分析糖尿病腎病患者血液透析過(guò)程中發(fā)生低血糖的影響因素

【摘要】目的 分析糖尿病腎病患者血液透析過(guò)程中發(fā)生低血糖的影響因素，為臨床治療提供參考。方法 選取2023年1月至2024年4月石河子市人民醫(yī)院收治的120例行血液透析治療的糖尿病腎病患者，進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)血液透析過(guò)程中是否發(fā)生低血糖分為低血糖組（58例）和無(wú)低血糖組（62例）。比較兩組患者臨床資料，采用多因素Logistic 回歸分析影響糖尿病腎病患者血液透析過(guò)程中發(fā)生低血糖的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果 兩組患者性別、透析時(shí)間及超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血磷（P）、血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、三酰甘油（TG）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、總膽固醇（TC）水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。低血糖組患者年齡、糖尿病病程≥20年占比、空腹血糖（FBG）水平均高于無(wú)低血糖組，BMI、高通量透析占比、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平、用藥依從性評(píng)分、自我管理能力評(píng)分均低于無(wú)低血糖組（均P<0.05）。多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示：年齡大、BMI低、糖尿病病程≥20年、用藥依從性差、自我管理能力差均為糖尿病腎病患者血液透析過(guò)程中發(fā)生低血糖的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P<0.05）。結(jié)論 年齡大、BMI低、糖尿病病程≥20年、用藥依從性差、自我管理能力差均為糖尿病腎病患者血液透析過(guò)程中發(fā)生低血糖的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)存在相關(guān)危險(xiǎn)因素患者的血糖監(jiān)測(cè)和管理，減少糖尿病腎病患者血液透析過(guò)程中發(fā)生低血糖。

【關(guān)鍵詞】糖尿病腎?。谎和肝?；低血糖

【中圖分類號(hào)】R587.24；R587.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.20.0084.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.20.027

血液透析是一種重要的腎臟替代治療方式，透析時(shí)間的增加會(huì)清除血液中的小分子物質(zhì)（葡萄糖等），還會(huì)影響胰島素的代謝和分泌，因此，在透析過(guò)程中患者易出現(xiàn)低血糖情況[1-2]。糖尿病腎病患者常伴有頭暈、心悸、乏力等癥狀，嚴(yán)重時(shí)甚至危及患者生命安全[3]。近年來(lái)，隨著血液透析技術(shù)的不斷進(jìn)步和普及，接受血液透析治療的患者數(shù)量逐年增加[4]。然而，有關(guān)血液透析患者低血糖發(fā)生情況的研究數(shù)據(jù)尚不充分，且結(jié)論存在一定的差異，故明確影響低血糖發(fā)生的因素可為個(gè)性化的治療提供依據(jù)，從而進(jìn)一步提高血液透析治療的安全性和有效性[5]?；诖耍狙芯窟x取120例行血液透析治療的糖尿病腎病患者為研究對(duì)象，分析糖尿病腎病患者血液透析過(guò)程中發(fā)生低血糖的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2023年1月至2024年4月石河子市人民醫(yī)院收治的120例行血液透析治療的糖尿病腎病患者，進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)血液透析過(guò)程中是否發(fā)生低血糖分為低血糖組（58例）和無(wú)低血糖組（62例）。兩組患者一般資料比較，見表1。本研究經(jīng)石河子市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)臨床檢查確診；⑵接受血液透析≥3個(gè)月；⑶年齡18～75歲；⑷尿素清除指數(shù)（Kt/V）≥1.2。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并嚴(yán)重心、肝、肺等臟器功能障礙者；⑵近 1個(gè)月內(nèi)有急性感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激情況者；⑶合并惡性腫瘤者；⑷合并精神異常，認(rèn)知功能障礙者。

