心臟疾病中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)指南

摘 要 心血管疾病是全球人類死亡的主要原因之一。對(duì)心臟疾病患者進(jìn)行全階段的康復(fù)干預(yù)是臨床面臨的一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)。中醫(yī)藥在疾病康復(fù)方面具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，但目前國內(nèi)尚無對(duì)心臟疾病的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)方案。為此，上海市康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)肌肉骨骼中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)專業(yè)委員會(huì)組織有關(guān)專家，結(jié)合近年來國內(nèi)外相關(guān)臨床指南，經(jīng)反復(fù)討論、論證，制定了《心臟疾病中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)指南》，以期用于指導(dǎo)和規(guī)范心臟疾病中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)實(shí)踐。

關(guān)鍵詞 心臟疾病 康復(fù) 中西醫(yī)結(jié)合 臨床指南

中圖分類號(hào)：R247.9； R541 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2024）17-0015-14

引用本文 上海市康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)肌肉骨骼中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)專業(yè)委員會(huì)《心臟疾病中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)指南》編寫組， 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科. 心臟疾病中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)指南[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（17）： 15-28.

基金項(xiàng)目：國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥康復(fù)服務(wù)能力提升工程項(xiàng)目（醫(yī)務(wù)032）；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)浦東名中醫(yī)培養(yǎng)計(jì)劃資助課題（PWRzm2020-15）

Guidelines for integrated traditional Chinese and Western medicine rehabilitation of heart diseases

the Drafting Group of the “Guidelines for Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Rehabilitation of Heart Diseases”by the Muscle and Skeleton Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Rehabilitation Professional Committee of the Shanghai Rehabilitation Medicine Association， Rehabilitation Medicine Department of Longhua Hospital affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine

ABSTRACT Cardiovascular disease is one of the leading causes of death worldwide. The comprehensive rehabilitation intervention for patients with heart disease is a major clinical challenge. Traditional Chinese medicine has unique advantages in the rehabilitation of this disease， but currently there is no integrated rehabilitation plan for heart disease in China. The Muscle and Skeleton Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Rehabilitation Professional Committee of the Shanghai Rehabilitation Medicine Association has organized experts in relevant fields to combine relevant clinical guidelines in recent years and developed “Guidelines for Integrated the Traditional Chinese and Western Medicine Rehabilitation of Heart Diseases”after repeated discussions with experts in related fields， aiming to guide and standardize the practice of integrated traditional Chinese and Western medicine rehabilitation of heart diseases.

KEY WORDS heart diseases； rehabilitation； integrated traditional Chinese and Western medicine； clinical guideline

心血管疾病已成為全球人類死亡的主要原因之一，全球因心血管疾病而死亡的人數(shù)由1990年的1 210萬人持續(xù)增加到2019年的1 860萬人，年死亡人數(shù)增多趨勢(shì)明顯[1]。根據(jù)《中國心血管健康與疾病報(bào)告2022概要》[2]和《2022中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》[3]，隨著人口老齡化趨勢(shì)加劇，我國心血管疾病患病人數(shù)已達(dá)到3.3億人，其中排名前三的疾病分別為高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和心力衰竭，且有患者年輕化的趨勢(shì)；同時(shí)，因心血管疾病而死亡的人數(shù)也逐年增多，2022年時(shí)在城市和農(nóng)村分別占總死亡人數(shù)的44.26%和46.74%。在醫(yī)療費(fèi)用方面，我國2022年因心血管疾病而住院治療的出院總患者數(shù)約為1 434.88萬人次，占當(dāng)年所有病種的7.5%，住院總費(fèi)用合計(jì)達(dá)1 773.38億元，給患者個(gè)人和社會(huì)都帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，預(yù)防心血管疾病的發(fā)生、加強(qiáng)對(duì)心血管疾病患者的康復(fù)干預(yù)是臨床面臨的重要課題之一。

中醫(yī)藥對(duì)心臟疾病的診斷和治療歷史悠久。心臟疾病的中醫(yī)病名由輕到重主要有“心悸”“心病”“心痹”“真心痛”“厥心痛”“心水”“心厥”等。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“心主手厥陰心包絡(luò)之脈，是動(dòng)則胸脅支滿，心中大動(dòng)。”此處的“心中大動(dòng)”即是對(duì)西醫(yī)學(xué)心律失常臨床表現(xiàn)的具體描述。《素問·臟氣法時(shí)論》曰：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內(nèi)痛?！边@描述了冠心病的疼痛部位及臨床表現(xiàn)?！督饏T要略·水氣病脈證并治》曰：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫?！贝颂幍拿枋雠c心力衰竭的臨床表現(xiàn)相符?！鹅`樞·厥病篇》曰：“心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。”這是在說心臟疾病預(yù)后不良。在治則治法上，先秦時(shí)期以針刺“調(diào)和營衛(wèi)”，同時(shí)以導(dǎo)引療法、食療、情志療法進(jìn)行治療。漢朝張仲景認(rèn)為心臟疾病的病機(jī)為“陽微陰弦”，并創(chuàng)建了烏頭赤石脂丸、肉桂生姜枳實(shí)湯、瓜蔞薤白半夏湯等流傳至今的方劑。隋唐時(shí)期，在心臟疾病治療方面，導(dǎo)引療法、方藥、針灸療法、藥浴并存。明清時(shí)期，心臟疾病治則主要以活血化瘀、行氣開郁為主，多使用酸棗仁湯、朱砂安神丸等治療。由上可見，中醫(yī)藥對(duì)于心臟疾病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)和治則治法在不同的歷史階段各有不同的特色。時(shí)至今日，中醫(yī)藥在心臟疾病的治療和康復(fù)方面仍然發(fā)揮著重要作用。

