三叉神經(jīng)痛的治療現(xiàn)狀

摘要：三叉神經(jīng)痛是最常見的顱面痛之一、疼痛發(fā)作時(shí)影響日常生活，且有些患者常伴有焦慮和抑郁等負(fù)面情緒。大多數(shù)療法側(cè)重于緩解癥狀，以減輕疼痛的強(qiáng)度和發(fā)生率。治療方法多種多樣，但都有其局限性和副作用，因此迫切需要深入對(duì)三叉神經(jīng)痛發(fā)病機(jī)制的研究，優(yōu)化三叉神經(jīng)痛治療方案。

關(guān)鍵詞：三叉神經(jīng)痛；藥物治療；手術(shù)治療；中醫(yī)治療；卡馬西平

三叉神經(jīng)痛（Trigeminal neuralgia，TN）是一種常見的神經(jīng)疾患，可引起強(qiáng)烈的面部疼痛，其特點(diǎn)是在三叉神經(jīng)分布區(qū)反復(fù)出現(xiàn)的、單側(cè)的、短暫的（1 s～2 min）、電擊樣的疼痛。三叉神經(jīng)（V）是所有顱神經(jīng)中的第五個(gè)也是最大的，負(fù)責(zé)檢測(cè)從顱面區(qū)域引起的感覺刺激。神經(jīng)分為3個(gè)分支，即眼科（V1），上頜神經(jīng)（V2）和下頜神經(jīng)（V3），三叉神經(jīng)痛常見的病變?yōu)槿嫔窠?jīng)的第二（上頜）或第三（下頜）分支，右側(cè)面部比左側(cè)更容易受到影響，雙側(cè)三叉神經(jīng)痛較罕見。

TN發(fā)病機(jī)理尚不清楚，按發(fā)病原因可分為原發(fā)性、典型性和繼發(fā)性3種。原發(fā)性TN以其原因未明為特點(diǎn)，約10%的患者經(jīng)手術(shù)或核磁共振檢查后仍無法確診[1]。典型性TN最常見的病因是三叉神經(jīng)根入口區(qū)的血管壓迫，這可能導(dǎo)致脫髓鞘和膜中電壓門控鈉通道表達(dá)失調(diào)。繼發(fā)性TN可能由一些潛在的原因?qū)е拢缒[瘤或者血管異常等，有文獻(xiàn)報(bào)道新型冠狀病毒感染（COVID-19）可引發(fā)，隨著COVID-19的改善，面部疼痛得到了緩解，并推測(cè)出新型冠狀病毒SARS-CoV-2是繼發(fā)性TN的可能病因，隨著分子生物學(xué)研究的進(jìn)展，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)多種分子物質(zhì)如CGRP、炎癥相關(guān)物質(zhì)（如TNF-α和IL-1β）、microRNA等和TN有著密切的聯(lián)系?？傊嫔窠?jīng)痛是復(fù)雜的病理過程，其發(fā)病機(jī)制目前仍不是很明確，隨著發(fā)病機(jī)制的深入研究，希望能找到更好的治療三叉神經(jīng)痛方法。主要從藥物治療、手術(shù)治療和中醫(yī)治療三方面對(duì)三叉神經(jīng)痛治療方法進(jìn)行綜述。

1藥物治療

治療TN的藥物目前有30多種，長(zhǎng)期治療首選藥物為卡馬西平和奧卡西，均為鈉離子通道阻滯劑。

1.1 卡馬西平

卡馬西平通過調(diào)節(jié)電壓門控鈉通道，導(dǎo)致動(dòng)作電位抑制和突觸傳遞減少，主要治療原發(fā)性TN，療效尚可，但單獨(dú)用于治療TN副作用多。副作用有頭痛、神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性降低、眩暈、嗜睡、惡心嘔吐、腎臟疾病、心律不齊、便秘、皮膚病反應(yīng)等。為了提高療效、降低副反應(yīng)發(fā)生率，常在卡馬西平治療基礎(chǔ)上聯(lián)合其他治療，如芎歸止痛湯聯(lián)合卡馬西平、天麻素膠囊聯(lián)合卡馬西平、卡馬西平聯(lián)合加巴噴丁?；颊甙Y狀得到緩解，生活質(zhì)量得到改善，且不良反應(yīng)少[2～4]。

1.2 奧卡西平

奧卡西平是一種用于治療部分性癲癇發(fā)作的藥物，屬于抗驚厥藥物。奧卡西平是卡馬西平的10酮衍生物，可作為鈉離子通道調(diào)節(jié)劑，治療TN的療效與卡馬西平相當(dāng)。比卡馬西平有更好的耐受性，過敏反應(yīng)和藥物相互作用發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低。

