老年患者術(shù)后并發(fā)膿毒癥死亡的影響因素分析

【摘要】目的 分析老年患者術(shù)后并發(fā)膿毒癥死亡的影響因素，為臨床治療提供參考。方法 選取2019年1月至2024年1月成都市第三人民醫(yī)院收治的229例行手術(shù)治療（包括泌尿系結(jié)石手術(shù)、消化道腫瘤手術(shù)、膽管炎手術(shù)、胰腺炎手術(shù)、多發(fā)傷急診手術(shù)）后并發(fā)膿毒癥的老年患者，進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)患者臨床結(jié)局不同分為死亡組（81例）和存活組（148例）。比較兩組患者臨床資料，采用多因素Logistic回歸分析影響老年患者術(shù)后并發(fā)膿毒癥死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果 兩組患者性別、年齡、BMI、手術(shù)類(lèi)型、合并基礎(chǔ)疾病類(lèi)型、ICU住院時(shí)間、術(shù)前白蛋白（ALB）水平、術(shù)前降鈣素原（PCT）水平、術(shù)前腦鈉肽（BNP）水平、術(shù)前乳酸水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；死亡組患者急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分、序貫器官衰竭（SOFA）評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS 2002）評(píng)分>5分的占比及術(shù)后PCT、BNP、乳酸水平均高于存活組，術(shù)后ALB水平低于存活組（均P<0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：APACHEⅡ評(píng)分≥20分、SOFA評(píng)分≥9分、術(shù)后PCT水平>10 mg/L、術(shù)后BNP水平>400 pg/mL、術(shù)后乳酸水平>2.2 mmol/L均為影響老年患者術(shù)后并發(fā)膿毒癥死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P<0.05）。結(jié)論 APACHE Ⅱ評(píng)分≥20分、SOFA評(píng)分≥9分、術(shù)后PCT水平>10 mg/L、術(shù)后BNP水平>400 pg/mL、術(shù)后乳酸水平>2.2 mmol/L均為影響老年患者術(shù)后并發(fā)膿毒癥死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者相關(guān)臨床資料的評(píng)估及術(shù)后監(jiān)測(cè)，改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】老年患者；手術(shù)治療；膿毒癥；影響因素

【中圖分類(lèi)號(hào)】R459.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.20.0102.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.20.033

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱（>38 ℃）或低體溫（<36 ℃）、心率加快（>90次/min）、呼吸急促（>20次/min）、意識(shí)改變（如意識(shí)模糊、嗜睡、昏迷等）、器官功能障礙[如腎功能不全（少尿、無(wú)尿）、肝功能異常（黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高）、凝血功能能障礙（出血傾向、瘀斑）、心功能不全（呼吸困難、心悸）]等，常見(jiàn)感染源包括細(xì)菌、真菌、病毒等[1]。其中，細(xì)菌感染為主要類(lèi)型，外科手術(shù)會(huì)造成局部組織損傷，為細(xì)菌的入侵提供途徑，當(dāng)手術(shù)部位發(fā)生感染時(shí)易引發(fā)膿毒癥[2]。老年患者是術(shù)后并發(fā)膿毒癥的高危群體，其器官功能減退及合并其他慢性疾病等基礎(chǔ)身體條件，會(huì)對(duì)膿毒癥的治療效果造成影響，增加不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅患者生命安全[3]。因此，早期發(fā)現(xiàn)膿毒癥相關(guān)征象并明確診斷，綜合應(yīng)用抗感染治療、液體復(fù)蘇等方法，有助于改善老年患者預(yù)后，最大限度地保障患者生命安全?；诖耍狙芯刻嚼夏昊颊咝g(shù)后并發(fā)膿毒癥死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2024年1月成都市第三人民醫(yī)院收治的229例行手術(shù)治療（包括泌尿系結(jié)石手術(shù)、消化道腫瘤手術(shù)、膽管炎手術(shù)、胰腺炎手術(shù)、多發(fā)傷急診手術(shù)）后并發(fā)膿毒癥老年患者，進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)患者臨床結(jié)局不同分為死亡組（81例）和存活組（148例）。存活組患者中男性95例，女性83例；年齡65～80歲，平均年齡（74.76±2.79）歲；女性85例，平均年齡（74.31±2.95）歲；手術(shù)類(lèi)型：日間門(mén)診手術(shù)86例，急診手術(shù)62例。死亡組患者中男性49例，女性32例；年齡66～80歲，平均年齡（75.42±3.39）歲；女性85例，平均年齡（74.31±2.95）歲；手術(shù)類(lèi)型：日間門(mén)診手術(shù)37例，急診手術(shù)44例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；⑵年齡≥65歲；⑶臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并惡性腫瘤者；⑵合并其他感染性疾病者；⑶合并心、肝、腎等重要臟器器質(zhì)性病變者；⑷合并血液系統(tǒng)疾病者。