心臟康復(fù)（cardiac rehabilitation）融合了心血管醫(yī)學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)醫(yī)學(xué)、身心醫(yī)學(xué)和行為醫(yī)學(xué)等多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域，對(duì)符合適應(yīng)證的心臟疾病患者進(jìn)行藥物、運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)、心理和危險(xiǎn)因素的評(píng)估與干預(yù)，旨在使患者恢復(fù)力量和提高運(yùn)動(dòng)耐力，為重返工作崗位或恢復(fù)日常生活活動(dòng)能力做準(zhǔn)備，減少疾病癥狀（如胸痛、呼吸急促），減少心血管危險(xiǎn)因素，并通過預(yù)防心臟疾病惡化和危及生命事件（如心臟病發(fā)作）的發(fā)生來幫助患者延長壽命[4-5]。因此，心臟康復(fù)涉及患者本人及其家屬、臨床醫(yī)生、康復(fù)治療師和營養(yǎng)學(xué)家等，而在心血管疾病的急性期、恢復(fù)期、維持期和整個(gè)生命過程中予以生理、心理和社會(huì)方面的綜合醫(yī)療服務(wù)，是對(duì)心臟疾病患者進(jìn)行全程管理和健康服務(wù)的重要組成部分[6]。目前，國內(nèi)外均主張對(duì)心臟疾病患者進(jìn)行分期康復(fù)，其中Ⅰ期康復(fù)（院內(nèi)臨床治療階段康復(fù)）主要是促進(jìn)患者功能恢復(fù)，改善其心理和生理狀態(tài)；Ⅱ期康復(fù)（院外早期或門診康復(fù)）旨在促進(jìn)患者的獨(dú)立性和生活方式改變，使患者為重返家中生活做好準(zhǔn)備；Ⅲ期康復(fù)（社區(qū)和家庭康復(fù)）旨在鼓勵(lì)患者保持積極的生活方式并進(jìn)行持續(xù)的鍛煉。心臟康復(fù)的主要適應(yīng)證及其運(yùn)動(dòng)處方禁忌證見表1。

作為心血管疾病二級(jí)預(yù)防的重要組成部分，國外心臟康復(fù)的萌芽起源于100多年前[7-8]，其間積累了大量的心臟康復(fù)經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)，探索了不同的康復(fù)模式，發(fā)展到今天已成為主要醫(yī)學(xué)組織心血管疾病治療指南的Ⅰ級(jí)推薦[9-10]。中醫(yī)學(xué)古籍中雖沒有心臟康復(fù)這一術(shù)語，但早在隋代《諸病源候論》里就記載了類似心臟康復(fù)的運(yùn)動(dòng)療法“心臟病者，體有冷熱。若冷，呼氣出；若熱，吹氣出”，提出了呼吸對(duì)心臟病預(yù)防與康復(fù)的作用。20世紀(jì)80年代，現(xiàn)代心臟康復(fù)傳入我國。經(jīng)過國內(nèi)醫(yī)生的不斷探索，心臟康復(fù)在臨床實(shí)踐中已取得明顯成效。國內(nèi)先后制定了《心房顫動(dòng)患者心臟康復(fù)中國專家共識(shí)》[11]、《冠心病心臟康復(fù)基層指南（2020年）》[12]、《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)專家共識(shí)》[13]，但現(xiàn)仍缺乏針對(duì)心臟康復(fù)的系統(tǒng)的中西醫(yī)結(jié)合指南。在新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想的指導(dǎo)下，為充分發(fā)揮中醫(yī)藥傳統(tǒng)康復(fù)療法的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)借鑒、吸收國內(nèi)外心臟康復(fù)的優(yōu)秀成果，上海市康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)肌肉骨骼中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)專業(yè)委員會(huì)組織有關(guān)專家制定了《心臟疾病中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)指南》，以期形成具有中國特色的中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)模式，為從事心臟康復(fù)的醫(yī)生提供指導(dǎo)性意見。

1 康復(fù)評(píng)估

1.1 中醫(yī)辨證評(píng)估

中醫(yī)學(xué)古籍中并無心臟疾病這一術(shù)語，心臟疾病在中醫(yī)學(xué)中屬“心悸”“胸痹”“心衰”范疇。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為心主血脈、心主藏神，認(rèn)為該類疾病大多為本虛標(biāo)實(shí)。本虛為氣、血、陰、陽虧虛，導(dǎo)致陰陽失交、氣血失和、心神失養(yǎng)；標(biāo)實(shí)為氣滯、寒凝、痰濁、瘀血、水飲等邪毒阻滯心脈[14-17]。我們結(jié)合臨床實(shí)踐并查閱相關(guān)研究文獻(xiàn)[18-25]，經(jīng)充分論證后，確定了心臟康復(fù)的中醫(yī)辨證評(píng)估，以實(shí)證和虛實(shí)夾雜證為主，分為氣滯血瘀證、心脈瘀阻證、痰濁閉阻證、氣虛血瘀證、氣陰兩虛證和心腎陽虛證。臨床實(shí)踐中，依據(jù)上述辨證評(píng)估進(jìn)行隨證加減。

