免T管引流與一期縫合術(shù)在復雜性膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡膽總管探查術(shù)取石中的應(yīng)用價值

【摘要】目的 探討復雜性膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE）取石應(yīng)用免T管引流與一期縫合術(shù)的臨床價值，為臨床治療提供參考。方法 選取2022年3月至2023年10月如皋市第四人民醫(yī)院收治的80例行LCBDE取石的膽總管結(jié)石患者的臨床資料，進行回顧性分析。根據(jù)術(shù)中是否使用T管引流分為T管引流組（40例，術(shù)中采用常規(guī)縫合和T管引流）和免T管組（40例，術(shù)中采用一期縫合術(shù)和免T管引流）。比較兩組患者圍手術(shù)期指標、胃腸功能恢復情況、炎癥指標水平、應(yīng)激反應(yīng)指標水平、取石效果、復發(fā)情況、不良事件發(fā)生情況。結(jié)果 免T管組患者手術(shù)時間、總住院時間、腹痛緩解時間、腸鳴音消失時間、肛門首次排氣時間均短于T管引流組（均P<0.05）。兩組患者術(shù)中總出血量、術(shù)后結(jié)石殘留率、結(jié)石復發(fā)率、不良事件總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。術(shù)后3 d，兩組患者CRP、IL-6、皮質(zhì)醇、腎上腺素水平均升高，但免T管組升高幅度均小于T管引流組（均P<0.05）。結(jié)論 與常規(guī)T管引流相比，復雜性膽總管結(jié)石患者在LCBDE取石治療中應(yīng)用免T管引流結(jié)合一期縫合術(shù)術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)更輕，手術(shù)時間與住院時間更短，胃腸功能恢復情況更好，具有一定的臨床價值，值得應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】免T管引流；一期縫合術(shù)；腹腔鏡膽總管探查術(shù)；復雜性膽總管結(jié)石

【中圖分類號】R657.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.20.0131.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.20.041

復雜性膽總管結(jié)石好發(fā)于膽總管下端，其形成多與膽汁淤積、膽道力學改變或感染等因素有關(guān)，主要臨床表現(xiàn)為上腹部疼痛、黃疸、寒戰(zhàn)高熱等[1]。腹腔鏡膽總管探查術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration， LCBDE）是一種微創(chuàng)手術(shù)，常用于膽總管結(jié)石取石，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復快、術(shù)中視野清晰等優(yōu)勢，但術(shù)后需常留置T管進行引流[2]。 T管作為一種異物，長期留置在體內(nèi)會增加感染的風險，且T管引流會導致大量膽汁丟失，影響患者的身體機能，不利于術(shù)后恢復。一期縫合術(shù)是在LCBDE取石后直接縫合膽總管切口，而不放置 T 管引流的一種縫合術(shù)式。在常規(guī)微創(chuàng)手術(shù)清除膽總管內(nèi)結(jié)石的基礎(chǔ)上采用一期縫合術(shù)，實施免T管引流技術(shù)，能免除患者長期置管造成的痛苦，且可降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風險[3]。基于此，本研究選取80例行LCBDE取石的膽總管結(jié)石患者的臨床資料，探討復雜性膽總管結(jié)石患者行LCBDE取石應(yīng)用免T管引流與一期縫合術(shù)的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年3月至2023年10月如皋市第四人民醫(yī)院收治的80例行LCBDE取石的膽總管結(jié)石患者的臨床資料，進行回顧性分析。根據(jù)術(shù)中是否使用

T管引流分為T管引流組和免T管組，各40例。 T管引流組患者中男性16例，女性24例；年齡45～67歲，平均年齡（58.13±5.04）歲。免T管組患者中男性15例，女性25例；年齡44～69歲，平均年齡（58.51±4.72）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)如皋市第四人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：⑴符合復雜性膽總管結(jié)石的診斷標準[存在多發(fā)性結(jié)石（結(jié)石數(shù)>3枚）、合并膽管炎、膽管解剖結(jié)構(gòu)改變等特殊情況，膽總管直徑>0.8 cm][4]，且經(jīng)臨床檢查確診；⑵符合LCBDE指征[5]；⑶臨床資料完整。排除標準：⑴合并肝內(nèi)膽總管結(jié)石者；⑵合并膽管狹窄或先天性畸形者；⑶合并嚴重消化系統(tǒng)疾病者。