1.2 研究方法 收集所有患者臨床資料，包括年齡、性別、 BMI、手術(shù)類(lèi)型（日間門(mén)診手術(shù)、急診手術(shù)）、合并基礎(chǔ)疾病類(lèi)型（糖尿病、高血壓）、急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）[5]評(píng)分、序貫器官衰竭（SOFA）評(píng)分[6]、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS 2002）[7]評(píng)分（≤5分， >5分）、 ICU住院時(shí)間、白蛋白（ALB）水平（術(shù)前、術(shù)后）、降鈣素原（PCT）水平（術(shù)前、術(shù)后）、腦鈉肽（BNP）水平（術(shù)前、術(shù)后）、乳酸水平（術(shù)前、術(shù)后）。于術(shù)前及術(shù)后轉(zhuǎn)天，采用APACHE Ⅱ評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度，包括急性生理、年齡、慢性健康3個(gè)部分，滿分71分， >15分即為重癥，分值越高表示患者病情越嚴(yán)重[5]；采用SOFA評(píng)分評(píng)估患者器官功能衰竭程度，滿分24分，分值越高表示患者器官功能衰竭越嚴(yán)重[6]；采用NRS 2002評(píng)分評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，滿分7分， >5分提示患者存在中度或重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，分值越高表示患者營(yíng)養(yǎng)不良情況越嚴(yán)重[7]。采集患者空腹靜脈血5 mL，以

3 500 r/min的轉(zhuǎn)速（離心半徑8 cm）離心10 min，取血清，采用全自動(dòng)生化分析儀（上海科華實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)有限公司，滬械注準(zhǔn)20172220195，型號(hào)：卓越300）檢測(cè)ALB水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)PCT、 BNP水平，采用血?dú)夥治鰞x（雷度米特醫(yī)療設(shè)備有限公司，國(guó)械注進(jìn)20172225057，型號(hào)： ABL9）檢測(cè)乳酸水平。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者臨床資料。⑵多因素Logistic回歸分析影響老年患者術(shù)后并發(fā)膿毒癥死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（x）表示，采用t檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸模型分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年患者術(shù)后并發(fā)膿毒癥死亡的單因素分析 兩組患者性別、年齡、 BMI、手術(shù)類(lèi)型、合并基礎(chǔ)疾病類(lèi)型、 ICU住院時(shí)間、術(shù)前ALB水平、術(shù)前PCT水平、術(shù)前BNP水平、術(shù)前乳酸水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。死亡組患者APACHEⅡ評(píng)分、 SOFA評(píng)分、NRS 2002評(píng)分>5分的占比及術(shù)后PCT、 BNP、乳酸水平均高于存活組，術(shù)后ALB水平低于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 影響老年患者術(shù)后并發(fā)膿毒癥死亡的多因素Logistic分析 以APACHE Ⅱ評(píng)分、 SOFA評(píng)分、 NRS 2002評(píng)分、術(shù)后ALB水平、術(shù)后PCT水平、術(shù)后BNP水平、術(shù)后乳酸水平為自變量，以老年患者術(shù)后并發(fā)膿毒癥是否死亡為因變量（是=1，否=0），進(jìn)行量化賦值，納入多因素Logistic回歸模型，見(jiàn)表2。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示： APACHE Ⅱ評(píng)分≥20分、 SOFA評(píng)分≥9分、術(shù)后PCT水平>10 mg/L、術(shù)后BNP水平>400 pg/mL、術(shù)后乳酸水平>2.2 mmol/L均為影響老年患者術(shù)后并發(fā)膿毒癥死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