1）氣滯血瘀證

證機(jī)概要：肝氣疏泄失常，氣機(jī)瘀滯不暢，心脈不和。

癥狀：心胸憋悶脹滿，心悸，時(shí)欲太息，每因情志不遂誘發(fā)或加重，噯氣則舒。

體征：面色黧黑，唇甲紫暗，皮膚可現(xiàn)瘀斑。

舌脈：舌質(zhì)紫暗并可見紫點(diǎn)或紫斑，舌苔薄，脈弦澀。

2）心脈瘀阻證

證機(jī)概要：血行瘀滯，痹阻心陽，心脈運(yùn)行不暢。

癥狀：心中悸動(dòng)，胸部刺痛，痛有定處，甚則胸痛徹背、背痛徹心，有時(shí)伴有胸部憋悶，可因勞累、寒冷、暴怒加重。

體征：唇甲青紫，肌膚甲錯(cuò)。

舌脈：舌質(zhì)紫暗有瘀斑，舌下絡(luò)脈可見屈曲增粗，舌苔薄，脈弦澀。

3）痰濁閉阻證

證機(jī)概要：痰濁壅扼，胸陽不展，心脈痹阻，甚或郁久化火，擾亂心神不安。

癥狀：胸部憋悶沉重，心悸時(shí)發(fā)時(shí)止，痰多氣短，肢體感沉重，陰雨天發(fā)作甚，伴有納呆便溏、嘔吐痰涎。

體征：形體多肥胖，喉間痰鳴，神情呆滯。

舌脈：舌體胖大，舌邊有齒痕，舌苔濁膩或白滑，脈滑。

4）氣虛血瘀證

證機(jī)概要：心氣不足，血行無力，心脈瘀滯。

癥狀：心胸悶窒刺痛，動(dòng)則加重，伴乏力短氣、汗出心悸。

體征：四肢爪甲瘀斑或肌膚甲錯(cuò)。

舌脈：舌體胖大，舌質(zhì)黯淡有瘀點(diǎn)，舌苔薄白，脈虛無力或弦細(xì)無力。

5）氣陰兩虛證

證機(jī)概要：心氣不足，心陰虧耗，導(dǎo)致血行瘀滯。癥狀：心胸隱隱作痛，氣短乏力心悸，動(dòng)則益甚，伴口渴咽干、自汗盜汗。

體征：面色潮紅，聲音低微，手足心熱。

舌脈：舌體胖大，舌邊有齒痕，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈結(jié)代。

6）心腎陽虛證

證機(jī)概要：心腎陽氣虧虛，水飲內(nèi)停，痹阻氣機(jī)，血行瘀滯。

癥狀：心悸而痛，胸脅痞滿，渴不欲飲，伴神疲怯寒、四肢欠溫或腫脹、嘔吐痰涎。

體征：面色？白，口唇紫暗，四肢欠溫，肢體腫脹。

舌脈：舌淡胖，邊有齒痕，苔白滑，脈弦滑或沉細(xì)而滑。

1.2 病史評(píng)估

病史評(píng)估是心臟康復(fù)評(píng)估的基礎(chǔ)內(nèi)容，不僅能夠了解患者心血管疾病的狀態(tài)、心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)及功能，還可了解患者全身各臟器的功能狀態(tài)和既往患病、手術(shù)、外傷等影響康復(fù)療法開展的各種因素。采用問診、體檢、生化檢查、12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查、心血管造影檢查、動(dòng)態(tài)心電圖檢查和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)等手段，評(píng)估患者的全身功能狀態(tài)，包括生理和心理狀態(tài)。

1.3 危險(xiǎn)因素評(píng)估

我們根據(jù)《歐洲心臟病學(xué)會(huì)：2019年心血管疾病統(tǒng)計(jì)》[26]，確定了90種心血管疾病危險(xiǎn)因素和健康行為，其中最常見的心血管疾病危險(xiǎn)因素為以下6種。

1）高血壓

動(dòng)脈血壓水平與腦卒中或心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)呈線性關(guān)系[27]。在進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估時(shí)，要詢問患者的高血壓病史及現(xiàn)服用的藥物，應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)血壓計(jì)測(cè)量患者站立位3 min和坐位1 min后的雙上肢血壓；判斷高血壓的成因，明確有無繼發(fā)性高血壓；判斷靶器官損害程度及相關(guān)臨床情況，以評(píng)估患者預(yù)后。根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，建議將所有高血壓患者的收縮壓/舒張壓降低到（130～139）/（80～85）mmHg，并盡可能控制在該范圍的較低值。

2）高血糖

糖尿病患者患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)是健康人群的2倍[28]。在進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估時(shí)，要詢問患者既往是否有高血糖癥，對(duì)確診的糖尿病患者需要了解其血糖控制情況及所用藥物，檢測(cè)空腹血糖水平、糖化血紅蛋白值、肝腎功能及尿微量蛋白值，檢查眼底情況、四肢末端神經(jīng)和毛細(xì)血管循環(huán)情況。對(duì)于既往無血糖水平升高患者，建議直接檢測(cè)糖化血紅蛋白值或進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)。糖尿病患者預(yù)防心血管疾病的糖化血紅蛋白目標(biāo)值為≤7%，進(jìn)一步降低糖化血紅蛋白的可能安全目標(biāo)值為<6.5%，病程長的糖尿病患者達(dá)到這個(gè)目標(biāo)值可能可降低微血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[29]。