1.3 其他藥物

拉莫三嗪和巴氯芬可作為二線治療藥物，用于治療對(duì)一線藥物無反應(yīng)的患者或卡馬西平副作用無法耐受的患者?？R西平、巴氯芬、加巴噴丁、羅哌卡因、替扎尼定和匹莫齊特組合用藥效果較好，可提高患者治療的耐受性。其他藥物，如托吡酯、左乙拉西坦、加巴噴丁、普瑞巴林、肉毒桿菌毒素-A是替代治療藥物。肉毒桿菌毒素-A（BTX-A）與卡馬西平和奧卡西平相比，因其副作用小且少，近幾年在TN治療中引起了廣泛關(guān)注。BTX-A源自強(qiáng)效神經(jīng)毒素肉毒梭菌，已被用于治療人類的神經(jīng)性疼痛，BTX-A通過抑制參與疼痛傳遞的神經(jīng)遞質(zhì)、P物質(zhì)等的釋放而顯示出鎮(zhèn)痛作用。肉毒桿菌毒素-A 還可用于難治性三叉神經(jīng)痛，慢性偏頭痛合并原發(fā)性TN患者應(yīng)用注射A型肉毒毒素治療，其偏頭痛及TN療效顯著[5]。

2手術(shù)治療

對(duì)已無效或無法耐受藥物療法的患者，可行外科手術(shù)治療。微血管減壓術(shù)（MVD）是一線手術(shù)方法，其他手術(shù)方法還有經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)、三叉神經(jīng)射頻熱凝術(shù)、經(jīng)皮神經(jīng)根切開術(shù)、伽馬刀放射外科手術(shù)及立體定向放射治療等。

2.1 微血管減壓術(shù)

MVD被認(rèn)為是典型性三叉神經(jīng)痛病因?qū)W外科手術(shù)治療方法，可緩解95%的神經(jīng)血管壓迫。MVD術(shù)中精確探查責(zé)任血管，避免遺漏血管，是決定手術(shù)成功的關(guān)鍵；術(shù)前磁共振斷層血管成像有助于手術(shù)醫(yī)師明確責(zé)任血管，提高手術(shù)成功率。此外，全內(nèi)窺鏡MVD是治療TN的一種安全有效的選擇，可為手術(shù)醫(yī)生提供明亮的照明和全景視圖，使其更好地觀察小腦橋腦角深部區(qū)域的神經(jīng)血管沖突。術(shù)后并發(fā)癥有持續(xù)性感覺異常、聽力損失、腦脊液滲漏、面癱等。

2.2 經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)

經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，安全性高，適用于年老體弱、術(shù)后易復(fù)發(fā)、畏懼開顱等TN患者的治療。球囊壓迫術(shù)成功的關(guān)鍵在于精確穿刺和置管于Meckel囊內(nèi)，對(duì)囊內(nèi)的三叉神經(jīng)半月節(jié)進(jìn)行充分的壓迫。傳統(tǒng)的穿刺依賴C 臂引導(dǎo)，對(duì)外科醫(yī)生的要求高，手術(shù)中需要反復(fù)調(diào)整穿刺角度和深度，出血率高，采用立體定向引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)更安全，無明顯并發(fā)癥，可以避免手術(shù)導(dǎo)致的出血率高問題[6]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，出現(xiàn)了機(jī)器人引導(dǎo)下經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)，臨床操作精確度高[7]。

2.3 其他手術(shù)治療

射頻熱凝通過破壞在半月神經(jīng)節(jié)中傳導(dǎo)面部疼痛感覺的細(xì)纖維，并保留傳導(dǎo)觸覺和運(yùn)動(dòng)感覺的粗纖維來實(shí)現(xiàn)疼痛緩解目的，一般用于無法進(jìn)行開顱手術(shù)的患者，術(shù)后面部麻木發(fā)生率較高。王淑蘭等[8]通過CT引導(dǎo)下經(jīng)皮眶上孔、圓孔或卵圓孔射頻熱凝治療原發(fā)性TN，結(jié)果顯示臨床應(yīng)用安全、有效。

3中醫(yī)治療

中醫(yī)認(rèn)為TN屬于“面痛、頭風(fēng)”等范疇，其發(fā)病機(jī)制與感受外邪、正氣虧虛、臟腑失司等密切相關(guān)，疏經(jīng)通絡(luò)，活血化瘀鎮(zhèn)痛是其主要治法[9]。中醫(yī)治療TN的主要方法有針灸、中藥、電針、艾灸、溫針、穴位注射、放血拔罐等。

