維持性腹膜透析患者鐵負(fù)荷與腹膜炎相關(guān)性的臨床研究

摘 要 目的：探討維持性腹膜透析患者鐵負(fù)荷與腹膜炎相關(guān)性。方法：將100例腹膜透析的終末期腎病患者按基線血清鐵蛋白（SF）水平分為A組（鐵負(fù)荷升高組，SF>500 mg/L，n=40）和B組（鐵負(fù)荷正常組，SF≤500 mg/ L，n=60）。對(duì)比2組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、腹膜平衡試驗(yàn)及殘余腎小球?yàn)V過率、腹膜炎發(fā)生率，并分析腹膜炎發(fā)生與各指標(biāo)之間的相關(guān)性。結(jié)果：A組SF、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血清鐵（SI）、總鐵結(jié)合力（TIBC）、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）、腹膜炎發(fā)生率高于B組，不飽和鐵結(jié)合力（UIBC）、D/P低于B組（P<0.05）； 腹膜炎組SF、CRP、SI、TSAT水平高于非腹膜炎組，TIBC、UIBC低于非腹膜炎組（P<0.05）；腹膜炎發(fā)生與SF、CRP水平呈正相關(guān)（P<0.05）。結(jié)論：維持性腹膜透析患者鐵負(fù)荷、CRP水平與腹膜炎發(fā)生密切相關(guān)，臨床可從調(diào)整鐵代謝水平入手實(shí)施干預(yù)，減少腹膜炎發(fā)生。

關(guān)鍵詞 維持性腹膜透析 腹膜炎 鐵負(fù)荷

中圖分類號(hào)：R459.5； R692.5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2024）17-0058-04

引用本文 羅開平， 吳乙偲， 歐志強(qiáng)， 等. 維持性腹膜透析患者鐵負(fù)荷與腹膜炎相關(guān)性的臨床研究[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（17）： 58-61.

基金項(xiàng)目：江西省衛(wèi)健委科技計(jì)劃項(xiàng)目（202212459）

Clinical study on the correlation between iron load and peritonitis in patients with maintenance peritoneal dialysis

LUO Kaiping， WU Yicai， OU Zhiqiang， TAN Fei

（Department of Nephrology， Ganzhou People’s Hospital， Ganzhou 341000， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the correlation between iron load and peritonitis in the patients with maintenance peritoneal dialysis. Methods： One hundred end-stage renal disease patients with peritoneal dialysis were divided into group A （elevated iron load， SF>500 mg/L， n=40） and group B （normal iron load， SF≤500 mg/L， n=60） according to baseline serum ferritin （SF） levels. Laboratory indexes， peritoneal balance test， residual glomerular filtration rate and peritonitis incidence were compared between the two groups， and the correlation between peritonitis incidence and each index was analyzed. Results： SF， C-reactive protein （CRP）， serum iron （SI）， total iron binding capacity （TIBC）， transferrin saturation （TSAT） and peritonitis incidence were higher and unsaturated iron binding capacity （UIBC） and D/P were lower in group A than the group B （P<0.05）. SF， CRP， SI， and TSAT levels were higher and TIBC and UIBC levels were lower in the peritonitis group than the non-peritonitis group （P<0.05）. The occurrence of peritonitis was positively correlated with SF and CRP levels （P<0.05）. Conclusion： Iron load and CRP levels in the patients with maintenance peritoneal dialysis are closely related to the occurrence of peritonitis， and clinical intervention can be carried out by adjusting iron metabolism levels to reduce the occurrence of peritonitis.