3）高血脂

在廣泛的血漿血脂濃度范圍內(nèi)，總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)之間存在著強(qiáng)正相關(guān)性[30]。低密度脂蛋白膽固醇水平每降低1%，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)就減少1%[31]。對(duì)血脂異?；颊哌M(jìn)行評(píng)估時(shí)，要詳細(xì)詢問病史，以尋找可能導(dǎo)致血脂異常的原因，實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目應(yīng)包括肝功能、甲狀腺功能檢查等。研究表明，將低密度脂蛋白膽固醇水平降低到<1.8 mmol/L（<70 mg/dL）與心血管事件復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低相關(guān)[32]。因此，將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在1.8 mmol/L（70 mg/dL）以下似是預(yù)防復(fù)發(fā)性心血管事件的合理目標(biāo)值。

4）肥胖

肥胖與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)高度相關(guān)，與心血管疾病死亡率成正比[33]。對(duì)肥胖患者進(jìn)行評(píng)估時(shí)要測(cè)量患者的身高、體質(zhì)量、腰圍等指標(biāo)值，并計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)。成人體質(zhì)量指數(shù)在24～27.9 kg/m2的為超重，提示需控制體質(zhì)量；體質(zhì)量指數(shù)≥28 kg/m2的為肥胖，應(yīng)開始減重。此外，腰圍被認(rèn)為是評(píng)估向心性肥胖的重要指標(biāo)，男性腰圍≥102 cm、女性腰圍≥88 cm是建議減重的閾值。通常應(yīng)將體質(zhì)量指數(shù)維持在18.5～23.9 kg/m2，同時(shí)腰圍控制在男性≤90 cm、女性≤85 cm。

5）吸煙

吸煙與多種癌癥和心血管疾病相關(guān)[34]。要詢問患者平日是否吸煙或每日吸煙數(shù)量。若患者不吸煙，評(píng)判是否在吸二手煙；若是戒煙患者，詢問戒煙時(shí)間、是否復(fù)吸。

6）飲酒

酒精攝入與多種健康風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，男性酗酒者的缺血性心臟病死亡率較非酗酒者高65%，女性酗酒者的心血管疾病死亡率較非酗酒者高1倍以上[35]。要詢問患者是否飲酒或飲酒的種類和數(shù)量，指導(dǎo)患者盡早戒酒。

1.4 營養(yǎng)評(píng)估

營養(yǎng)在心血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中都起著核心作用，但直到最近食物才被視為一種治療方法，而不是藥物治療的輔助手段[36]。不過，至今還沒有針對(duì)心臟疾病患者的統(tǒng)一的飲食方案。在進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估時(shí)，要根據(jù)患者的年齡和體質(zhì)量指數(shù)考量其每日蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素等宏觀營養(yǎng)素的攝入量；需結(jié)合患者的病情、運(yùn)動(dòng)能力對(duì)其進(jìn)行合理的膳食指導(dǎo)。

1.5 體適能評(píng)估

體適能評(píng)估是心臟康復(fù)評(píng)估的重要組成部分，主要是評(píng)估患者的身體功能，反映患者的整體身體狀況。體適能評(píng)估方法分為器械法和徒手法兩大類。在心臟康復(fù)中，體適能評(píng)估包括心肺適能、肌肉適能、柔韌性適能、平衡適能等評(píng)估項(xiàng)目，具體見表2。

1.6 運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估

運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估是心臟康復(fù)評(píng)估的重要組成部分，其能為針對(duì)不同患者的病情制定個(gè)體化的康復(fù)方案提供依據(jù)，也能為康復(fù)治療過程中可能出現(xiàn)的安全風(fēng)險(xiǎn)提供預(yù)警底線。在心臟康復(fù)中，常用的運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估方法主要有心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、6 min步行試驗(yàn)等。作為中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)醫(yī)師，要掌握各運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估方法的適應(yīng)證、禁忌證、終止試驗(yàn)指標(biāo)和陽性評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

1.6.1 心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是在連續(xù)檢測(cè)心電圖的情況下，通過運(yùn)動(dòng)逐漸增加心臟負(fù)荷，使心肌細(xì)胞耗氧量增加，誘發(fā)心肌缺血、左心功能不全和心律失常的一種運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估方法[37]。試驗(yàn)所用運(yùn)動(dòng)方案應(yīng)根據(jù)患者的預(yù)期運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行調(diào)整，以將運(yùn)動(dòng)時(shí)間限制在8～12 min。

適應(yīng)證：用于心血管疾病診斷、心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估，患者病情穩(wěn)定，無明顯骨骼肌肉運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)，精神正常，交流無障礙，能夠積極、主動(dòng)地配合試驗(yàn)評(píng)估。