3.1 針灸

有研究表明，針灸對(duì)患者造成的壓力小于藥物治療或手術(shù)治療，常用的治療腧穴主要為下關(guān)、合谷、四白、頰車和顴髎，針刺手法主要為透刺和深刺[10]。有研究基于三陰三陽(yáng)開闔樞理論，頭穴透刺治療PTN的臨床療效優(yōu)于常規(guī)針刺，配合療法有耳針法、中藥、灸法、拔罐法、推拿、穴位埋線、火針等[11]。逯紅蓮等[12]對(duì)100例患者在常規(guī)針刺的基礎(chǔ)上予以穴位埋3 cm的無菌生物蛋白線治療，結(jié)果顯示該治療方案可快速減輕患者疼痛，改善睡眠質(zhì)量，不良反應(yīng)少，認(rèn)為傳統(tǒng)針刺方法結(jié)合穴位埋線方法辨證取穴可作為治療原發(fā)性TN的首選方案。

3.2 中藥治療

中藥治療TN主要是湯劑，湯劑以活血化瘀、通絡(luò)止痛、息風(fēng)鎮(zhèn)痙、清熱瀉火等為主。王潔等[13]基于數(shù)據(jù)庫(kù)挖掘軟件，對(duì)治療TN的中藥及方劑選擇規(guī)律進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)最常用的10種中藥分別為川芎、全蝎、防風(fēng)、白芍、白芷、當(dāng)歸、甘草、蜈蚣、僵蠶和細(xì)辛。常與西藥或其他中醫(yī)治療方式聯(lián)合治療TN，效果顯著，是近幾年研究的熱點(diǎn)。黃宇豪[14]采用半夏白術(shù)天麻湯加減聯(lián)合耳穴壓豆治療原發(fā)性TN，發(fā)現(xiàn)治療效果要優(yōu)于卡馬西平。有研究通過針刺、麻黃附子細(xì)辛湯加減聯(lián)合西藥治療TN，結(jié)果顯示能明顯提高治療效果，減輕患者疼痛程度，提高生活質(zhì)量，治療安全性高[15]。

3.3 其他治療

電針可疏通經(jīng)絡(luò)、行氣止痛。熱敏灸具有溫通經(jīng)絡(luò)、益氣活血作用，比普通灸法更具穿透性和更大的刺激性，可明顯增強(qiáng)灸法效果。有研究采用電針加熱敏灸治療33例原發(fā)性TN患者，效果顯著[16]。有研究發(fā)現(xiàn)，在中醫(yī)證候的辨證分型基礎(chǔ)上，電針聯(lián)合穴位注射藥物野木瓜針，治療TN效果明顯優(yōu)于單純電針、火針治療[17]。維生素B12參與神經(jīng)細(xì)3s6S2smtkyoOv584p/P2Kw==胞內(nèi)軸突結(jié)構(gòu)蛋白的合成，可促進(jìn)神經(jīng)髓鞘合成，減輕神經(jīng)損害，穴位注射維生素B12可用來緩解TN[18]。另有研究顯示，針對(duì)風(fēng)寒型原發(fā)性TN，深刺下關(guān)穴再加上配合雀啄灸效果顯著，治療組有效率高達(dá)95%[19]，該方法通過降低血漿致痛物質(zhì)（P物質(zhì)、CGRP）的含量，增加鎮(zhèn)痛作用β-內(nèi)啡肽含量，達(dá)到止痛目的。也有研究顯示，針對(duì)TN氣滯血瘀證，使用通絡(luò)安神法結(jié)合放血拔罐可明顯減輕原發(fā)性TN疼痛程度，改善患者精神狀態(tài)[20]。蝶腭神經(jīng)節(jié)包括交感神經(jīng)以及副交感神經(jīng)，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)頭面部血管和腺體的橋梁和通路。研究表明，通過刺蝶腭神經(jīng)節(jié)法治療三叉神經(jīng)痛可取得良好的臨床效果，患者情緒及癥狀得到有效緩解[21]。

4結(jié)論

TN治療方式多種多樣，從各種治療方式來看，單一的效果低于聯(lián)合治療。上述方法都有其局限性和副作用?？傊?，三叉神經(jīng)痛是復(fù)雜的病理過程，其發(fā)病機(jī)制目前仍不是很明確，隨著發(fā)病機(jī)制的深入研究，希望能找到治療三叉神經(jīng)痛更好的方法和藥物。

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