1.2 治療方法 兩組患者均由同一組外科醫(yī)師完成手術(shù)，行常規(guī)氣管插管全身麻醉，采用標準腹腔鏡四孔法建立氣腹，氣腹壓維持在13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。后行LCBDE取石：⑴置入腹腔鏡[瑞惜康（蘇州）醫(yī)療科技有限公司，蘇械注準20222060408，型號： LPS200]，利用腔鏡系統(tǒng)檢查腹腔內(nèi)粘連情況。采用超聲刀（江蘇德樂邦醫(yī)療科技有限公司，蘇械注準20212010166，型號： DLB-I-36）處理粘連組織；⑵確認膽總管、膽囊管及周圍血管間的解剖關(guān)系，根據(jù)探查結(jié)果對肝左動脈區(qū)、門靜脈等進行游離、結(jié)扎處理，離斷肝臟包膜、肝實質(zhì)，血管、膽管作夾閉、離斷處理；⑶借助膽道鏡（上海歐太醫(yī)療器械有限公司，滬械注準20232060259，型號： OEV-HP266）進一步探查膽總管內(nèi)結(jié)石情況，使用取石網(wǎng)籃[金傅（北京）醫(yī)療科技有限公司，京械注準20242020239，型號： QW-815-RD]取出體積相對較大、肉眼可見的結(jié)石，其余采用激光碎石術(shù)進行處理，在超聲引導下確認結(jié)石徹底清除完畢。

T管引流組患者在取出結(jié)石后，選擇恰當?shù)腡管型號常規(guī)留置T管，行常規(guī)腹腔引流，逐層縫合切開的組織、皮膚。術(shù)后4周復查，經(jīng)T管行膽道造影探查恢復情況，并拔除T管。

免T管組患者準備工作完成后先解剖膽囊三角，分離膽囊管及膽囊動脈，用可吸收結(jié)扎夾（南京普立蒙醫(yī)療科技有限公司，國械注準20233021934，型號：JZ-12）夾閉膽囊動脈并予切斷，膽囊管予可吸收夾雙重結(jié)扎后暫予保留以作牽引。清除膽總管前方脂肪組織，于腹腔鏡下穿刺并確認膽總管，于十二指腸上緣膽總管前壁正中切開約1.0 cm，后行LCBDE取石；檢查結(jié)石清除無誤后，采用合適規(guī)格的可吸收性外科縫線對膽總管壁進行一期縫合，留置合適型號的鼻膽管引流，于術(shù)后3～5 d拔除。

1.3 觀察指標 ⑴圍手術(shù)期指標。觀察并記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中總出血量、總住院時間。⑵胃腸功能恢復情況。觀察并記錄兩組患者腹痛緩解時間、腸鳴音消失時間、肛門首次排氣時間。⑶炎癥指標水平。于術(shù)前、術(shù)后3 d，采集患者空腹靜脈血5 mL，以3 500 r/min（離心半徑8 cm）離心10 min，取血清，采用免疫比濁法檢測C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測白細胞介素-6（IL-6）水平。⑷應(yīng)激反應(yīng)指標水平。于術(shù)前、術(shù)后3 d，與⑶同樣方法獲取血清，采用激素免疫法檢測皮質(zhì)醇、腎上腺素水平。⑸取石效果及復發(fā)情況。于術(shù)后第2天，使用尿路X線平片及彩色多普勒超聲檢測患者取石效果，結(jié)石直徑≤4 mm 或完全無殘留為清除成功；于術(shù)后6個月行門診復查，經(jīng)膽道超聲或磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查結(jié)果顯示存在膽總管結(jié)石則認定為結(jié)石復發(fā)。⑹不良事件發(fā)生情況。觀察并記錄患者住院期間不良事件發(fā)生情況，包括發(fā)熱、膽道感染、引流管脫落、膽漏。不良事件總發(fā)生率=不良事件總發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（x）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標比較 免T管組患者手術(shù)時間、總住院時間均短于T管引流組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。兩組患者術(shù)中總出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者胃腸功能恢復情況比較 免T管組患者腹痛緩解時間、腸鳴音消失時間、肛門首次排氣時間均短于T管引流組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者炎癥指標水平比較 術(shù)前，兩組患者CRP、IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。術(shù)后3 d，兩組患者CRP、 IL-6水平均升高，但免T管組升高幅度均小于T管引流組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標水平比較 術(shù)前，兩組患者皮質(zhì)醇、腎上腺素水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。術(shù)后3 d，兩組患者皮質(zhì)醇、腎上腺素水平均升高，但免T管組升高幅度均小于T管引流組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表4。