絕對(duì)禁忌證：①急性心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作2 d內(nèi)；②高危的不穩(wěn)定型心絞痛；③未得到控制的嚴(yán)重心律失常；④急性感染性心內(nèi)膜炎；⑤重度主動(dòng)脈瓣狹窄；⑥未得到控制的有癥狀的失代償性心力衰竭；⑦急性肺栓塞或肺梗死；⑧急性心肌炎或心包炎；⑨急性主動(dòng)脈夾層分離；⑩患者不同意。

相對(duì)禁忌證：①左主冠狀動(dòng)脈狹窄或其他情況；②中至重度主動(dòng)脈瓣狹窄；③快速性或緩慢性心律失常；④高度或完全房室傳導(dǎo)阻滯；⑤肥厚性梗阻型心肌病；⑥近期腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作；⑦精神異常，不能配合試驗(yàn)；⑧電解質(zhì)異常；⑨血壓>200/110 mmHg。

終止試驗(yàn)指標(biāo)：①達(dá)到目標(biāo)心率；②出現(xiàn)典型心絞痛；③出現(xiàn)呼吸困難、面色蒼白、發(fā)紺、頭暈、眼花、步態(tài)不穩(wěn)、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、跛行等癥狀和體征；④無病理性Q波導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>1.0 mV；⑤隨著運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加，收縮壓下降>10 mmHg；⑥ST段壓低>1.0 mV并伴有胸悶癥狀；⑦持續(xù)室性心動(dòng)過速或其他嚴(yán)重心律失常，包括二、三度房室傳導(dǎo)阻滯；⑧新發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯且無法與室性心動(dòng)過速相鑒別；⑨患者要求停止運(yùn)動(dòng)。

陽性評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①運(yùn)動(dòng)誘發(fā)典型心絞痛；②運(yùn)動(dòng)中及活動(dòng)后2 min，以R波為主的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)下垂型、水平型或緩慢上斜型的ST段改變，ST段下移≥0.1 mV，持續(xù)2 min以上；③運(yùn)動(dòng)中收縮壓明顯下降。

1.6.2 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是一種最大限度運(yùn)動(dòng)測(cè)試，能同時(shí)進(jìn)行氣體交換分析，對(duì)運(yùn)動(dòng)的生理反應(yīng)和心肺功能進(jìn)行綜合、全面的評(píng)估[38]。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)已越來越多地用于康復(fù)領(lǐng)域，包括健康狀態(tài)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)耐力評(píng)估、冠心病胸痛癥狀或類似癥狀的鑒別診斷、康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方制定、外科手術(shù)危險(xiǎn)性和預(yù)后評(píng)估等。

心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在心臟康復(fù)評(píng)估中的適應(yīng)證、禁忌證、終止試驗(yàn)指標(biāo)與上述心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)基本相同。

心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是心肺適能評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，其測(cè)量參數(shù)及其意義見表3。

1.6.3 6 min步行試驗(yàn)

6 min步行試驗(yàn)是臨床上檢測(cè)患者心肺功能的常用方法之一，可評(píng)估步行過程中患者全身各系統(tǒng)全面、完整的反應(yīng)，包括肺、心血管、體循環(huán)、外周循環(huán)、血液、神經(jīng)肌肉單元和肌肉代謝[39]。6 min步行試驗(yàn)在心臟康復(fù)評(píng)估中的適應(yīng)證、禁忌證、終止試驗(yàn)指標(biāo)和試驗(yàn)結(jié)果的臨床意義見表4。

1.7 精神心理評(píng)估

不良精神心理因素，如抑郁和焦慮，會(huì)對(duì)心臟康復(fù)產(chǎn)生不利影響，并成為改變患者行為的障礙。在進(jìn)行精神心理評(píng)估時(shí)，要詳細(xì)詢問患者的睡眠和情緒變化情況，初步判斷患者是否伴有心理疾病。對(duì)于初篩陽性的患者，建議采用專門的心臟疾病患者精神評(píng)估量表進(jìn)行精神心理評(píng)估。我們推薦采用由患者自評(píng)的心臟焦慮問卷[40]，問卷詳況見表5，以總得分30分為陽性臨界值[41]。

2 康復(fù)處方

為有效實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)，應(yīng)針對(duì)不同患者組建中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)治療團(tuán)隊(duì)[42]，通過團(tuán)隊(duì)成員（患者家屬、外科醫(yī)生、心臟病專家、物理治療師、行為治療師、營養(yǎng)學(xué)家、藥劑師、護(hù)士等）的鼎立合作，以國外心臟康復(fù)方案為藍(lán)本，將中醫(yī)心臟康復(fù)內(nèi)容糅合其中，以改善心臟疾病患者的心肺及全身功能，預(yù)防心臟疾病進(jìn)展，防止再發(fā)心血管事件，提高患者生活質(zhì)量和改善疾病預(yù)后。本指南中的心臟康復(fù)處方包括運(yùn)動(dòng)處方、作業(yè)處方、精神處方、營養(yǎng)處方、危險(xiǎn)因素管理處方和中醫(yī)處方。