1.2 分析方法 利用醫(yī)院病例系統(tǒng)和電子護(hù)理文書系統(tǒng)等工具，收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、透析時(shí)間、透析方式、 BMI、糖尿病病程、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平、空腹血糖（FBG）水平、血磷（P）水平、血紅蛋白（Hb）水平、白蛋白（ALB）水平、三酰甘油（TG）水平、血肌酐（Scr）水平、血尿素氮（BUN）水平、總膽固醇（TC）水平、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平、用藥依從性評(píng)分、自我管理能力評(píng)分。于透析結(jié)束后，使用Morisky 用藥依從性問(wèn)卷[7]評(píng)定患者用藥依從性，總分0～8分，分值<6分提示患者用藥依從性差；分值≥6分提示患者用藥依從性好。使用自我管理量表[8]評(píng)定患者自我管理能力，包括問(wèn)題處理、伙伴關(guān)系、執(zhí)行自我管理和情感管理4個(gè)維度，滿分80分，分值≤50分提示患者自我管理能力差，分值>50分提示患者自我管理能力好。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者臨床資料。⑵分析影響糖尿病腎病患者血液透析過(guò)程中發(fā)生低血糖的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x）表示，行t檢驗(yàn)；影響因素采用多因素 Logistic 回歸模型分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者性別、透析時(shí)間及hs-CRP、 P、 Hb、 ALB、 TG、 Scr、 BUN、 TC水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。低血糖組患者年齡、糖尿病病程≥20年占比、 FBG水平均高于無(wú)低血糖組，BMI、高通量透析占比、 HbA1c水平、用藥依從性評(píng)分、自我管理能力評(píng)分均低于無(wú)低血糖組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 影響糖尿病腎病患者血液透析過(guò)程中發(fā)生低血糖的多因素Logistic回歸分析 將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，將糖尿病腎病患者血液透析過(guò)程中是否發(fā)生低血糖為因變量（是=1，否=0），進(jìn)行量化賦值，納入多因素Logistic回歸模型，見表2。多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示：年齡大、 BMI低、糖尿病病程≥20年、用藥依從性差、自我管理能力差均為糖尿病腎病患者血液透析過(guò)程中發(fā)生低血糖的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P<0.05），見表3。

3 討論

透析過(guò)程中所使用的透析液通常不含葡萄糖或葡萄糖含量極低，這使血液與透析液之間形成濃度差，血液中的葡萄糖順濃度梯度向透析液中擴(kuò)散，進(jìn)一步降低血液中葡萄糖的含量，引發(fā)低血糖[9]。糖尿病腎病患者由于腎臟損傷，胰島素降解和排泄減少，致使機(jī)體胰島素水平升高、血糖降低。此外，血液透析過(guò)程中，中分子毒素等影響胰島素代謝的物質(zhì)被清除，這一過(guò)程改變胰島素的周圍代謝環(huán)境，使得胰島素的生物活性增強(qiáng)，從而增強(qiáng)胰島素促進(jìn)組織細(xì)胞攝取和葡萄糖利用率的作用，進(jìn)一步降低血糖[10]。賈文姬等[11]針對(duì)糖尿病腎病維持性血液透析患者低血糖的誘因進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，BMI相對(duì)較低、糖尿病腎病的病程長(zhǎng)、年齡偏大及尿微量蛋白尿排放量相對(duì)較高，均為導(dǎo)致低血糖發(fā)病的高風(fēng)險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果顯示，低血糖組患者年齡、糖尿病病程≥20年的患者占比、FBG水平均高于無(wú)低血糖組，BMI、高通量透析占比、HbA1c水平、用藥依從性評(píng)分、自我管理能力評(píng)分均低于無(wú)低血糖組；多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示：年齡大、BMI低、糖尿病病程≥20年、用藥依從性差、自我管理能力差均為糖尿病腎病患者血液透析過(guò)程中發(fā)生低血糖的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因如下：

⑴隨著年齡的增長(zhǎng)，肝臟和肌肉中糖原合成及儲(chǔ)存能力減弱，導(dǎo)致糖原儲(chǔ)備不足，在透析過(guò)程中血糖易降低。同時(shí)，老年人群的胰島素分泌調(diào)節(jié)功能減退，不能及時(shí)有效地調(diào)節(jié)胰島素分泌，易導(dǎo)致血糖波動(dòng)和低血糖的發(fā)生。此外，年齡大的患者對(duì)低血糖癥狀的感知能力減弱，在透析過(guò)程中進(jìn)一步增加低血糖的發(fā)生概率[12]。因此，臨床針對(duì)年齡較大的患者，應(yīng)加強(qiáng)健康宣教，采用通俗易懂、多次重復(fù)的方式，確?；颊呃斫獾脱堑娘L(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防措施，并在透析過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)該類患者血糖，根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整治療方案。