術(shù)后感染并發(fā)膿毒癥的原因復(fù)雜多樣，如長(zhǎng)期留置靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等醫(yī)療器械會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)，但主要原因是手術(shù)切口感染后病原菌侵入血液循環(huán)。術(shù)后早期手術(shù)部位發(fā)生感染，一方面與術(shù)中操作過(guò)程中切口受到污染有關(guān)，如手術(shù)環(huán)境未能?chē)?yán)格達(dá)到無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)器械消毒不徹底等情況都會(huì)導(dǎo)致病原菌侵襲；另一方面與手術(shù)本身是一種創(chuàng)傷性操作有關(guān)，會(huì)引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致免疫功能在一定程度上受到抑制，更易發(fā)生術(shù)后感染[8]。同時(shí)，老年患者、慢性疾病患者及有大型手術(shù)史患者，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況不佳、免疫力較低，使得病原菌更易侵襲機(jī)體，從而引發(fā)手術(shù)部位感染并發(fā)F/LR1vWkCmPGtLfMm+/TXA==展為膿毒癥[9]。因此，盡早發(fā)現(xiàn)膿毒癥并及時(shí)采取有效治療措施，對(duì)改善老年患者預(yù)后有積極作用。

本研究結(jié)果顯示，死亡組患者APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分均高于存活組， NRS 2002評(píng)分>5分的占比高于存活組，術(shù)后ALB水平低于存活組，術(shù)后PCT、BNP、乳酸水平均高于存活組；APACHE Ⅱ評(píng)分≥20分、SOFA評(píng)分≥9分、術(shù)后PCT水平>10 mg/L、術(shù)后BNP水平>400 pg/mL、術(shù)后乳酸水平>2.2 mmol/L均為影響老年患者術(shù)后并發(fā)膿毒癥死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析其原因如下：⑴APACHE Ⅱ評(píng)分和SOFA評(píng)分是用于評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，分值越高表示患者生理功能紊亂越嚴(yán)重、多器官功能障礙的程度越高。嚴(yán)重的生理功能紊亂和多器官功能障礙會(huì)導(dǎo)致機(jī)體無(wú)法有效應(yīng)對(duì)感染和創(chuàng)傷，從而增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[10]。⑵NRS 2002評(píng)分主要用于評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。發(fā)生時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)使患者免疫力降低，使機(jī)體難以抵抗感染。同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)不良還會(huì)影響傷口愈合和器官功能恢復(fù)，增加膿毒癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)[11]。⑶ALB是反映患者營(yíng)養(yǎng)狀況和肝臟合成功能的重要指標(biāo)。ALB水平降低會(huì)導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低，引起組織水腫，影響組織的氧氣供應(yīng)和代謝廢物清除。此外，ALB還具有一定的抗氧化和免疫調(diào)節(jié)作用，低水平的ALB會(huì)削弱機(jī)體的防御能力，加重膿毒癥的病情[12]。⑷PCT 是反映細(xì)菌感染嚴(yán)重程度的指標(biāo)，PCT水平升高提示機(jī)體伴有嚴(yán)重的細(xì)菌感染和全身炎癥反應(yīng)，表示感染難以控制，炎癥反應(yīng)持續(xù)加重，可導(dǎo)致多器官功能障礙，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[13]。⑸BNP主要反映心臟功能。膿毒癥患者的心臟常受到影響，出現(xiàn)心功能不全。BNP水平升高提示心臟負(fù)擔(dān)加重，心輸出量減少，可導(dǎo)致組織灌注不足，加重器官功能障礙[14]。⑹乳酸是反映組織缺氧和代謝紊亂的指標(biāo)。膿毒癥患者由于感染和炎癥反應(yīng)，組織灌注不足，導(dǎo)致無(wú)氧代謝增加，乳酸堆積。乳酸水平升高提示組織缺氧嚴(yán)重，器官功能受損，預(yù)后不良[15]。但由于本研究仍存在樣本量較小等不足，可能導(dǎo)致研究間存在異質(zhì)性，對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響。因此，后期應(yīng)開(kāi)展多中心、大樣本、長(zhǎng)時(shí)間、多角度的研究，以期驗(yàn)證老年患者術(shù)后并發(fā)膿毒癥死亡的影響因素。

綜上所述， APACHE Ⅱ評(píng)分≥20分、 SOFA評(píng)分≥9分、術(shù)后PCT水平>10 mg/L、術(shù)后BNP水平>400 pg/mL、術(shù)后乳酸水平>2.2 mmol/L均為影響老年患者術(shù)后并發(fā)膿毒癥死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者相關(guān)臨床資料的評(píng)估及術(shù)后監(jiān)測(cè)，改善患者預(yù)后。

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