2.1 運(yùn)動(dòng)處方

運(yùn)動(dòng)是心臟康復(fù)的核心內(nèi)容，具有改善血管內(nèi)皮功能[43]，促進(jìn)抗氧化、抗炎[44]，延緩動(dòng)脈硬化[45]，減少心肌重塑[46]，改善心肌缺血[47]，降低血栓和猝死風(fēng)險(xiǎn)等作用[48]。在患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)前，須先對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密的康復(fù)評(píng)估，并對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行心血管事件風(fēng)險(xiǎn)分層[本指南主要參考美國心血管和肺康復(fù)協(xié)會(huì)（American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation， AACVPR）的意見[49]，詳見表6]?，F(xiàn)代心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)分為3期，即Ⅰ期康復(fù)（院內(nèi)康復(fù)期）、Ⅱ期康復(fù)（門診康復(fù)期）和Ⅲ期康復(fù)（社區(qū)、居家康復(fù)期），詳見表7。一張完整的運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)由有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、柔韌性運(yùn)動(dòng)和平衡運(yùn)動(dòng)組成，各種運(yùn)動(dòng)相互關(guān)聯(lián)。

2.1.1 有氧運(yùn)動(dòng)處方

通過全身大肌群的周期性、動(dòng)力性活動(dòng)使心臟容量負(fù)荷增加，可改善心臟功能，提高運(yùn)動(dòng)耐量。有氧運(yùn)動(dòng)處方是國際心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方的基礎(chǔ)。常用的有氧運(yùn)動(dòng)方式有慢跑、行走、騎自行車、做健身操、游泳，以及在器械上完成的行走、劃船等。有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為最大運(yùn)動(dòng)能力的40%～80%，最大運(yùn)動(dòng)下的自覺疲勞程度量表Borg評(píng)分[50]12～16分。每次運(yùn)動(dòng)20～60 min，每周運(yùn)動(dòng)3～5次[51]。常用的有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度評(píng)判方法見表8。

2.1.2 抗阻運(yùn)動(dòng)處方

抗阻運(yùn)動(dòng)是指一系列中等負(fù)荷、持續(xù)、緩慢、大肌群、多次重復(fù)的克服外來阻力的訓(xùn)練，其具有增加心臟的壓力負(fù)荷和心肌血流灌注、提高基礎(chǔ)代謝率、改善運(yùn)動(dòng)耐力、刺激骨質(zhì)形成、改善糖脂代謝等作用，常用方法有利用自身體質(zhì)量進(jìn)行的動(dòng)作鍛煉（如俯臥撐）、做健美操、舉重、滑輪運(yùn)動(dòng)、啞鈴運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)器械鍛煉、彈力帶或彈力管運(yùn)動(dòng)等?？棺柽\(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為中度疲勞程度（Borg評(píng)分11～13分）或從50%一次能夠舉起的最大質(zhì)量（onerepetition maximum， 1RM）增加至60%～70% 1RM。每個(gè)肌肉群訓(xùn)練6～15次，每次間隔20～60 s，每周訓(xùn)練2～3次[52]。

阻力負(fù)荷以患者最大力量的百分比規(guī)定，由估計(jì)的一次重復(fù)最大值決定。該負(fù)荷在30%～80%之間變化或基于患者在運(yùn)動(dòng)之中的疲勞程度來評(píng)判?？棺柽\(yùn)動(dòng)處方主要是設(shè)計(jì)抗阻訓(xùn)練的負(fù)荷、重復(fù)抗阻訓(xùn)練的組數(shù)和次數(shù)，具體方法為：①通過某質(zhì)量的實(shí)測(cè)可重復(fù)次數(shù)計(jì)算理論1RM值；②按照理論1RM的50%～75%計(jì)算訓(xùn)練的抗阻質(zhì)量[12]。

2.1.3 柔韌性運(yùn)動(dòng)處方

柔韌性運(yùn)動(dòng)能夠保持軀干上、下部，頸部和臀部的靈活性和柔韌性，還有助于釋放壓力，降低受傷風(fēng)險(xiǎn)和肌肉僵硬程度，改善體型和肌肉平衡。柔韌性運(yùn)動(dòng)的重點(diǎn)是靜態(tài)拉伸，尤其以下背部和大腿肌肉的拉伸為主。我們建議要每天進(jìn)行柔韌性運(yùn)動(dòng)，但開始前應(yīng)進(jìn)行不少于5 min的有氧熱身運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)以緩慢、可控的方式緩慢拉伸頸部、軀干、四肢肌群等，每部分肌群拉伸3～5次，每次拉伸30～90 s，每周拉伸2～3次，訓(xùn)練強(qiáng)度以有牽拉感而不感覺疼痛為益[53]。

2.1.4 平衡運(yùn)動(dòng)處方

平衡運(yùn)動(dòng)是指在不同的環(huán)境中維持身體平衡的運(yùn)動(dòng)，可以提高和恢復(fù)身體的平衡功能，減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)及減輕跌倒的后果，并提高患者的日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量。平衡運(yùn)動(dòng)主要是重心保持訓(xùn)練，如在平衡杠中行走和通過平衡訓(xùn)練儀訓(xùn)練等。訓(xùn)練原則是從睜眼到閉眼，從雙腿到單腿，從靜態(tài)到動(dòng)態(tài)，從容易到復(fù)雜；訓(xùn)練時(shí)間為每組每次6～8 min，每天3～5組，每周3 d。

2.2 作業(yè)處方

作業(yè)治療可幫助患者提高日常生活活動(dòng)能力，減輕疾病癥狀并預(yù)防并發(fā)癥，降低疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素的影響，恢復(fù)工作能力，提高生活質(zhì)量和社會(huì)參與度，促進(jìn)患者重返社會(huì)、重返工作崗位。作業(yè)處方可分為日常生活活動(dòng)指導(dǎo)和特殊生活活動(dòng)指導(dǎo)兩部分。