⑵BMI較低表明患者機(jī)體脂肪和肌肉含量較少，而糖原主要儲(chǔ)存在肝臟和肌肉中。因此，BMI較低患者糖原儲(chǔ)備量低，在透析過(guò)程中血糖消耗后難以得到及時(shí)補(bǔ)充，從而增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)?；颊叩腂MI與其低血糖的反應(yīng)閾值呈正相關(guān)，相關(guān)研究表明，BMI越高患者發(fā)生低血糖的概率低[13]。因此，臨床針對(duì) BMI 較低的患者，應(yīng)評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀況，提供個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持方案，增加蛋白質(zhì)、碳水化合物等的攝入，以維持體質(zhì)量和能量?jī)?chǔ)備。

⑶胰島β細(xì)胞是分泌胰島素的主要細(xì)胞，糖尿病病程較長(zhǎng)可能導(dǎo)致胰島β細(xì)胞逐漸衰竭，使調(diào)節(jié)胰島素分泌減少的機(jī)制受損，出現(xiàn)胰島素過(guò)量的情況，從而增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)[14]。此外，病程較長(zhǎng)的糖尿病患者常伴有多種并發(fā)癥，如糖尿病周圍神經(jīng)病變等。糖尿病周圍神經(jīng)病變可能影響自主神經(jīng)功能，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)低血糖的感知和反應(yīng)能力下降[15]。因此，臨床針對(duì)糖尿病病程較長(zhǎng)的患者，應(yīng)了解其既往血糖控制情況和治療方案，此外，還應(yīng)調(diào)整降糖藥物的使用劑量或種類，避免過(guò)度降糖。

⑷用藥依從性差主要由于患者未能按照規(guī)定的劑量和時(shí)間使用降糖藥物，這可能造成血糖控制不穩(wěn)定。因此，在用藥依從性方面臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的用藥指導(dǎo)，使患者明確每種藥物的作用、用法及注意事項(xiàng)，此外，還可建議患者建立用藥提醒機(jī)制，如設(shè)置鬧鐘、使用藥盒分裝好每次的用藥等，提高患者的用藥依從性。

⑸自我管理能力差的患者可能會(huì)發(fā)生以下情況：①飲食管理不當(dāng)?；颊卟荒芎侠戆才磐肝銮昂蟮娘嬍?，如透析前過(guò)度限制飲食導(dǎo)致能量攝入不足、透析后未及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，使糖原儲(chǔ)備不足。②血糖監(jiān)測(cè)不到位。自我管理能力差的患者可能不能按時(shí)、規(guī)律地監(jiān)測(cè)血糖，無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖的異常變化，不能在血糖降低時(shí)采取有效措施。③運(yùn)動(dòng)管理不佳?；颊咴谕肝銮昂筮M(jìn)行不恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，如運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過(guò)大、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，或者運(yùn)動(dòng)時(shí)間與透析間隔安排不合理，導(dǎo)致能量消耗過(guò)多，增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。④忽視與醫(yī)護(hù)人員的溝通。不能主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員反饋?zhàn)陨砬闆r，不遵循醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和建議，導(dǎo)致治療方案不能根據(jù)個(gè)體情況及時(shí)調(diào)整，增加低血糖發(fā)生的可能性。針對(duì)自我管理能力差的患者，臨床應(yīng)開展針對(duì)性的健康教育和培訓(xùn)，包括飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、血糖監(jiān)測(cè)等方面，幫助患者建立良好的自我管理習(xí)慣。此外，臨床還可提供心理支持，增強(qiáng)患者的自信心和自我管理的積極性。

綜上所述，年齡大、BMI低、糖尿病病程≥20年、用藥依從性差、自我管理能力差均為糖尿病腎病患者血液透析過(guò)程中發(fā)生低血糖的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)存在相關(guān)危險(xiǎn)因素患者的血糖監(jiān)測(cè)和管理，以減少糖尿病腎病患者血液透析過(guò)程中低血糖的發(fā)生。

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