2.5 兩組患者取石效果及復發(fā)情況比較 兩組患者術(shù)后結(jié)石殘留率、結(jié)石復發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），見表5。

2.6 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較 兩組患者不良事件總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表6。

3 討論

復雜性膽總管結(jié)石是指具有特殊情況和較高治療難度的膽總管結(jié)石病癥，具有結(jié)石數(shù)量多、體積大、形狀不規(guī)則等特點，患者常伴有膽管狹窄或局部梗阻[6]。因此，術(shù)后需進行引流操作，及時將淤積的膽汁引出體外，降低膽管內(nèi)壓力，防止因壓力過高而損傷膽管壁及周圍組織[7]。臨床常采用T管進行引流，但治療實踐發(fā)現(xiàn)T管持續(xù)引流會導致部分患者出現(xiàn)大量膽汁丟失的情況[8]。正常情況下，膽汁排入十二指腸參與食物的消化和吸收，而T管引流使膽汁不能正常進入腸道，導致消化功能減弱，患者可能出現(xiàn)食欲減退、腹脹、惡心等消化不良癥狀，影響術(shù)后恢復。同時，T管與外界相通，易成為細菌入侵的通道，若護理不當，細菌可經(jīng)T管進入膽管，引起膽管炎、腹膜炎等嚴重感染，導致患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、黃疸加重等癥狀，嚴重時可危及生命。免T管引流結(jié)合一期縫合術(shù)是一種在膽總管結(jié)石手術(shù)中的創(chuàng)新方法，在取出膽總管結(jié)石后，可直接對膽總管進行縫合，患者術(shù)后不需要攜帶T管，進而降低并發(fā)癥的發(fā)生風險[9]。

本研究結(jié)果顯示，免T管組患者手術(shù)時間、總住院時間、腹痛緩解時間、腸鳴音消失時間、肛門首次排氣時間均短于T管引流組；兩組患者術(shù)中總出血量、術(shù)后結(jié)石殘留率、結(jié)石復發(fā)率、不良事件總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義。這提示復雜性膽總管結(jié)石患者行LCBDE取石時應(yīng)用免T管引流與一期縫合術(shù)可縮短手術(shù)時間和住院時間，加快患者術(shù)后恢復，且在出血量、結(jié)石殘留、復發(fā)及不良事件發(fā)生等方面與T管引流效果相當。分析原因如下：⑴免T管引流與一期縫合術(shù)避免放置和后期護理T管的步驟，減少手術(shù)操作的復雜性和時長。⑵T管作為異物，在體內(nèi)留置期間會持續(xù)對膽管壁及周圍組織產(chǎn)生刺激，可能引發(fā)炎癥反應(yīng)和組織粘連等問題[10]。術(shù)后不放置T管可減少對膽管及周圍組織的刺激和損傷。且免T管引流與一期縫合術(shù)對患者的二次創(chuàng)傷更小，有利于患者術(shù)后快速恢復，減少患者的痛苦和不適。⑶在T管引流過程中，大量膽汁會被引出體外，嚴重影響腸道對脂肪及脂溶性維生素等營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。而免T管引流與一期縫合術(shù)能使膽汁在接近生理狀態(tài)下流入腸道，參與消化過程，使患者的消化功能更快地恢復正常、腸道對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收不受影響、機體能更好地利用攝入的營養(yǎng)[11]。充足的營養(yǎng)攝入對于傷口愈合和整體恢復至關(guān)重要，能提高患者的免疫力，加速組織修復和再生，從而進一步促進患者的術(shù)后恢復。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，兩組患者CRP、IL-6、皮質(zhì)醇、腎上腺素水平均升高，但免T管組升高幅度均小于T管引流組。這提示復雜性膽總管結(jié)石患者行LCBDE取石應(yīng)用免T管引流與一期縫合術(shù)能在一定程度上減輕患者術(shù)后炎癥應(yīng)激反應(yīng)，有助于患者更快地恢復，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險，提高手術(shù)治療效果。分析原因為，T管作為異物，會持續(xù)刺激膽管壁，引起炎癥反應(yīng)。而一期縫合術(shù)和免T管引流，可減少刺激源，從而降低炎癥應(yīng)激反應(yīng)的程度[12]。同時，正常的膽汁流動有助于維持肝膽系統(tǒng)的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減少炎癥因子的產(chǎn)生[13]。另外，一期縫合技術(shù)能確保膽管的嚴密閉合，減少膽汁流出的發(fā)生，且由于沒有T管與外界相通，阻斷細菌入侵的通道，降低膽管炎、腹膜炎等感染性并發(fā)癥的發(fā)生風險[14]。