2.2.1 日常生活活動(dòng)指導(dǎo)

1）穿衣：準(zhǔn)備好日常衣物并放于固定地方；穿衣時(shí)采取坐位；褲襪穿著時(shí)避免彎腰，應(yīng)將一條腿置于另一條腿上，坐位穿褲至膝蓋位置，再站立提拉褲子。

2）洗浴：使用沖涼椅或防滑凳坐位洗??；衣物、毛巾等放于易獲取位置；輔助洗浴工具要選用長柄的，以減少骨關(guān)節(jié)活動(dòng)度；控制洗浴時(shí)間及溫度，防止脫力。

2.2.2 特殊生活活動(dòng)指導(dǎo)

1）駕駛汽車：患者病情穩(wěn)定1個(gè)月后可嘗試駕車活動(dòng)，但要避免在承受壓力或精神緊張的情況下駕駛。

2）乘坐飛機(jī)：心臟事件2周后，患者靜息狀態(tài)下無心臟疾病癥狀且對(duì)乘坐飛機(jī)無恐懼心理，可在家屬陪同下乘飛機(jī)出行，但應(yīng)帶硝酸甘油備用。

2.3 精神處方

心血管疾病患者的精神心理問題跨度大，包括普通人的患病反應(yīng)、患病行為異常及適應(yīng)障礙、藥物不良反應(yīng)造成的精神癥狀、心臟疾病嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)的腦病表現(xiàn)等。因此，心血管康復(fù)治療團(tuán)隊(duì)中有心理醫(yī)生是非常可取的。精神處方分為非藥物處方和藥物處方兩種，開具這類處方需要得到康復(fù)治療團(tuán)隊(duì)中專業(yè)心理醫(yī)生的指導(dǎo)。

2.3.1 非藥物處方

非藥物處方包括患者討論小組，輔以個(gè)人訪談、健康教育、認(rèn)知行為治療、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、正念冥想減壓、生物反饋治療等手段[54-55]。

2.3.2 藥物處方

藥物處方包括安眠藥和抗抑郁藥，前者可以根據(jù)要求偶爾開具，后者在診斷為抑郁癥、驚恐發(fā)作，以及有恐懼癥癥狀和創(chuàng)傷后應(yīng)激的情況下才能開具。抗抑郁藥處方應(yīng)與康復(fù)期之后的患者長期隨訪管理相結(jié)合。

2.4 營養(yǎng)處方

膳食營養(yǎng)是影響心血管疾病發(fā)病的主要因素之一?，F(xiàn)有的證據(jù)顯示，從膳食中攝入過多的飽和脂肪和反式脂肪酸，以及蔬菜、水果攝入不足等，都會(huì)增加心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，而合理、科學(xué)的膳食可降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)[56]。對(duì)于心臟疾病康復(fù)，本指南提供的營養(yǎng)處方見表9。

2.5 危險(xiǎn)因素管理處方

對(duì)于高血壓、高血糖、高血脂、肥胖、飲酒等心臟疾病的危險(xiǎn)因素，我們參考國外相關(guān)指南[49]，匯總出心臟疾病危險(xiǎn)因素控制目標(biāo)范圍，詳情見表10。此外，完全戒煙也是心血管疾病危險(xiǎn)因素的重要控制目標(biāo)。

2.6 中醫(yī)康復(fù)處方

中醫(yī)康復(fù)以中醫(yī)學(xué)整體觀念和辨證論治為指導(dǎo)，在強(qiáng)調(diào)整體康復(fù)的同時(shí)，主張辨證康復(fù)，形成了具有明顯特色和優(yōu)勢(shì)的中醫(yī)康復(fù)療法，能對(duì)心血管疾病患者的全面康復(fù)起到重要作用。中醫(yī)心臟康復(fù)包括藥物療法和非藥物療法兩部分。

2.6.1 中藥方劑

心臟疾病種類繁多，臨床實(shí)踐中應(yīng)辨證使用中藥方劑。本指南推薦的中藥方劑均來自國家“十三五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[18]和相關(guān)的中醫(yī)臨床指南/專家共識(shí)，包括《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療專家共識(shí)》[57]、《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療指南》[58]、《急性心肌梗死中醫(yī)臨床診療指南》[59]、《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》[60]、《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》[25]、《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[61]。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生可根據(jù)患者病情和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)靈活調(diào)整用藥，本指南不承擔(dān)法律責(zé)任。

1）氣滯血瘀證

治法：疏肝理氣、活血通絡(luò)。

處方：柴胡疏肝散合失笑散加減（出自《景岳全書》和《蘇沈良方》）[62]。

基本方：川芎9 g、香附9 g、赤芍9 g、枳殼9 g、柴胡6 g、陳皮6 g、五靈脂6 g、蒲黃6 g、甘草3 g。

加減：氣郁日久化熱、心煩易怒、口干便秘者，改用丹梔逍遙散；便秘嚴(yán)重者，加用當(dāng)歸蘆薈丸疏瀉郁火。

2）心脈瘀阻證

治法：行氣活血、通絡(luò)止痛。

處方：血府逐瘀湯加減（出自《醫(yī)林改錯(cuò)》）[63-64]。

基本方：桃仁12 g、當(dāng)歸9 g、紅花9 g、生地黃9 g、川芎5 g、牛膝9 g、桔梗5 g、枳殼6 g、赤芍6 g、北柴胡3 g、甘草3 g。

加減：若胸部脹悶較重，氣滯明顯，加用沉香；若胸部疼痛較重，血瘀明顯，加用失笑散。

3）痰濁閉阻證

治法：通陽散結(jié)、豁痰宣痹。

處方：瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減（出自《金匱要略》和《濟(jì)生方》）[65-66]。

