陽入陰，從少陽傳入太陰、少陰，陰盛陽衰，虛陽外越，證見“躁煩”。

3.1.4 太陰→少陰

《傷寒論》第273條記載：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬?！碧幉?，脾陽受損，寒濕停滯，故“腹?jié)M而吐，食不下”，日久則會(huì)傷及下焦腎陽，故“自利益甚”，由單純的脾陽虛發(fā)展到脾腎陽虛最后形成了少陰病，即太陰→少陰。

此外，“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，

當(dāng)溫之，宜服四逆輩”（《傷寒論》第277條）中的“宜服四逆輩”也隱含著太陰病虛寒下利，病傳少陰的跡象。

3.1.5 少陰→厥陰

厥陰病是傷寒六經(jīng)病的最后階段，若太陰、少陰病不愈，使邪氣進(jìn)一步內(nèi)傳，則會(huì)進(jìn)入寒熱錯(cuò)雜的厥陰病范疇。

《傷寒論》第370條記載：“下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之?！薄跋吕骞取笔瞧⒛I陽虛，陰寒內(nèi)盛下利的少陰病，少陰病不應(yīng)見“里寒外熱”，此處為陰盛格陽，真陽衰竭的厥陰病，“汗出”是陽不攝陰的表現(xiàn)，“厥”代表了虛陽外越，亡陽欲脫。證勢危急，故方用通脈四逆湯破陰回陽，通達(dá)內(nèi)外。

3.2 越經(jīng)傳

3.2.1 太陽→少陽

《傷寒論》第146條記載：“傷寒五六日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！薄皞呷眨l(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼”說明太陽病未罷，即“外證未去”；“微嘔、心下支結(jié)”是少陽樞機(jī)不利之象。但相較于少陽病本證中的心煩喜嘔、胸脅苦滿而言，證候較輕。此為太陽病不解、邪漸入少陽的情況，方用柴胡桂枝湯和解少陽，兼以解表。

3.2.2 太陽→太陰

《傷寒論》第279條記載：“本太陽病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。”太陽病當(dāng)用汗法，醫(yī)者誤用下法導(dǎo)致邪陷脾土，脾傷則太陰經(jīng)脈氣機(jī)壅滯，經(jīng)絡(luò)不通，證見“腹?jié)M時(shí)痛”，方用桂枝加芍藥湯通陽益脾，活絡(luò)止痛。

3.2.3 太陽→少陰

《傷寒論》第61條記載：“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之。”此本為太陽病，醫(yī)者誤用下法、汗法導(dǎo)致邪氣入里發(fā)生煩躁的癥狀?！安粐I”說明邪不在少陽，“不渴”說明邪不在陽明，“無表證”說明邪已不在太陽。“脈沉微”為腎中陽氣虛弱無力鼓動(dòng)氣血，是里證的表現(xiàn)，“身無大熱”為陰寒內(nèi)盛導(dǎo)致的虛陽外越。究其原因乃汗下導(dǎo)致腎中陽氣突然虛衰，陰寒內(nèi)盛，陰陽相爭之煩，故以干姜附子湯急救回陽。

3.3 逆經(jīng)傳

3.3.1 厥陰→少陽

“厥者，盡也，極也”，厥陰病既有陰極陽衰的危重證候，又有陰盡陽生的機(jī)轉(zhuǎn)。“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”（《傷寒論》第379條）。厥陰病本當(dāng)有寒熱錯(cuò)雜、上熱下寒之象，“嘔而發(fā)熱”提示膽熱內(nèi)郁犯胃，此為厥陰病臟病還腑、陰病出陽，乃病情向愈之兆。以方測證，還可有口苦、咽干、目眩、心煩、默默不欲飲食、脈弦等脈癥。此為厥陰病退少陽，故有“實(shí)則少陽，虛則厥陰”之說。

3.3.2 少陰→太陽

《傷寒論》第287條記載：“少陰病，脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也?！薄吧訇幉?，脈緊”提示寒盛傷陽，過了七八天脈象從“脈緊”轉(zhuǎn)變?yōu)椤懊}暴微”，是寒邪消退，“手足反溫，脈緊反去”說明正勝邪退，陽氣漸復(fù)，“自下利”提示陽氣來復(fù)，寒從下泄，驅(qū)邪外出，故稱“為欲解也”。此為陰病出陽，從里達(dá)表，屬于少陰外出太陽的例子。

3.3.3 太陰→陽明

“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰……至七八日，雖暴煩下利日十余行，必自止，以脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去故也?！保ā秱摗返?78條）太陰病“自利益甚”，為脾陽虛，運(yùn)化失司，寒濕內(nèi)盛下注的表現(xiàn)。太陰虛寒下利證，突然出現(xiàn)“暴煩下利日十余行”，有陽復(fù)病退和陽衰病進(jìn)兩種情況。若泄利自止，大便先溏后硬，伴有精神清爽，手足溫暖、胃口變好、脈象和緩的脈癥，是脾陽恢復(fù)，正氣祛邪外出，排除腐穢之兆，即“脾家實(shí)”，是太陰病退陽明，則病情向愈；若下利清谷不止，伴煩躁不安，四肢厥冷、脈沉細(xì)等表現(xiàn)，是太陰脾虛發(fā)展之少陰陽衰，陰寒內(nèi)盛，預(yù)后不良。

《傷寒論》中的六經(jīng)病是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，對(duì)人體感邪后所發(fā)生的各種癥狀進(jìn)行分析、歸納和總結(jié)的結(jié)果。它是外感疾病發(fā)展過程中的不同階段[5]，其傳變與邪正盛衰、陰陽氣量的多少、病勢消長變化、治療得當(dāng)與否以及個(gè)體的體質(zhì)差異等密切相關(guān)。

參考文獻(xiàn)

[1]熊曼琪.傷寒學(xué)（全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材）[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：2.

[2]廖若晨，張衛(wèi).《傷寒論》三陽經(jīng)傳變規(guī)律探討[J].陜西中醫(yī)，2019，40（11）：1616-1618.

[3]郝萬山編著.郝萬山傷寒論講稿[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：14-16.

[4]張繼烈，鞠鯉亦.用動(dòng)態(tài)觀點(diǎn)讀《傷寒論》：兼談六經(jīng)傳變[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2014，12（8）：13-19.

[5]郭文寧，鄒俊峰.從“六經(jīng)辨證”論治痢疾的體會(huì)[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2010，12（15）：122.