KEY WORDS maintenance peritoneal dialysis； iron load； peritonitis

維持性腹膜透析具有無(wú)需抗凝、成本效益高、血源性疾病感染風(fēng)險(xiǎn)低、對(duì)液體和溶質(zhì)清除更緩慢、容量控制好等優(yōu)點(diǎn)，是治療終末期腎病的重要手段[1-2]。但部分患者在治療過程中會(huì)出現(xiàn)腹膜炎，其可致殘余腎功能喪失、腹膜功能下降，影響治療效果，增加住院概率，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者死亡[3-4]。鐵代謝水平能夠評(píng)估體內(nèi)鐵儲(chǔ)備及貧血情況，鐵超載會(huì)增加感染相關(guān)疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，并與宿主免疫反應(yīng)受損有關(guān)，降低機(jī)體抑制細(xì)菌感染能力，增加感染性疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及住院率[5]。另外，鐵代謝的紊亂與體內(nèi)微炎癥有關(guān)，會(huì)增加感染相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)。鑒于此，本研究將100例腹膜透析的終末期腎病患者納入研究，分析維持性腹膜透析患者鐵負(fù)荷與腹膜炎相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2022年1月—2022年11月在我院腎內(nèi)科接受腹膜透析的終末期腎病患者100例納入研究，按基線血清鐵蛋白（serum ferritin， SF）水平分為A組（鐵負(fù)荷升高組，SF>500 mg/L，n=40）和B組（鐵負(fù)荷正常組，SF≤500 mg/L，n=60）。A組中，男23例，女17例；年齡20～64歲，平均（51.32±6.12）歲；原發(fā)病，糖尿病腎病6例，慢性腎小球腎炎24例，高血壓性腎病6例，其他腎病4例。B組中，男31例，女29例；年齡18～65歲，平均（51.46±6.03）歲；原發(fā)病，糖尿病腎病8例，高血壓性腎病8例，慢性腎小球腎炎38例，其他腎病6例。2組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合終末期腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；接受腹膜透析治療；年齡18～65歲；除貧血外無(wú)血液系統(tǒng)疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：近期有出血或者輸血史；存在慢性感染病史；系統(tǒng)性活動(dòng)性疾病患者；惡性腫瘤患者；存在明顯甲狀旁腺功能亢進(jìn)者；鐵劑過敏者。

1.3 方法

采集2組患者空腹肘靜脈血5 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心操作10 min，取上清液，使用光化學(xué)法測(cè)定SF水平；使用免疫透射比濁法測(cè)定C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein， CRP）；使用紅菲繞啉直接法測(cè)定血清鐵（serum iron， SI）、總鐵結(jié)合力（total iron binding capacity， TIBC）、不飽和鐵結(jié)合力（unsaturated iron binding capacity， UIBC）、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（transferrin saturation， TSAT）等鐵代謝相關(guān)指標(biāo)。

1.4 觀察指標(biāo)

1）對(duì)比2組鐵代謝相關(guān)指標(biāo)、相關(guān)生化指標(biāo)（CRP、SF等）、透析充分性指標(biāo)（尿素清除指數(shù)）、腹膜平衡試驗(yàn)及殘余腎小球?yàn)V過率。腹膜平衡試驗(yàn)：腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型按照4 h透析液與血肌酐濃度比值（D/P）評(píng)估，0.34～0.43為低轉(zhuǎn)運(yùn)，0.44～0.65為低平均轉(zhuǎn)運(yùn)，0.66～0.81為高平均轉(zhuǎn)運(yùn)，0.82～1.03為高轉(zhuǎn)運(yùn)。

2）所有患者均隨訪6個(gè)月，對(duì)比2組腹膜炎發(fā)生率。腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：① 腹水培養(yǎng)陽(yáng)性；② 伴有腹膜炎體征及癥狀，腹痛和（或）透出液混濁；③ 腹透液留腹≥2 h后送常規(guī)檢查顯示中性粒細(xì)胞比例>50%，白細(xì)胞總數(shù)>0.1×10⁹/L或>100/μL。符合上述任意2條即可診斷為腹膜炎。

3）對(duì)比發(fā)生腹膜炎者與未發(fā)生腹膜炎者鐵代謝相關(guān)指標(biāo)、透析充分性指標(biāo)、相關(guān)生化指標(biāo)、殘余腎小球?yàn)V過率、腹膜平衡試驗(yàn)差異。

4）分析腹膜炎發(fā)生與各指標(biāo)之間的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

A組SF、CRP、SI、TIBC、TSAT水平高于B組，UIBC、D/P低于B組（表1，P<0.05）。2組尿素清除指數(shù)、殘余腎小球?yàn)V過率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 腹膜炎發(fā)生率

A組腹膜炎發(fā)生率為35.0%（14/40），高于B組的

15.0%（9/60）（χ2=5.421，P=0.020）。

2.3 發(fā)生腹膜炎者與未發(fā)生腹膜炎者相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

腹膜炎組（n=23）SF、CRP、SI、TSAT水平高于非腹膜炎組（n=77），TIBC、UIBC低于非腹膜炎組（表2，P<0.05）。2組尿素清除指數(shù)、殘余腎小球?yàn)V過率、D/P比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.4 腹膜炎與各指標(biāo)相關(guān)性