基本方：瓜蔞24 g、薤白12 g、熟地黃15 g、半夏12 g、白芍9 g、當(dāng)歸9 g、桃仁9 g、紅花6 g、川芎6 g、白酒少量。

加減：痰濁郁而化熱者，用黃連溫膽湯加郁金，清化痰熱而理氣活血；痰熱兼有郁火者，加海浮石、海蛤殼、黑山梔、天竺黃、竹瀝化痰火之膠結(jié)；大便干結(jié)者加桃仁、大黃。

4）氣虛血瘀證

治法：益氣活血、祛瘀止痛。

處方：補(bǔ)陽還五湯加減（出自《醫(yī)林改錯(cuò)》）[67]。

基本方：黃芪60 g、赤芍15 g、當(dāng)歸20 g、川芎12 g、地龍12 g、紅花12 g、桃仁12 g。

加減：合并陰虛者，可加用人參養(yǎng)榮湯或生脈散；若胸部疼痛劇烈，為瘀血甚，加用乳香、莪術(shù)、沒藥、三棱、延胡索、鬼箭羽、三七等。

5）氣陰兩虛證

治法：益氣養(yǎng)陰、活血通脈。

處方：加味生脈散加減（出自《醫(yī)學(xué)起源》）[68-69]。

基本方：人參15 g、黃芪12 g、麥冬15 g、五味子6 g、當(dāng)歸30 g、紅花8 g、赤芍10 g、桃仁10 g、麥冬9 g、桃仁9 g、甘草6 g。

加減：心悸明顯者，加用天王補(bǔ)心丹；陰不斂陽、虛火內(nèi)擾心神、舌尖紅少津者，加用酸棗仁湯；胸痛明顯者，加用烏頭赤石脂丸。

6）心腎陽虛證

治法：益氣溫陽、活血通脈。

處方：參附湯合右歸飲加減（出自《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》和《景岳全書》）[70-71]。

基本方：人參15 g、肉桂10 g、附子12 g、熟地12 g、仙靈脾9 g、山萸肉12 g、補(bǔ)骨脂6 g、炙甘草6 g。

加減：陽虛欲脫者，用四逆加人參湯；若腎陽虛衰，不能制水，導(dǎo)致水飲上凌心肺，癥見水腫、喘促者，用真武湯合五苓散加減。

2.6.2 針灸療法

針灸療法是中國傳統(tǒng)醫(yī)療方法之一。對(duì)于心臟疾病患者，特定穴位的針灸治療能夠顯著改善心律失常癥狀，改善心肌缺血情況，降低血脂水平，改善血液流變學(xué)，減少心臟疾病患者胸痛持續(xù)時(shí)間并減輕胸痛程度[72]。臨床實(shí)踐中根據(jù)患者陰陽虛實(shí)進(jìn)行靈活補(bǔ)瀉，針灸療法對(duì)冠心病[73]、心律失常[74]、心絞痛[75]都具有良好的治療效果，其中常用穴位包括內(nèi)關(guān)穴[76-78]、神門穴[79-80]、郄門穴[81]、膻中穴[82-83]、心俞穴和厥陰俞穴[84]等。eW5QHdKx6jY/PgBRd0wozYQ1W5UFMA2gECfqqvmeYmU=

2.6.3 穴位貼敷

穴位貼敷是指將中藥或其提取物制成貼劑，然后貼敷于人體特定的穴位上，利用藥物對(duì)穴位的刺激作用和中藥藥理作用這兩重作用治療疾病，對(duì)冠心病、心律失常、高血壓有顯著的治療效果[85-86]。穴位貼敷常用的貼敷穴位為內(nèi)關(guān)穴、心俞穴、膻中穴、太沖穴等[87-88]。

2.6.4 推拿療法

推拿療法能夠擴(kuò)張血管，增加血液循環(huán)，改善心臟和血管功能，舒緩患者的不良心理情緒，可用于冠心病、心絞痛、高血壓等心臟疾病患者的康復(fù)治療[89-91]。

2.6.5 功法導(dǎo)引

中醫(yī)導(dǎo)引具有調(diào)身、調(diào)息和調(diào)心三大作用，經(jīng)常鍛煉能夠“引體令柔，導(dǎo)氣令和”，調(diào)暢臟腑氣血，改善機(jī)體陰陽失衡狀態(tài)，達(dá)到驅(qū)除疾病的功效[92]。在心臟康復(fù)中，易筋經(jīng)、太極拳、五禽戲?qū)бg(shù)已被證實(shí)能夠有效提高患者的心臟功能和有氧運(yùn)動(dòng)能力，且可有效緩解抑郁、焦慮情緒[93-95]。

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