綜上所述，與常規(guī)T管引流相比，復雜性膽總管結(jié)石患者在LCBDE取石治療中應(yīng)用免T管引流結(jié)合一期縫合術(shù)術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)更輕，住院時間與手術(shù)時間更短，胃腸功能恢復情況更好，具有一定的臨床價值，值得應(yīng)用。

參考文獻

陳圣林，劉志剛，孫禮俠，等.腹腔鏡膽總管探查后免T管與T管引流術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床療效分析[J].肝膽外科雜志， 2023， 31（2）： 131-135.

馮美麗，趙娜，趙晨陽，等.腹腔鏡輔助下膽總管探查術(shù)后一期縫合對肝外膽管結(jié)石患者手術(shù)指標、免疫及胃腸功能恢復的影響[J].解放軍醫(yī)藥雜志， 2021， 33（8）： 78-82.

郭為佳，石玉寶，席江偉，等.腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)中夾閉T管與膽總管一期縫合的比較研究[J].河北醫(yī)藥， 2019， 41（15）： 2259-2262， 2267.

中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會.膽道鏡在肝膽管結(jié)石病診斷與治療中的應(yīng)用專家共識（2019版）[J].中華消化外科雜志， 2019， 18（7）： 611-615.

中國研究型醫(yī)院學會肝膽胰外科專業(yè)委員會.肝膽管結(jié)石病經(jīng)皮經(jīng)肝取石手術(shù)應(yīng)用指南（2021版）[J].中華肝膽外科雜志， 2022， 28（1）： 7-14.

中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會.《膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）》解讀[J].中華外科雜志， 2022， 60（4）： 337-342.

陳光彬，孫禮俠，劉志剛，等.腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)的應(yīng)用進展[J].中國醫(yī)師雜志， 2021， 23（7）： 1118-1120.

徐健，賀祥昆，孫超，等.腹腔鏡膽總管探查后膽道支架引流與T管引流療效比較的Meta分析[J].中國普通外科雜志， 2023， 32（2）： 161-170.

滕達，許悅，章偉，等.腹腔鏡膽總管探查一期縫合與T管引流治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效對比[J].安徽醫(yī)學， 2023， 44（4）： 383-387.

李月勝，黨政，范瑞芳，等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)后拔除T管出現(xiàn)膽漏的診治分析[J].胃腸病學和肝病學雜志， 2023， 32（6）： 670-672.

彭沙沙，裴斐.腹腔鏡膽囊管匯入部微切開膽總管探查取石一期縫合術(shù)的臨床療效[J].國際外科學雜志， 2022， 49（8）： 528-532.

趙健，趙波，胡春海，等.多鏡聯(lián)合免T管手術(shù)在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥， 2022， 62（30）： 20-24.

王國泰，楊興武，王旗，等.一期與分期微創(chuàng)術(shù)式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效分析[J].中華普通外科雜志， 2019， 34（12）： 1056-1059.

陳安平，曾乾桃，周華波，等.腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)

2 740例報告[J].中華肝膽外科雜志， 2018， 24（12）： 807-811.