腹膜炎發(fā)生與SF、CRP水平呈正相關(guān)（表3，P<0.05），與SI、TIBC、TSAT、UIBC無(wú)相關(guān)性（P>0.05）。

3 討論

腹膜透析是經(jīng)對(duì)流、彌散、超濾作用將體內(nèi)過多的水分和潴留的代謝產(chǎn)物清除，并經(jīng)透析液補(bǔ)充機(jī)體所需物質(zhì)，能夠較好地保護(hù)殘余腎功能，被廣泛應(yīng)用于終末期腎病治療[8-9]。腹膜炎是腹膜透析患者常見的并發(fā)癥之一，反復(fù)、嚴(yán)重的感染可造成腹膜結(jié)構(gòu)改變，影響腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性與透析充分性，甚至誘發(fā)腹膜功能衰竭，是造成患者退出腹膜透析治療的重要因素，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者死亡[10]。

鐵作為微生物生長(zhǎng)的一種必需營(yíng)養(yǎng)素，其水平高低對(duì)維持細(xì)胞新陳代謝發(fā)揮重要作用。鐵是人體內(nèi)血紅蛋白生成的原料之一，鐵離子能夠接受與提供電子，作為氧化還原反應(yīng)劑參與多種重要生物化學(xué)過程，如氧運(yùn)輸、DNA合成、細(xì)胞呼吸等，對(duì)人體至關(guān)重要[11-12]。但在鐵過載條件下，鐵氧化還原電位會(huì)產(chǎn)生細(xì)胞毒性，其能催化芬頓反應(yīng)以產(chǎn)生損害脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、DNA的羥基自由基，還可增加可誘導(dǎo)氧化應(yīng)激，促進(jìn)氧自由基產(chǎn)生，引起細(xì)胞功能損傷，也可加速細(xì)胞感染的傳播，可能與腹膜炎發(fā)生有關(guān)。本研究中，A組SF、CRP、SI、TIBC、TSAT水平、腹膜炎發(fā)生率高于B組，UIBC、D/P低于B組；腹膜炎組SF、CRP、SI、TSAT水平高于非腹膜炎組，TIBC、UIBC低于非腹膜炎組，且腹膜炎發(fā)生與SF、CRP水平呈正相關(guān)，與SI、TIBC、TSAT、UIBC無(wú)相關(guān)性，提示維持性腹膜透析患者鐵負(fù)荷、CRP與腹膜炎發(fā)生密切相關(guān)。

SF是一種具有大分子結(jié)構(gòu)的糖蛋白，也是體內(nèi)主要的儲(chǔ)鐵蛋白，常被應(yīng)用于評(píng)估鐵儲(chǔ)備情況，其水平異常增高表示機(jī)體鐵超載，過量的鐵可通過影響白細(xì)胞功能損傷免疫系統(tǒng)，并為細(xì)胞生長(zhǎng)提供有利條件，可增強(qiáng)細(xì)胞毒性，還能損傷T淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞功能，促進(jìn)微生物生長(zhǎng)，也能增加巨噬細(xì)胞內(nèi)粒度與鐵含量，促使溶酶體酸化，其功能受到損傷，降低巨噬細(xì)胞殺菌能力，進(jìn)而增加腹膜炎發(fā)生可能性[13-14]。CRP是級(jí)聯(lián)式炎性反應(yīng)因子的遞質(zhì)，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)組織損傷或感染后炎癥細(xì)胞會(huì)刺激肝臟合成CRP，是診斷感染性疾病的最敏感炎癥反應(yīng)指標(biāo)之一。終末期腎病患者多處于全身性的慢性炎癥狀態(tài)，其機(jī)制復(fù)雜，可能與疾病本身及腹膜透析有關(guān)，如合并慢性感染、炎癥因子清除能力下降、糖基化終末產(chǎn)物聚集、透析液不相容性等，其與動(dòng)脈粥樣硬化、營(yíng)養(yǎng)不良關(guān)系密切，可相互影響。慢性炎癥狀態(tài)下，炎癥因子可促進(jìn)泛酸-蛋白酶系統(tǒng)活化，增加蛋白質(zhì)分解，也可作用于消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)，抑制食欲，導(dǎo)致患者蛋白質(zhì)能量攝入不足，加重機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，而營(yíng)養(yǎng)不良可造成機(jī)體免疫防御能力下降，促進(jìn)炎癥因子產(chǎn)生，增加患者對(duì)感染的易患性，也會(huì)增加腹膜炎發(fā)生[15]。另外，慢性炎癥狀態(tài)下，腫瘤壞死因子、白介素-1等炎癥細(xì)胞因子可經(jīng)誘導(dǎo)SF基因表達(dá)，增加SF的L與H亞基合成，血清SF水平明顯提高，通過提供微生物生長(zhǎng)所需的鐵、增強(qiáng)微生物毒力而促進(jìn)微生物繁殖，促進(jìn)腹膜炎發(fā)生、發(fā)展。

綜上所述，維持性腹膜透析患者鐵負(fù)荷、CRP水平與腹膜炎發(fā)生密切相關(guān)，臨床可從調(diào)整鐵代謝水平入手實(shí)施干預(yù)，減少腹膜炎發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1] 鄧金秀， 王福珍， 丘昭文， 等. 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎致病菌、藥敏及臨床轉(zhuǎn)歸分析[J]. 上海醫(yī)藥， 2019， 40（15）： 40-44.

[2] 呂倩， 賴曉全， 徐敏， 等. 早發(fā)性腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的病原菌特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析[J]. 安徽醫(yī)藥， 2022， 26（10）： 1940-1943.

[3] 黎多品， 劉東偉， 趙子豪， 等. 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎179例危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志， 2022， 42（9）： 766-768； 774.

[4] 林媚， 易春燕， 林建雄， 等. 老年腹膜透析患者首次腹膜炎的臨床特征分析[J]. 中華腎臟病雜志， 2020， 36（12）： 904-910.

[5] 司博林， 程慧棟， 李婧， 等. 血清1-磷酸鞘氨醇、鐵代謝水平診斷腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的價(jià)值[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2021， 37（5）： 666-670.

[6] 葛均波， 徐永健. 內(nèi)科學(xué)[M]. 8版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2013： 524-532.

[7] 中國(guó)腹膜透析相關(guān)感染防治專家組. 腹膜透析相關(guān)感染的防治指南[J]. 中華腎臟病雜志， 2018， 34（2）： 139-148.

[8] 梁琦晨， 趙慧萍， 武蓓， 等. 不同透析齡腹膜透析患者首次腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的臨床特征及預(yù)后[J]. 中國(guó)血液凈化， 2022， 21（11）： 790-794.

[9] 趙大奎， 丁娟， 魏然. 慢性腎衰竭腹膜透析患者發(fā)生腹膜炎病原菌分布的調(diào)查分析[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志， 2020， 21（10）： 917-919.

[10] 趙文曼， 李丹丹， 叢靜靜， 等. 頻發(fā)性腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的臨床特征及危險(xiǎn)因素分析[J]. 大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2021， 43（1）： 25-28； 74.

[11] 湯如， 李承君， 吳燕明. 鐵代謝參數(shù)判斷骨髓增生異常綜合征和再生障礙性貧血患者鐵負(fù)荷過載的臨床價(jià)值[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志， 2021， 20（11）： 1181-1185.

[12] 黃世雪， 楊定平. 持續(xù)性非臥床腹膜透析患者的鐵代謝與腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能的相關(guān)性分析[J]. 醫(yī)學(xué)研究雜志， 2020， 49（2）： 37-42.

[13] 汪慧， 劉淑芬， 黃浩. 腹膜透出液乳鐵蛋白水平對(duì)腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的診斷價(jià)值初步探討[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志， 2023， 24（3）： 222-225.

[14] 黎秋芬， 方祎， 王曲倔， 等. PCT、CRP、腹水乳鐵蛋白及LBP聯(lián)合檢測(cè)在自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者診斷中的臨床價(jià)值[J]. 標(biāo)記免疫分析與臨床， 2019， 26（3）： 477-480.

[15] 司倩楠， 王建剛， 劉新宇. 維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)與鐵缺乏的相關(guān)性分析[J]. 山東醫(yī)藥， 2020， 60（2）： 69-71.